支气管哮喘医学知识培训专家讲座

莱芜市人民医院亓庆胜主任医师、医学硕士、内科学硕士硕士导师、泰山医学院兼职教授支气管哮喘医学知识培训第1页支气管哮喘bronchialasthma支气管哮喘医学知识培训第2页

支气管哮喘医学知识培训第3页支气管哮喘医学知识培训第4页美国跳水名将洛加尼斯美国女影星沙朗司通支气管哮喘医学知识培训第5页支气管哮喘是由各种细胞（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T细胞，中性粒细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参加气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道反应性相关，通常出现广泛多变可逆性气流受限，并引发重复发作性喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作，加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘医学知识培训第6页1、病因和发病机制：

（1）病因：患者个体过敏体质与外界环境影响是发病危险原因，哮喘与多基因遗传相关，同时受遗传原因和环境原因双重影响。支气管哮喘医学知识培训第7页常见诱发原因支气管哮喘医学知识培训第8页螨虫支气管哮喘医学知识培训第9页（2）发病机制：哮喘发病机制不完全清楚，可概括为免疫-炎症反应、神经机制和气道高反应性及其相互作用。根据变应原吸入后哮喘发生时间。可分为速发型哮喘反应（IAR）、迟发型哮喘反应（LAR）和双相型哮喘反应（DAR）。气道炎症：气道慢性炎症被认为是哮喘本质。

神经机制：神经原因也被认为是哮喘发病主要步骤。气道高反应性表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早收缩反应。气道高反应性是哮喘发生发展另一个主要原因。为支气管哮喘患者共同,病理生理特征。支气管哮喘医学知识培训第10页2、临床表现：

(1)症状为发作性伴有哮鸣音呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。在夜间及凌晨发作和加重是哮喘特征之一。有时咳嗽可为唯一症状（咳嗽变异性哮喘），有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。(2)体征发作时胸部呈过分充气状态，有广泛哮鸣音，呼气音延长。奇脉：是指吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。因为心包腔内压力升高，使心室舒张充盈受限，吸气时体静脉回流受限，右心室排入肺循环血量降低，而肺循环受呼吸负压影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流入左心血量降低，左心输出量降低，以致脉搏减弱甚至消失。常见于右心衰竭、心包积液和缩窄性心包炎，以及严重哮喘等。

支气管哮喘医学知识培训第11页3、试验室和其它检验(1)通气功效检测，在哮喘发作时呈阻塞性通气功效障碍，呼气流速指标显著下降，第1秒用力呼气容积（FEV1）、第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）以及呼气峰值流速（PEF）均降低。一秒用力呼气容积(Forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1)：最大深吸气后做最大呼气，最大呼气第一秒呼出气量容积为一秒用力呼气容积。用力肺活量（forcedvitalcapacity,FVC）过去称时间肺活量，是指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出最大气量。略小于没有时间限制条件下测得肺活量。该指标是指将测定肺活量气体用最快速呼出能力。其中，开始呼气第一秒内呼出气量为一秒钟用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1.0），其临床应用较广，常以FEV1.0/FVC%表示。正常值83%。

PEF

又称呼气流量峰值，是指用力肺活量测定过程中，呼气流量最快时瞬间流速。残气量(residualvolume，RV)深呼气后肺内剩下气量。反应了肺泡静态膨胀度，含有稳定肺泡气体分压作用，降低了通气间歇对肺泡内气体分压影响。限制性疾患残气量与功效残气量降低，阻塞性疾病则增高。正常成人残气量为1000~1500ml。功效残气量(Functionalresidualcapacity,FRC)：平静呼气后肺内残留气量。FRC=RC+ERV。FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压缓冲作用，降低了通气间歇时对肺泡内气体交换影响。假如没有FRC，呼气末期肺泡将完全陷闭。FRC增加提醒肺泡扩张，FRC降低说明肺泡缩小或陷闭。(2)支气管激发试验用以测定气道反应性。(3)支气管舒张试验用以测定气道可逆性。(4)呼吸峰流速及其变异率测定PEF可反应气道通气功效改变。动脉血气分析胸部X线检验在哮喘发作早期可见两肺透亮度增加，呈过分充气状态；在缓解期多无显著异常。特异性变应原测定支气管哮喘医学知识培训第12页4.诊断诊疗标准1.重复发作哮喘、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等相关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥散性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引发喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不经典者（如无显著喘息或体征）应有以下三项中最少一项阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）昼夜PEF变异率≥20%。符合1~4条或4、5条者，能够诊疗为支气管哮喘。支气管哮喘医学知识培训第13页支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期。1.急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不妥所致。2.非急性发作期（亦称慢性连续期）许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相等长时间内仍有不一样频度和（或）不一样程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等），肺通气功效下降。支气管哮喘医学知识培训第14页体格检查哮鸣音特点哮鸣音与严重度哮鸣音=支气管哮喘?需判别疾病支气管哮喘医学知识培训第15页哮鸣音=支气管哮喘?学龄前儿童病毒性呼吸道感染者常见(syncitialvirus,rhinovirus)儿童重复奶吸入、原发性纤毛不动综合症、先天性心脏病、先天性血管畸形致压迫性气道狭窄、气管异物左心衰竭COPD变态反应肺曲菌病大气道疾病支气管哮喘医学知识培训第16页肺功效检验肺功效检验有利于支气管哮喘诊疗，尤其是年纪>5岁患者。(GINA)意义?判别诊疗（一）左心衰竭引发喘息样呼吸困难（二）慢性阻塞性肺疾病（三）上气道阻塞（四）变态反应性肺浸润支气管哮喘医学知识培训第17页糖皮质激素在哮喘治疗中合理使用支气管哮喘医学知识培训第18页哮喘本质平滑肌上皮肺泡隔健康人气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人气道BarnesPJ平滑肌痉挛增生支气管哮喘医学知识培训第19页粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘当代观点BarnesPJ支气管哮喘医学知识培训第20页糖皮质激素作用原理

糖皮质激素为小分子脂溶性物质，轻易经过细胞膜进入细胞内；

糖皮质激素→细胞→与受体（胞质中）结合→活化激素受体复合物→细胞核→链接在DNA位点→调控DNA转录和蛋白质合成→发挥生物效应。支气管哮喘医学知识培训第21页糖皮质激素在哮喘治疗发展史60年代--口服糖皮质激素开始在急性和慢性支气管哮喘治疗中使用，但副作用大70年代--二丙酸倍氯米松80年代--布地奈德（BUD）90年代--氟替卡松（FP）

BUD、FP显著提升了ICS抗炎活性和安全性支气管哮喘医学知识培训第22页糖皮质激素结构细胞。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体细胞因子介质渗漏２受体腺体分泌

数量(凋亡)细胞因子数量细胞因子数量支气管哮喘医学知识培训第23页糖皮质激素引发抗炎基因表示糖皮质激素与其细胞质中受体(GRs)结合，转移至细胞核，结合于糖皮质激素敏感基因开启子区应答元件(GREs)。同时也直接或间接与共活化物，如CREB（cAMP反应元件-结合蛋白）-结合蛋白(CBP),p300/CBP-associatedfactor(PCAF),或甾体激素受体共活化子-(SRC-1),其有内在组蛋白乙酰转移酶(HAT)活性。引发组蛋白-4中赖氨酸乙酰化，激活抗炎蛋白基因编码，如白细胞蛋白酶分泌抑制因子(SLPI).支气管哮喘医学知识培训第24页糖皮质激素切断炎症基因Nucleosome-核小体IKK2—NF-kBkinase2NF-kB—nuclearfactorkBGM-CSF—粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子HDACs—组蛋白脱乙酰基酶COX-2—环氧合酶-2MAPK—细胞分裂素(丝裂原)活化蛋白激酶支气管哮喘医学知识培训第25页糖皮质激素分泌调整下丘脑腺垂体肾上腺皮质糖皮质激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素释放激素（+）（+）（+）（－）（－）支气管哮喘医学知识培训第26页全身用糖皮质激素使用标准▲短期应用标准：使用生物半衰期短激素，最小程度抑制下丘脑－腺垂体－肾上腺轴功效；结合其它治疗方法，短时期（7～10天）内全身小剂量应用，到达即能改进症状且不出现全身副作用目标；模仿可松生理节律，早晨一次性给足剂量。连续用药时间小于或等于10天；短期疗法对下丘脑－腺垂体－肾上腺轴功效影响不大，无需逐步减量停药；合并感染原因时，须配合使用抗生素防止感染扩散。▲长久应用标准：最好采取局部疗法，如高效、局部吸入型糖皮质激素。支气管哮喘医学知识培训第27页吸入性糖皮质激素哮喘作为一个慢性气道炎症性疾病，需要长久抗炎治疗。ＩＣＳ--治疗轻、中和重度(连续)哮喘一线药品，其控制哮喘症状、降低发作频度有效性已为许多临床试验所必定。当前——哮喘仍是一个“不可治愈”疾病治疗目标——到达“控制哮喘”。已公认——长久ＩＣＳ治疗是一个针对哮喘重复发作“治本”方法之一，既可控制患者症状，也可预防不可逆气道阻塞即气道重塑发生。支气管哮喘医学知识培训第28页全身循环全身性副作用全身生物活性80-90%咽下10-20%

到肺部胃肠吸收吸入糖皮质激素药品动力学经肝脏首过代谢而失活支气管哮喘医学知识培训第29页正常人哮喘患者ICS治疗后支气管哮喘医学知识培训第30页吸入疗法比口服治疗更优越药品直达靶器官起效快速局部药品浓度高全身副作用最小所用药品剂量小支气管哮喘医学知识培训第31页糖皮质激素全身应用指征

⑴哮喘急性中重度发作;(2)哮喘急性轻度发作，支气管舒张剂治疗无效;(3)以往急性发作需全身用药，近期曾用糖皮质激素治疗;(4)哮喘急性危重发作,有死亡风险。口服与静脉用药都有良好效果，但对病情重者，仍应首选静脉路径给药。

支气管哮喘医学知识培训第32页题目1（6）、危重症哮喘患者临床表现，以下哪项不正确：A、展现腹式呼吸B、双肺哮鸣音响亮C、血压下降D、无奇脉E、意识含糊2（8）、支气管哮喘患者应禁用以下哪种药品：A、肾上腺素B、麻黄素C、心得安D、异丙嗪E、氨茶碱支气管哮喘医学知识培训第33页3（11）、哮喘连续状态下常发生酸中毒，此时宜输给适当碱性溶液，其原因主要是：

A、酸中毒时痰液易粘稠B、酸中毒时支气管对其舒张剂反应降低C、酸中毒时组织耗氧量增加D、酸中毒时大部分抗生素效价降低E、酸中毒时易发生血压下支气管哮喘医学知识培训第34页4（15）、支气管哮喘早期发作时肺部X线表现是：A、无特殊征象B、两肺纹理增粗、紊乱C、肺野透亮度增加呈过分通气状态D、大片炎性浸润阴影E、肺纹理降低，膈肌下降支气管哮喘医学知识培训第35页5（24）、女性，25岁，自10岁起发作性喘息，每逢春天易于发病，尤其是在花园或郊外等环境。此次发作已2天，自服氨茶碱无效前来就诊。以下处理哪项是不妥当？A、沙丁胺醇B、吸入表面激素C、应用抗生素D、补液E、酮体芬支气管哮喘医学知识培训第36页6（35）、支气管哮喘发病与以下哪种物质无关？

A、环化磷酸腺苷（CAMP）B、环化磷酸鸟苷（CGMP）C、腺苷脱氢酶（ADP）D、慢反应物质（SRS-A）E、前列环素（PGI2）7（40）、支气管哮喘与心源性哮喘一时难以判别可采取以下哪种药品？A、速尿B、吗啡或度冷丁C、氨茶碱D、西地兰E、肾上腺素支气管哮喘医学知识培训第37页8（45）、以下哪项是支气管哮喘与心源性哮喘判别关键点？A、注射氨茶碱后症状好转B、重新出现湿罗音C、咳出粉红色泡沫样痰D、肺部闻及哮鸣音E、肺部闻及湿罗音9（53）、关于内源性哮喘，以下哪项不正确？A、少有家族史及过敏史B、常见于年轻人C、发作缓解后肺部听诊亦常有罗音D、运动性哮喘不包含在内E、发作期间血清IgE水平可正常支气管哮喘医学知识培训第38页10（77）、支气管哮喘肺功效异常，主要表现为：A、肺活量降低B、最大通气量增加C、第一秒用力呼气容积降低D、弥散量下降E、功效残气量降低11（98）、支气管哮喘临床特征是：A、呼气性呼吸困难B、重复发作阵发性呼气性呼吸困难C、重复发作混合性呼吸困难D、夜间阵发性呼吸