临床护士病情观察技巧

临床护士病情观察技巧一.概念统工程，它贯穿于护理的全过程。二.护理人员应具备的条件广博的医学知识；(2)严谨的工作作风;(3)高度的责任心；(4)勤思考、勤记录三.病情观察的方法a直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法.b:心电监护仪血糖检测仪.视诊: 定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法方法: 通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化听诊: 定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法方法：用耳或听诊器擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音3触诊: 定义：通过手的感觉进行判断的一种诊方法：浅部触诊法、深部触诊法内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度叩诊: 定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常方法：间接叩诊法，直接叩诊法。内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。嗅诊: 定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等.四.病情观察的内容一般情况的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。(一)一般情况的观察1度约等于身高。均称型：身体各部分匀称适中瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o2、饮食与营养：饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。机体的需要。3、面容与表情常见的几种典型面容:a.呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。型血病人。体位疾病可影响患者的姿势体位。及韧带退化、关节强直等。常见体位：自动体位、被动体位、强迫体位姿势与步态疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：蹒跚步态（鸭步）醉酒步态皮肤与黏膜观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。完整性等。睑、颜面水肿。排泄物与呕吐物1）次数及伴随症状等。2）观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。时间：清晨—妊♘呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。方式：中枢性呕吐—膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副霍乱—米泔。颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者—碱味含有大量胆汁苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。——颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。（二）生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定;当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化1.体温:应观察温度高低、热型及其伴随症状。35℃40℃以上提示病情严重。脉搏:应观察频率、节律和强弱。60次/min140次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。呼吸:吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸40次/min8次/min，都是病情严重的征象。.血压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。(三)意识障碍:是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍的程度可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷嗜睡:回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡昏迷是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：浅昏迷深昏迷(四)瞳孔察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。光反应灵敏。在自然光线下直径约为2.5mm~4mm。瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大颅内压增高、常见于 颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小有机磷农药中毒、常见于 氯丙嗪中毒、吗啡等药物中毒。两侧瞳孔大小不等:瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者五．心理反应：认知能力的观察情绪状态的观察压力及应对的观察社会状况的观察特殊检查或药物治疗的观察特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；六．夜间观察技巧：衰竭病人的夜尿，老年病人的脑血管以外等也常发生在夜间。一、夜间护理观察的要点注意病情恶化或者好转，并作出数量或性质的对比心力衰竭病人原来需端坐位，夜间转为平卧，说明心力衰竭在改善注意有无新的病情变化，并判断其严重程度现新的变化。是否并发脑出血，对新出现的疑点无论是异常的鼾声还是特别的气味或轻微的呻吟声，都是夜晚值班护士应密切关注的内容。对重点病人因时制宜 夜间护士值班时应把新入院病人暂时诊断不明病人，危重病人，心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。1）对老年冠心病病人，应特别注意其意识脉搏的变化，在午夜至凌晨这段时间病人最易发生心律失常，必要时应对病人做连续心电监护。肺源性心脏病（简称肺心病）1-3意其呼吸频率，节律，及深浅度变化。对睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血压的病人，应观察有无鼾声如雷，间歇对失眠的观察抑郁或睡眠环境改变所引起。值班护士应注意自身的着装符合规范，动作轻稳，暗示熄灯注意观察其睡眠障碍的形成，如睡不深，易醒，醒后长久不能入睡，并记录下来，以供医师选择和调整药物时参考。二、夜间护理观察的技巧提高警觉性夜间护理观察效果的重要手段。仔细推敲，提高判读和处理能力这是做好夜间护理观察的关键，护士应具备广泛的医学知识和训练有素的观察能力，熟嗅觉获得的资料加以综合分析，估计疾病的性质，为诊断、治疗、护理及预防并发症的发生提供依据。3、听声音3(1)自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等。异常声音：是出乎病人正常能力所及，与声等。病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等。夜间护士值班时，无论在护理站，还是在巡视病房的过程中，对听到的不同声音必须做出正确的判断，并引起高度重视如突然听到一声尖叫或沉闷的喊声必须立即循声了解，有可能是病人出现意外或病情突然发生变化，切不可随意放过，如听到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的异常声音，常提示病人有呼救可能或需要生活上的护理协助；夜间护士突然发现患者有节奏的喉鸣声没有了，应警惕有无窒息的发生。4、看体位睡眠中病人姿势千姿百态，如何在不同的睡姿中发现异常，又不惊吓病人，全靠护士的观察能力，因为病人的体位和疾病有密切关系，不同疾病使病人采取不同的体位。心、肺功能不全病人多采取端坐位或半卧位，发热初期的病人一般爱屈膝抱胸，缩