医院等级评审汇报材料

医院等级评审汇报材料第一页，共51页。以医院等级评审为契机，努力提高医院管理水平第二页，共51页。汇报提纲2023/4/21第三页，共51页。2023/4/21第四页，共51页。前身为省卫生事务所市立医院市立人民医院南昌市立医院100张病床南昌市第一医院医院发展历程－80年沧桑巨变1934年1948年1949年，仅有7名医生1950年1956年第五页，共51页。文革初期－1973年工农兵医院第六页，共51页。1999年2009年2013年成为江西医学院非直属附属医院接管南昌市劳动康复中心南昌市眼科医院开业今天医院拥有南北两个院区，开放床位1153张，是市属最大的综合性医院第七页，共51页。在八十余年的发展过程中，涌现出一批具有一定影响力的专家，积累了为社会和大众所认同的医院文化。

罗秉忠胥繁逊程贤思邵一亭范慧卿章璘汤兵章金媛朱炎第八页，共51页。高级职称副高级职称中级职称初级职称卫技人员职称分布情况100180542791拥有一支结构合理的人才梯队数据统计截止到2016年4月第九页，共51页。医师学历结构高层次人才享受政府特殊津贴：6人省百千万人才：3人南昌市名医：8人省卫生系统学术技术带头人：8人2023/4/21第十页，共51页。学科向三级学科发展，多个学科位居省市前列眼科－视光学科内分泌糖尿病学肠瘘－肠营养学心血管介入科心胸外科消化科妇产科血液科口腔科康复医学科.眼科骨科内分泌科心血管科妇产科心胸外科.江西省领先学科南昌市名科省市共建学科药学医院感染康复病理病案后勤南昌市质控中心第十一页，共51页。省内外重要教学基地12345南昌大学预防医学本科教学南昌大学医学院硕士研究生临床教学江西中医药大学硕士研究生临床教学卫计委临床药学抗菌药物培训基地省内外15所院校教学6江西省康复医师规范化培训基地7全国住院医师规范化培训基地第十二页，共51页。抗美援朝抗洪救灾认真履行公立医院职责抗震救灾光明●微笑工程先心病救治国际微笑行动第十三页，共51页。

全国医院文化建设先进单位全省优质护理服务示范工程先进单位全省万名医师支援农村卫生工程先进单位省级群众满意医院蝉联四届省级文明单位江西省医药卫生先进单位全国模范职工之家历年获全市卫生系统先进单位全市卫生系统纠风工作先进单位荣获多项荣誉第十四页，共51页。2023/4/21第十五页，共51页。加强医院管理深化服务内涵改进医疗质量保障患者安全提升医院绩效自2012年开展迎评工作以来遵循以评促建、以评促改评建结合、重在建设的评审方针第十六页，共51页。一精心谋划，领悟评审实质第十七页，共51页。（一）广泛动员与学习，领悟评审实质在不同阶段，召开全院动员大会邀请国内、省内知名专家来院讲课组织院领导及中层干部、评审专家参加全国评审班学习班组织到省内外已通过评审的医院参观学习组织各类讨论培训、考试20场通过OA网、微信上传各类培训资料100项，覆盖率达100%。第十八页，共51页。（二）加强组织领导，精心谋划设计成立迎评工作领导小组，院领导任组长、副组长，各职能部门负责人为小组成员领导小组下设等级评审综合办公室，由主管医疗的副院长任主任。抽调老专家担任专职内审员按照标准进行责任分解按时间节点进行推进第十九页，共51页。内审专家及各管理组定期和不定期下到各科室进行内审检查对检查发现的问题，在院周会上通报。对要改进的问题，需要医院统一解决的，提交到相应质量管理委员会或办公会讨论解决需要科室整改的，下发督办单到科室，限期整改。（三）加强内审自查，建立持续改进机制第二十页，共51页。

（四）健全医院质量与安全管理组织构架发挥各专业委员会在质量管理中的决策、监督、指导作用南昌市第一医院质量与安全管理体系架构图第二十一页，共51页。二以评促建，加强内涵建设第二十二页，共51页。自下而上修订、审核医院工作制度625项、工作职责358项、完善工作流程63项，根据国家诊疗最新指南，结合我院实际，制定临床诊疗规范与指南.根据灾害脆弱性分析，制定了应急预案32项。今年又梳理各项制度45条（一）整章建制，规范行为第二十三页，共51页。病理科急诊科康复医学科重症医学科麻醉医学科血透室新生儿室心血管介入室

加强投入千万（二）加强学科建设，规范科室管理一是加强“五科五室”建设第二十四页，共51页。印发《南昌市第一医院等级评审样板科室建设工作实施方案》要求科室按照要求建立管理台帐设立创评基金，定期评比样板科室召开科主任联系会等分享经验二是规范科室管理，打造样板科室第二十五页，共51页。

（三）加强后勤管理及综合治理，推动平安医院建设建立后勤一号制服务，后勤围着临床转设立投诉中心、医患办、警务室，积极化解医疗纠纷加大人防、、物防、技防投入，组成多重防范对全院员工进行消防培训，开展消防、后勤应急演练加强毒麻药品及危险品管理加强法制教育，积极参与医疗责任险第二十六页，共51页。三以评促改，促进质量持续改进第二十七页，共51页。

（一）建立常态化管理，促进医疗质量及时改进建立科室绩效考核目标强化科室质控小组作为质控网络源头的重要作用实行每日全院行政早交班制度多方督查、点评第二十八页，共51页。通过院内期刊定期向全院通告质量检查情况核心制度督查运行病历检查归档病历检查护理质控情况院长质量查房情况各科成份输血情况门诊质量考核情况临床路径执行情况单病种执行情况医院感染综合性监测医院感染目标性监测抗菌药物用药分析专项点评处方点评用药情况排名用药错误第二十九页，共51页。严格执行查对制度加强围手术期管理强化了危急值管理鼓励医疗安全不良事件上报（二）关注患者安全目标管理，保障患者安全

建立了一系列制度并督查落实加强了对新技术、新项目准入审批管理、高风险诊疗操作资格授权、非计划再次手术监管、住院超30天患者的管理、跌倒、压疮事件的防范、患者知情同意制度的落实、恶性肿瘤患者的多学科诊疗、重点病种的急诊服务流程与规范诊治第三十页，共51页。认真开展医院感染综合性与目标性监测加强对重点部门和重点环节的监督加强手卫生。速干手消毒剂消耗量逐年增加加强了对多重耐药菌的全过程管理引进医院感染管理实时监测软件为国家卫计委医疗废物管理项目示范单位（三）加强医院感染监测，提升医院感染管理科学水平第三十一页，共51页。新HIS系统的全业务升级、医院综合运营系统、综合查询系统、物资管理系统、危险品管理系统、阳光权利运行系统、全样本满意度测评系统、HQMS数据上报、阳光医药监控危急值报告系统、血库管理系统、不良事件上报系统（医疗、公共、药品）、手术与麻醉系统、院感管理系统病历三级质控系统、临床路径质量监控上报系统、住院超30天管理上报监管体系、抗菌素合理使用监管诊间预约、综合导诊与预约自助服务平台、化验自助打印、排队系统、医疗服务延伸回访综合管理强化患者安全流程优化（四）完善信息系统建设，助推医疗服务质量水平提升积极完善医院信息系统建设2013年我院“阳光权利监控项目”获“省卫生信息化优秀推进奖“，并荣获“省优秀卫生信息主管奖”第三十二页，共51页。（五）加强护理队伍建设，深化优质护理服务示范工程

一是积极充实护理一线力量，合理配置护理资源二是全面推行责任制整体护理模式，做好患者照护三是加强护理人才培养，强化专科护理建设

四是开展护理质量常态评估，促进护理质量持续改进第三十三页，共51页。（六）加强药事管理，合理用药见成效建立临床药学制度，开展专科慢病药学监护我院被国家卫计委授予临床药师培训基地第三十四页，共51页。加强抗菌药物整治,遏制不合理应用第三十五页，共51页。在医院推动医院管理工具应用定期进行品管圈发布及比赛举行质量管理工具运用交流会（七）推动管理工具应用，持续改进医疗服务质量第三十六页，共51页。南昌市第一医院品管圈大赛参评圈第三十七页，共51页。推行医院管理工具的应用，促进医疗服务质量改进检验科寻踪圈：提高门诊检验患者满意度眼科光明圈提高眼底病变就诊率普外科：提高病案质量举行PDCA应用交流会第三十八页，共51页。四优化服务流程，改善患者就医感受第三十九页，共51页。（一）全面推行院务公开，主动接受患者监督通过公示栏、电子屏幕、患者满意度测评系统、医院外网等对坐诊医师、医疗组、诊疗特色、医疗价格等信息全方位公开通过在门诊、病房装设的满意度测评系统对医院工作人员进行全方位测评，并让患者定期评选其眼中的好医生、好护士2014年门诊满意率98.89%；住院部测评满意率99.83%。第四十页，共51页。（二）主动提供各种服务，架接新型医患关系桥梁

成立患者服务中心：主动为患者提供各种服务，切实为患者解决各种不便与困难成立患者回访中心：把医疗服务的触角延伸到患者出院后，对每一位出院后的患者进行回访开发医疗延伸服务平台：由经治医师对出院后的患者定期回访第四十一页，共51页。（三）以人为本，不断优化服务流程

根据患者需求，增加专科专病诊室在妇产科、眼科等实行一站式服务逐步完善多学科综合诊疗体系

应用信息化技术助力业务流程再造第四十二页，共51页。2023/4/21第四十三页，共51页。社会效益获得成效第四十四页，共51页。医疗指标得到改善

时间指标201320142015（1－9月）抢救成功率88.4%88.6%90.4%不良事件上报149240394平均住院日9.89.69.6住院人次391554225630304手术台次1394615874150132023/4/21第四十五页，共51页。2013年，省级两个领先建设学科通过了省卫计委验收评审期间7个学科与省市共建心血管介入科、产科、心脏外科被评为省市共建先进学科。心血管内科、重症医学科被评为江西省临床重点专科学科建设得到加强第四十六页，共51页。近三年科研成就科研取得进步第四十七页，共51页。医院迎评活动之前，我院每年平均发生60余起医疗纠纷，其中每年发生10恶性医闹事件。医院迎评活动