卫生部患者十大安全目标

病人安全是医疗工作永恒的主题安全是质量的直接反应，安全影响质量，质量反映水平，实施安全、可靠的护理工作不仅有利于医疗工作的开展，而且可促进患者身心健康，否则，就有可能导致不良后果，甚至危及患者生命。

卫生部患者十大安全目标等级医院评审项目条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标记患者安全

目标一、确立查对制度，识别患者身份编号条目评审要点3.1.2严格执行查对制度，正确识别患者身份★至少使用两种识别方式，如性名、年龄、性别、出生年月、病案号、床号等（禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据）核对时应让患者或近亲属陈述患者身份★考核、落实、持续质量改进血标本错误患者，男，43岁，4月20日医嘱抽血查血常规、电解质、血脂，4月21日早晨护士抽血，前一天（即20号20:47）不知什么原因18床和30床对调了床位，早晨打印抽血条码，即本来的18床因为调换了床位变成了30床，抽血时对了床号30床，结果把18床病人的血抽成了30床，医生早晨查房时询问18床病人，病人告知早晨未抽血，科室医生和护士长马上联系检验科和抽血护士，结果发现误抽了血，又重新给18床抽了血做检查，未造成后果。患者安全

目标一、确立查对制度，识别患者身份编号条目评审要点3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、新生儿室）的患者识别措施，健全转科交接登记制度有制度有流程---C有交接登记---B落实、持续质量改进---A患者安全

目标一、确立查对制度，识别患者身份编号条目评审要点3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识至少在CU科室、产科、新生儿室、手术室使用“腕带”---C住院、急诊抢救和留观、意识不清、语言交流障碍的患者推广使用“腕带”---B使用可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份---A患者安全

目标二、确立在特殊情况下医务人员有效沟通编号条目评审要点3.2.2有紧急抢救情况下下达口头医嘱的相关制度与流程护理人员应对口头医嘱完整复述，双人核查后方可执行，并及时补记---C督导、检查、总结、反馈，有改进措施---B医嘱制度规范执行，持续改进有成效---A患者安全

目标三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式错误编号条目评审要点3.3.3有手术安全核查和手术风险评估制度与流程★实施“三步安全核查”（麻醉前、手术开始前、离开手术室前），并正确记录—C督导、检查、总结、反馈，有改进措施—B手术核查、风险评估执行率100%—A左右不分

2009年11月在湖北通城县和仙桃县，接连发生两起左右不分的医疗事故，前一起是“右腿骨折，左腿手术”，后一起则是“左侧疝气，右侧手术”，两名医生均因责任心欠缺被处理。患者安全

目标四、执行手卫生规范、落实医院感染控制要求编号条目评审要点3.4.1正确配置有效便捷手卫生设备和设施医院全员手卫生依从性≥95%（A）3.4.2医务人员严格遵循手卫生相关要求手术室、新生儿室医务人员手卫生正确率100%—C检查、反馈、改进，医务人员洗手正确率≥90%—B不断提高洗手正确率，医务人员洗手正确率≥95%—A患者安全

目标五、特殊药物的管理，提高用药安全编号条目评审要点3.5.1.2有高浓度电解质、听似、看似易混淆的药品储存和识别要求（尽量减少储存）对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆药品有标识和储存方法—C督导、检查、总结、反馈，有改进措施—B对包装相似、听似、看似药品，一品多规或多剂型做到警示标识，符合率100%—A目标五：提高用药安全

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物

品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。等级医院评审标准2011版禁止手工转抄医嘱。

医嘱转抄错误

办公护士在执行医嘱时，误将66床病人新增医嘱抄在65床病人的输液单，导致65床病人多输甘露醇。目标五：提高用药安全5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

第三章患者安全

目标六、临床“危急值”报告制度编号条目评审要点3.6.2严格执行“危急值”报告制度和流程★（急诊与ICU）接获“危急值”报告的医护人员应完整、准确记录患者信息、“危急值”内容和报告者信息，按流程复核确认无误后（复述），及时向主治医师或值班医师报告，并配合处置，做好记录—C信息系统能自动识别、提示“危急值”—B有网络监控功能，保障“危急值”报告处置准确及时有效—A患者安全

目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件编号条目评审要点3.7.2跌倒、坠床上报制度和流程有制度和工作流程—C上报和处置流程知晓率≥95%—B总结、分析，完善防范措施—A目标七：防范与减少患者跌倒事件发生

1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1：0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

患者安全

目标八、防范与减少患者压疮发生编号条目评审要点3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有诊疗护理规范有制度、有流程、有规范压疮风险评估率≥90%—C督导、检查、总结、反馈，有改进措施—B离危患者评估率100%持续改进有成效—A目标九：主动报告医疗安全（不良）事件

医疗不良事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。

2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。

3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。

第三章患者安全

目标九、妥善处理医疗安全不良事件编号条目评审要点3.9.1.1主动上报医疗安全不良事件制度和流程★（全体人员）有制度、流程、教育和培训有途径便于医务人员上报每百张床位年报告≥10件医务人员知晓率100%—C每百张床位年报告≥15件全院员工知晓率100%有分析、采取防范措施落实—B建立院内网络直报系统和数据库每百张床位年报告≥20件持续改进，降低漏报率—A

目标十：鼓励患者参与医疗安全

1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。

患者安全

目标十、患者参与医疗安全编号条目评审要点3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药物治疗等（治疗单）邀请患者主动参与，尤其是介入或手术等有创诊疗前、药物治疗前、输液输血前---C督导、检查、总结、反馈，有改进措施—B患者主动参与医疗安全活动，持续质量改进—A案例1:医嘱转抄错误4月30日上午10.15办公护士执行医嘱时未认真查对，将亚叶酸钙错抄成甲胺蝶呤15mg肌注g12h，11.30时责任护士认真进行了床旁查对后执行了注射，下午4.00查对医嘱时发现，告知医生后立即追加亚叶酸钙进行拮抗解毒，给病人增加了一定伤害。案例2:血浆错发成红细胞悬液

5月19日中午，值中班护士接到支持中心送回来的红细胞悬液（由于检验科将血浆发成了红细胞悬液），就与中晚班护士查对：两人只查对了输血单和血液制品完全正确，未查对电脑医嘱和输液单。查对完毕后，中班护士就插上输血器准备去给病人输血，在治疗室的输液单上签字的时候，才发现该患者是输血浆而不是输红细胞悬液，再去查对电脑医嘱，发现该患者的确是输血浆，并不是悬液。值班护士中