新三板挂牌申报文件模版之股东访谈记录-股东出资情况（自然人股东签字）

苏州xx网络科技股份有限公司尽职调查访谈记录访谈对象：xx访谈时间：2016年月日访谈地点：公司办公室访谈主题：股权出资情况访谈人员：xx、xx访谈内容：1、您/贵公司所持公司的股份是否存在权属争议，是否存在被质押、冻结或其他权利行使受到限制的情形？□不存在□存在（请说明权利受限情况及受限股份数量）2、您/贵公司是否与公司其他股东存在关联关系？□否□是（请具体说明）3、您/贵公司是否与公司其他股东通过协议或其他方式构成一致行动关系？□否□是（请具体说明）4、您/贵公司投入公司的资本来源？□自有资金□其他来源（请具体说明）5、您/贵公司所持公司股份是否存在委托持股、信托持股及其他利益安排情形？□不存在□存在（请具体说明）6、您至今是否存在已结或未结的诉讼、仲裁或行政处罚？□不存在□存在（请具体说明）受访人声明及承诺：本人郑重声明，本人的填写和回答是真实、完整和准确的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述和遗漏。签名：年月日

苏州xx网络科技股份有限公司尽职调查访谈记录访谈对象：访谈时间：2016年月日访谈地点：公司办公室访谈主题：股权出资情况访谈人员：xx、xx访谈内容：1、您/贵公司所持公司的股份是否存在权属争议，是否存在被质押、冻结或其他权利行使受到限制的情形？□不存在□存在（请说明权利受限情况及受限股份数量）2、您/贵公司是否与公司其他股东存在关联关系？□否□是（请具体说明）3、您/贵公司是否与公司其他股东通过协议或其他方式构成一致行动关系？□否□是（请具体说明）4、您/贵公司投入公司的资本来源？□自有资金□其他来源（请具体说明）5、您/贵公司所持公司股份是否存在委托持股、信托持股及其他利益安排情形？□不存在□存在（请具体说明）6、您至今是否存在已结或未结的诉讼、仲裁或行政处罚？□不存在□存在（请具体说明）受访人声明及承诺：本人郑重声明，本人的填写和回答是真实、完整和准确的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述和遗漏。签名：年月日

苏州xx网络科技股份有限公司尽职调查访谈记录访谈对象：访谈时间：2016年月日访谈地点：公司办公室访谈主题：股权出资情况访谈人员：xx、xx访谈内容：1、您/贵公司所持公司的股份是否存在权属争议，是否存在被质押、冻结或其他权利行使受到限制的情形？□不存在□存在（请说明权利受限情况及受限股份数量）2、您/贵公司是否与公司其他股东存在关联关系？□否□是（请具体说明）3、您/贵公司是否与公司其他股东通过协议或其他方式构成一致行动关系？□否□是（请具体说明）4、您/贵公司投入公司的资本来源？□自有资金□其他来源（请具体说明）5、您/贵公司所持公司股份是否存在委托持股、信托持股及其他利益安排情形？□不存在□存在（请具体说明）6、您至今是否存在已结或未结的诉讼、仲裁或行政处罚？□不存在□存在（请具体说明）受访人声明及承诺：本人郑重声明，本人的填写和回答是真实、完整和准确的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述和遗漏。签名：年月日

苏州xx网络科技股份有限公司尽职调查访谈记录访谈对象：xx访谈时间：2016年月日访谈地点：公司办公室访谈主题：股权出资情况访谈人员：xx、xx访谈内容：1、您/贵公司所持公司的股份是否存在权属争议，是否存在被质押、冻结或其他权利行使受到限制的情形？□不存在□存在（请说明权利受限情况及受限股份数量）2、您/贵公司是否与公司其他股东存在关联关系？□否□是（请具体说明）3、您/贵公司是否与公司其他股东通过协议或其他方式构成一致行动关系？□否□是（请具体说明）4、您/贵公司投入公司的资本来源？□自有资金□其他来源（请具体说明）5、您/贵公司所持公司股份是否存在委托持股、信托持股及其他利益安排情形？□不存在□存在（请具体说明）6、您至今是否存在已结或未结的诉讼、仲裁或行政处罚？□不存在□存在（请具体说明）受访人声明及承诺：本人郑重声明，本人的填写和回答是真实、完整和准确的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述和遗漏。签名：年月日

苏州xx网络科技股份有限公司尽职调查访谈记录访谈对象：访谈时间：2016年月日访谈地点：公司办公室访谈主题：股权出资情况访谈人员：xx、xx访谈内容：1、您/贵公司所持公司的股份是否存在权属争议，是否存在被质押、冻结或其他权利行使受到限制的情形？□不存在□存在（请说明权利受限情况及受限股份数量）2、您/贵公司是否与公司其他股东存在关联关系？□否□是（请具体说明）3、您/贵公司是否与公司其他股东通过协议或其他方式构成一致行动关系？□否□是（请具体说明）4、您/贵公司投入公司的资本来源？□自有资金□其他来源（请具体说明）5、您/贵公司所持公司股份是否存在委托持股、信托持股及其他利益安排情形？□不存在□存在（请具体说明）6、您至今是否存在已结或未结的诉讼、仲裁或行政处罚？□不存在□存在（请具体说明）受访人声明及承诺：本人郑重声明，本人的填写和回答是真实、完整和准确的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述和遗漏。签名：年月日

苏州xx网络科技股份有限公司尽职调查访谈记录访谈对象：访谈时间：2016年月日访谈地点：公司办公室访谈主题：股权出资情况访谈人员：xx、xx访谈内容：1、您/贵公司所持公司的股份是否存在权属争议，是否存在被质押、冻结或其他权利行使受到限制的情形？□不存在□存在（请说明权利受限情况及受限股份数量）2、您/贵公司是否与公司其他股东存在关联关系？□否□是（请具体说明）3、您/贵公司是否与公司其他股东通过协议或其他方式构成一致行动关系？□否□是（请具体说明）4、您/贵公司投入公司的资本来源？□自有资金□其他来源（请具体说明）5、您/贵公司所持公司股份是否存在委托持股、信托持股及其他利益安排情形？□不存在□存在（请具体说明）6、您至今是否存在已结或未结的诉讼、仲裁或行政处罚？□不存在□存在（请具体说明）受访人声明及承诺：本人郑重声明，本人的填写和回答是真实、完整和准确的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述和遗漏。签名：年月日

苏州xx网络科技股份有限公司尽职调查访谈记录访谈对象：xx访谈时间：2016年月日访谈地点：公司办公室访谈主题：股权出资情况访谈人员：xx、xx访谈内容：1、您/贵公司所持公司的股份是否存在权属争议，是否存在被质押、冻结或其他权利行使受到限制的情形？□不存在□存在（请说明权利受限情况及受限股份数量）2、您/贵公司是否与公司其他股东存在关联关系？□否□是（请具体说明）3、您/贵公司是否与公司其他股东通过协议或其他方式构成一致行动关系？□否□是（请具体说明）4、您/贵公司投入公司的资本来源？□自有资金□其他来源（请具体说明）5、您/贵公司所持公司股份是否存在委托持股、信托持股及其他利益安排情形？□不存在□存在（请具体说明）6、您至今是否存在已结或未结的诉讼、仲裁或行政处罚？□不存在□存在（请具体说明）受访人声明及承诺：本人郑重声明，本人的填写和回答是真实、完整和准确的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述和遗漏。签名：年月日

苏州xx网络科技股份有限公司尽职调查访谈记录访谈对象：访谈时间：2016年月日访谈地点：公司办公室访谈主题：股权出资情况访谈人员：xx、xx访谈内容：1、您/贵公司所持公司的股份是否存在权属争议，是否存在被质押、冻结或其他权利行使受到限制的情形？□不存在□存在（请说明权利受限情况及受限股份数量）