神经外科合理用药培训

神经外科合理用药培训第1页/共37页主要内容一、2014年第一季度合理用药指标运行情况二、2012年国家基本药物目录三、处方书写规范四、I类切口抗菌药物预防使用五、常见可通过血脑屏障抗菌药物第2页/共37页2014年第一季度合理用药指标运行情况处方合格率：抽样30张，合格率约20%主要存在问题：1.处方前记不全，主要表现缺“年龄”项或缺“岁”等2.诊断项缺少“诊断”3.用法、用量项缺“服用方式”等4.未使用规范中文书写药名，如vitc针1g，规范应“维生素C针1g”5.药品名称书写错误，如5%GNS，我院药品为“5%葡萄糖注射液”和“葡萄糖氯化钠注射液”6.改变吸收部位，如肠溶片或肠溶胶囊掰开给药第3页/共37页2014年第一季度合理用药指标运行情况指标神经外二科神经外科药占比（%）1月38.2140.582月37.8046.043月42.4746.92基占比（%）1月9.3312.952月9.4410.553月8.828.93第4页/共37页2014年第一季度合理用药指标运行情况指标神经外二科神经外科住院患者抗菌药使用率（%）1月32.7131.582月34.6225.713月66.1059.26抗菌药使用强度1月13.2929.862月20.093月23.8310.72第5页/共37页2014年第一季度合理用药指标运行情况指标普外二科普外科药占比（%）1月37.4132.082月41.5727.643月35.7628.76基占比（%）1月15.0840.092月11.5430.773月14.5528.95第6页/共37页2014年第一季度合理用药指标运行情况指标普外二科普外科住院患者抗菌药使用率（%）1月60.7158.732月64.1564.183月29.8289.61抗菌药使用强度1月13.2979.512月90.243月23.8377.25第7页/共37页指标解释处方合格率≥95%麻、精一合格率100%抽样检查合格率=合格处方张数/抽样总张数*100处方书写注意问题：1.处方前记要完整，开写完成不足5种药品画结束符号“/”2.14岁以下儿童、急诊、麻精一、精二使用专用处方3.诊断项应开写规范诊断名称，诊断项目应覆盖所有开写药品适应症第8页/共37页指标解释处方书写注意问题：4、注意药品适应症、用法、用量5、药品的配伍，如泮托拉唑针加0.9%氯化钠液，阿洛西林针加5%葡萄糖液，阿昔洛韦针加0.9%氯化钠液6、浓度阿奇霉素针≤2mg/ml，利巴韦林针≤1mg/ml7、联合用药，注意联合适应症，避免作用机制相同的药物联用或毒副作用增加的药物联用第9页/共37页指标解释药占比=科室药品销售收入/科室全部收入*100

（普外38%；神外38%）基占比=科室基药销售收入/科室药品销售收入*100（≥30%）住院患者抗菌药物使用率=科室使用抗菌药物患者人数/科室住院总人数*100（普外60%；神外50%）抗菌药物使用强度=科室抗菌药物消耗累积DDDs/（同期出院人数*平均住院天数）（普外≤40；神外≤35）门诊处方抗菌药物使用率：科室每100张门诊处方中使用抗菌药物处方张数。（随机抽查，儿童处方、急诊处方除外）（≤20）急诊处方抗菌药物使用率：科室每100张急诊处方中使用抗菌药物处方张数。（随机抽查）（≤40）第10页/共37页指标解释微生物送检率=科室治疗使用抗菌药物送检患者人数/科室治疗使用抗菌药物总人数*100（目前抽样检查）（≥30%）限制级抗菌药物送检率=科室治疗使用限制级抗菌药物送检患者人数/科室治疗使用限制级抗菌药物总人数*100（目前抽样检查）（≥50%）特殊级抗菌药物送检率=科室治疗使用特殊级抗菌药物送检患者人数/科室治疗使用特殊级抗菌药物总人数*100（目前抽样检查）（≥80%）I类切口预防使用率=科室I类切口预防使用抗菌药物人数/科室I类切口总例数（目前抽样检查）（≤30%）不良反应上报：科室发现不良反应，立即停止给药，通知药剂科，并在病历中有反映（换药依据之一）（每月至少应上报1例，上报3例及以上者综合目标考核加1分）第11页/共37页抗菌药物使用强度限定日剂量（defineddailydose，DDD）用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量作为用药频度分析的单位，不受治疗分类、剂型和不同人群的限制以DDD作为测量单位，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用频度DDD是一个比值，同类药物和不同类药物的DDD可以进行数值上的比较，某药的DDD数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大第12页/共37页抗菌药物使用强度药品的总剂量：是指对同一品种、不同规格、不同厂家药品分别计算其总剂量（g），最后求和得到该品种消耗的总剂量（g）DDDs：用药频度（累计DDD数）DDDs=该药年销售总量（g）/该药的DDD值DDDs可反映不同年度的用药动态和用药结构，DDDs越大，说明该药的使用频率越高抗菌药物使用强度(AntibioticsUseDensity．AUD)以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数(即DDD/100人天)表示，其值=(DDDs/用药总人天数)x100，可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度（使用的普遍性）、强度（使用的剂量大小）第13页/共37页抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）*100/（同期收治患者人天数）注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数全院总抗菌药物使用强度为每种抗菌药物使用强度的总和第14页/共37页第15页/共37页抗菌药物使用强度计算举例A科某月共使用3种抗菌药物，其使用总量分别为青霉素钠注射剂(规格：80万U)49.92g（DDD值=3.6g）、阿莫西林克拉维酸钾注射剂(规格：0.6g)480g（DDD值=3.0g）、阿奇霉素注射剂(规格：0.25g)50g（DDD值=0.5g），本月A科出院患者总数100人，平均住院天数为5天，则A科此月抗菌药物使用强度计算如下：抗菌药物使用强度=（49.92/3.6+480/3.0+50/0.5）*100/100（人）×5(天）=54.77青霉素钠注射剂(规格：80万U)50.04g为104支阿莫西林克拉维酸钾注射剂(规格：0.6g)480g为800支阿奇霉素注射剂(规格：0.25g)50g为200支第16页/共37页怎样控制抗菌药物使用强度正确认识抗菌药物与病原菌提高诊断水平，减少不必要的抗菌药物使用规范手术期用药，减少不必要的抗菌药物使用规范联合用药，减少不必要的联合尽量了解细菌的MIC或流行病学资料，根据PK/PD参数设计给药方案疗程合理，避免二重感染第17页/共37页基本药物我院HIS系统开写药品时，药品名称后面自动显示两列，第一列为国家基本药物，第二列为河南省基本药物，其中数字“1”表示“是”，数字“0”表示“否”所有基本药物内容均来自2012年国家基本药物目录2012年国家基本药物目录：品名、规格均有规定2009国家基本药物目录规定停止执行第18页/共37页I类切口卫生部专项整治活动规定：预防使用率≤30%所检查手术病种：甲状腺、乳腺、腹股沟疝（含补片）、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术，以及心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术；其中甲状腺、乳腺、腹股沟疝（含补片）、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术等预防使用率应小于5%腹腔镜下胆囊切除术、交通鞘膜积液等视具体病情分类第19页/共37页《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》

卫办医政发〔2009〕38号预防使用指征（1）手术范围大、时间长（超过2小时）、污染机会增加（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等（4）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高（5）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者第20页/共37页《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》

卫办医政发〔2009〕38号（6）高龄（年龄大于70岁）或免疫缺陷者等高危人群有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受***者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科I类（清洁）切口手术管理

第21页/共37页药物选择（I类切口）普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药（头孢唑林钠）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素（头孢呋辛钠，不建议头孢替安等非国家基本药物）第22页/共37页常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜第一代头孢菌素，切口的大手术可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟可加用甲硝唑第23页/共37页常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第24页/共37页常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染第25页/共37页I类切口用药时机：应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证

第26页/共37页血脑屏障与抗菌药物青霉素钠难于透过血脑屏障，在无炎症脑脊液中的浓度仅为血药浓度的1%-3%，在有炎症的脑脊液中浓度可达血药浓度匠5-30%氨苄西林透过正常脑膜能力低，但在脑膜发炎时则透过脑膜的量明显增加，细菌性脑膜炎病人每日按体重ivgtt.150mg/kg,前3天脑脊液浓度可达2.9ug/ml,以后浓度将随炎症减轻而降低头孢唑啉难于透过血脑屏障,在有炎症的脑脊液中也都不能测出药物浓度头孢克洛在脑组织中的浓度较低头孢呋辛能透过所有组织包括有炎症的脑膜,组织内药物浓度低于血药浓度但高于敏感致病菌的最低抑菌浓度

第27页/共37页血脑屏障与抗菌药物头孢噻肟钠脑脊液浓度与脑膜炎症程度和脑脊液中细胞数有关头孢他啶难以通过正常的血脑屏障,当脑膜受损或发炎时,可透过受损脑膜进入脑脊液中头孢曲松钠能透过血脑屏障,不论脑膜有无炎症,脑脊液均能达到抑制大多数阴性细菌的有效抑菌浓度(约为2mg/ml)头孢吡肟可通过炎性血脑屏障亚胺培南-西司他丁钠(泰能)难于透过血脑屏障,在脑脊液的浓度甚低美罗培南(美平)可透过血脑屏障硫酸阿米卡星不易透过血脑屏障,但正常婴儿脑脊液中浓度可达同时期血药浓度的10-20%,当脑膜有炎症时,则可达同期血药浓度的50%

第28页/共37页血脑屏障与抗菌药物林可霉素、红霉素不易透过血脑屏障克林霉素不能透过正常的脑膜,当脑膜发炎时,可渗入脑脊液,并能进入脑脓肿的脓液中盐酸去甲万古霉素不能迅速穿过正常血脑屏障进入脑脊液中,但脑膜发炎时可渗入脑脊液中并达有效抑菌浓度阿昔洛韦脑脊液浓度约为血中的浓度的一半利巴韦林长期用药后脑脊液内药浓度可达同时期血浓度的67%异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、利福喷汀均可透过血脑屏障甲硝唑在脑脊液中的药浓度为同期血药浓度的43%,少数脑脓肿患者,脓液的药浓度高于同期的血药浓度第29页/共37页血脑屏障与抗菌药物（总结）较易透过血脑屏障的抗生拉氧头孢、头孢曲松、磷霉素、磺胺甲噁唑-甲氧苄啶、甲硝唑、环丙沙星、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、氟康唑、阿昔洛韦、阿糖腺苷、美罗培南脑膜炎症时可透过血-脑屏障，脑脊液内药物浓度可达最小抑制浓度(MIC)：青霉素、氨苄西林、头孢他啶、头孢呋辛、头孢唑肟、阿洛西林、头孢噻肟、头孢西丁、头孢美唑、头孢吡肟、氨曲南、去甲万古霉素不易透过血-脑屏障：头孢唑林、亚胺培南/西司他丁、氨基苷类、大环内酯类、两性霉素B、利巴韦林第30页/共37页时间依赖型抗菌药物

时间依赖型抗菌药物是指药物的疗效与浓度大于MIC的时间有关临床应用中：对于t1/2>2h的β-内酰胺类抗生素，一次给药可使T>MIC达12h到24h（如头孢曲松），每日给药1-2次即可对于t1/2为1-2h的β-内酰胺类抗生素，如氨曲南、头孢唑啉、头孢他啶、头孢噻肟等，每日要2-3次给药其它头孢菌素和大部分青霉素类半衰期为30-60min，需每日3~4次给药碳氢霉烯类抗生素中的亚胺培南、美罗培南等虽然t1/2短，但其对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性，又显示较长的PAE，临床应用该类药物可适当延长药物给药间隔时间，采取每日2-3次的给药方案大环内酯类红霉素需每日给药3~4次