正常分娩医学知识讲座专家讲座

正常分娩NormalLabor北京积水潭医院孟燕正常分娩医学知识讲座第1页Contents掌握分娩及相关定义1掌握影响分娩原因2掌握枕先露分娩机制3掌握分娩临床观察及处理4正常分娩医学知识讲座第2页正常分娩定义与分类定义妊娠满28周及以上，胎儿及其从属物自临产开始到由母体娩出全过程,称为分娩（delivery）分类早产(prematuredelivery)：28周-36周末足月产(termdelivery)：37周-41周末过期产(posttermdelivery)：满42周及以上

正常分娩医学知识讲座第3页分娩动因分娩发动原因复杂，公认是多原因综合作用结果炎症反应学说分娩前炎性细胞因子增加，释放水解酶，引发胶原组织降解促宫颈成熟

内分泌控制理论：内分泌激素调控，触发宫缩及宫颈扩张，开启分娩

孕妇方面：前列腺素（破膜引产，肌细胞内含丰富PG，普贝生，吲哚美辛）、缩宫素（受体）、雌激素及孕激素、内皮素（子宫平滑肌强诱导剂）胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴产生皮质醇激素，经胎儿胎盘单位合成雌激素，从而激发宫缩机械性理论

妊娠晚期宫腔压力增加→胎先露下降压迫子宫下段及宫颈内口→机械扩张→交感神经至下丘脑→作用于垂体，释放缩宫素神经介质理论正常分娩医学知识讲座第4页分娩动因分娩发动是炎症细胞因子、机械性刺激等多原因综合作用结果宫颈成熟是分娩发动必备条件缩宫素与前列腺素是促进宫缩最直接原因正常分娩医学知识讲座第5页影响分娩原因产力

产道

胎儿

精神心理原因

正常分娩医学知识讲座第6页决定分娩原因-产力

产力

将胎儿及其从属物从宫腔内逼出力量子宫收缩力（宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）肛提肌收缩力

正常分娩医学知识讲座第7页决定分娩原因-产力

子宫收缩力

临产后主要产力，贯通于分娩全过程，特点节律性对称性极性缩复作用正常分娩医学知识讲座第8页决定分娩原因-宫缩节律性

每次阵缩由弱渐强(进行期)，维持一段时间（极期），随即由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期正常分娩医学知识讲座第9页决定分娩原因-宫缩

对称性

正常宫缩起自两侧宫角（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫正常分娩医学知识讲座第10页决定分娩原因-宫缩极性

宫缩以宫底部最强，最持久，向下逐步减弱，宫底部收缩力轻度几乎是下段两倍缩复作用

子宫收缩时肌纤维缩短变宽，间歇期肌纤维不能恢复到原长度，经重复收缩，肌纤维越来越短，宫腔容积逐步缩小，迫使胎先露部下降及宫颈管逐步缩短直至消失正常分娩医学知识讲座第11页决定分娩原因-产道

产道是胎儿娩出通道，分为骨产道（真骨盆）软产道正常分娩医学知识讲座第12页决定分娩原因-骨产道

骨产道大小、形态和分娩直接相关，在分娩过程中几乎无改变骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度正常分娩医学知识讲座第13页决定分娩原因-产道软产道软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底组织组成弯曲通道

-子宫下段形成-宫颈改变-骨盆底、阴道和会阴改变正常分娩医学知识讲座第14页决定分娩原因-产道骨盆入口平面

入口前后径（真结合经）-耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点距离，正常值平均11cm入口横径-左右髂耻缘间最大距离，正常值平均13cm入口斜径-骶髂关节至对侧髂耻隆突间距离，左右各一，正常值平均12.75cm正常分娩医学知识讲座第15页决定分娩原因-产道中骨盆平面中骨盆前后径-耻骨联合下缘中点经过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间距离，正常平均值11.5cm中骨盆横径（坐骨棘间径）-两坐骨棘间距离，正常值平均10cm，与内旋转相关正常分娩医学知识讲座第16页决定分娩原因-产道

骨盆出口平面前三角顶端为耻骨联合下缘，两侧左右耻骨降支后三角顶端为骶尾关节，两侧为左右骶结节韧带

出口前后径-耻骨联合下缘至骶尾关节间距离，正常值平均11.5cm出口横径（坐骨结节间径）-两坐骨结节末端内缘距离，正常值平均9cm出口前失状径出口后失状径正常分娩医学知识讲座第17页决定分娩原因-产道骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴（pelvicaxis）

-连接骨盆各平面中点假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制骨盆倾斜度（inclinationgofpelvic）

-妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所成角度

正常分娩医学知识讲座第18页决定分娩原因-软产道

子宫下段形成

非孕时长约1cm，临产后达7-10cm正常分娩医学知识讲座第19页决定分娩原因-产道宫颈改变宫颈管消失-初产妇宫颈管先短缩消失，宫口后扩张-经产妇宫颈管短缩消失与宫口扩张同时宫口扩张-临产前，初产妇宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指

-宫口开全时达10cm动画正常分娩医学知识讲座第20页决定分娩原因-胎儿胎儿大小、胎位及有没有胎儿畸形胎儿大小决定分娩难易主要原因之一胎头颅骨两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨组成。颅骨间隙为颅缝，包含矢状缝、冠状峰、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，分为前囟（大囟门）及后囟（小囟门）正常分娩医学知识讲座第21页决定分娩原因-胎儿

胎头径线双顶径-两侧顶骨隆突间距离，平均9.3cm，胎头最大横径枕额径-鼻根上方至枕骨隆突间距离，衔接，平均约11.3cm枕下前囟径-小斜径，前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，胎头俯屈后以此径经过产道，平均约9.5cm枕颏径-大斜径，颏骨下方中央至后囟顶部间距离，平均约12.5cm

正常分娩医学知识讲座第22页决定分娩原因-胎儿原因胎产式纵产式胎体纵轴与骨盆轴相一致，轻易经过产道-头先露-臀先露横产式足月活胎不能经过产道-肩先露正常分娩医学知识讲座第23页决定分娩原因-精神心理原因分娩是生理现象，又是持久而强烈应激源产妇情绪改变→心率加紧、呼吸急促、肺内气体交换不足→子宫收缩乏力，产程延长→产妇体力消耗过多，神经内分泌发生改变→胎儿窘迫耐心抚慰，勉励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要呼吸技术和躯体放松技术开展陪同分娩正常分娩医学知识讲座第24页分娩机制mechanismoflabor定义胎儿先露部随骨盆各平面不一样形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线经过产道全过程正常分娩医学知识讲座第25页枕先露分娩机制衔接（engagement）

↓下降(descent)

↓俯屈(flexion)

↓内旋转(internalrotation)

↓仰伸(extentiong)

↓复位（restitution）及外旋转(extenalrotation)

↓胎儿娩出正常分娩医学知识讲座第26页先兆临产、临产与产程先兆临产出现预示很快将临产症状

-假临产（falselabor）

-胎儿下降感（lightening）

-见红（show）正常分娩医学知识讲座第27页先兆临产、临产与产程临产规律且逐步增强子宫收缩，连续30秒或以上，间歇5-6分钟同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降正常分娩医学知识讲座第28页先兆临产、临产与产程总产程及分期总产程（totalstageoflabor）即分娩全过程

-第一产程(firststageoflabor)

宫颈扩张期：初产妇11-12小时，经产妇6-8小时-第二产程胎儿娩出期：初产妇不超出2小时，经产妇不超出1小时

-第三产程胎盘娩出期:5-15分钟，不超出30分钟正常分娩医学知识讲座第29页第一产程临床表现及处理临床表现规律宫缩-产程开始时，出现伴有疼痛子宫收缩，习称“阵痛”宫口扩张-临产后规律宫缩结果正常分娩医学知识讲座第30页第一产程临产经过及处理

胎头下降程度

-决定能否经阴道分娩主要观察项目胎膜破裂

-羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊膜囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时正常分娩医学知识讲座第31页第一产程临床经过及处理产程观察及处理可采取产程图（partogram）观察产程正常分娩医学知识讲座第32页第一产程临床经过及处理

子宫收缩产程中必须连续定时观察并统计宫缩规律性、连续时间、间歇时间及强度胎儿监护仪描记宫缩曲线时反应宫缩客观指标

-外监护（externalelectronicmonitoring）

-内监护(internalelectronicmonitoring)正常分娩医学知识讲座第33页第一产程临床经过及处理胎心胎心监测是产程中极主要观察指标

-听诊器

-胎儿监护仪正常分娩医学知识讲座第34页第一产程临床经过及处理正常分娩医学知识讲座第35页第一产程临床经过及处理宫口扩张及胎头下降宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）-潜伏期出现规律宫缩至宫口扩张3cm，平均8小时，最大时限16小时

-活跃期宫口扩张3-10cm，需4小时，最大时限为8小时

活跃期又分为3期（当前国外大多数已将宫口扩张6cm作为活跃期起点，且不主张在以前过多干预产程）

-加速期宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟

-最大加速期宫口扩张4cm至9cm，约需2小时

-减速期宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟胎头下降曲线-以胎头颅骨最低点与坐骨棘关系表明胎头下降程度

正常分娩医学知识讲座第36页第一产程临床经过及处理其它胎膜破裂

-马上听胎心，观察羊水性状和流出量同时统计破膜时间精神抚慰血压

-产程中每隔4-6小时测量1次饮食与活动

-勉励孕妇少许屡次进食摄入足够水分正常分娩医学知识讲座第37页第一产程临床经过及处理排尿与排便

-勉励每2-4小时排尿1次；灌肠:初产妇宫口扩张＜4cm，经产妇宫口扩张＜2cm阴道检验肛门检验正常分娩医学知识讲座第38页第二产程临床经过及处理未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主向下屏气胎头拨露headvisibleonvulvalgapping胎头着冠crowningofhead胎头、胎肩和胎头相继娩出正常分娩医学知识讲座第39页第二产程临床经过及处理亲密监测胎心

-每5-10分钟听一次胎心指导产妇屏气-利用腹压接产准备

-初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm其宫缩规律有力使，做好接产准备正常分娩医学知识讲座第40页第二产程临床经过及处理

接产会阴撕裂诱因-会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领

-保护会阴并帮助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇期时迟缓经过阴道口接产步骤

正常分娩医学知识讲座第41页第二产程临床经过及处理会阴切开会阴切开指征-会阴过紧-胎儿过大-母儿有病理情况继续结束分娩者会阴切开术

-会阴后-侧切开术

-会阴正中切开术正常分娩医学知识讲座第42页第三产程临床经过及处理

胎盘剥离征象-宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上-阴道口外露脐带自行延长

-阴道少许流血-接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露脐带不回缩正常分娩医学知识讲座第43页第三产程临床经过及处理依据剥离开始部位及排出方式胎盘娩出分两种胎儿面娩出式（