酒精性心肌病

酒精性心肌病酒精性心肌病第1页伴随社会发展和生活水平提升，人们在社交场所和独处时饮酒频率和饮用量都在显著增加，除了酗酒所引发社会问题，长久大量饮酒还可造成心肌损伤，由此所造成患者劳动力丧失和巨额医疗费用大大增加了患者和国家负担。在西方国家，酒精是引发继发性非缺血性扩张性心肌病主要原因之一。在我国，近年来酒精引发心肌损害日益受到众多医师关注。概述酒精性心肌病第2页长久过量饮酒或间断酗酒造成心肌展现酷似扩张型心肌病表现，称为酒精性心肌病(alcoholiccardio-mypathy，ACM)。1995年世界卫生组织及国际心脏病学会联合会(WHO／ISFC)工作组教授委员会关于心肌病定义和分类汇报中，将酒精性心肌病列为特异性心肌病中过敏性和中毒反应所致心肌病。

定义酒精性心肌病第3页1.研究表明，饮酒与心肌损伤关系是明确，饮酒量与心肌损伤程度也是平行。但多少许乙醇(酒精)可致心肌损伤，并发展为酒精性心肌病，存在较大个体差异。普通认为，天天摄入纯酒精量125ml(即啤酒4瓶或白酒150g)，连续10年以上，或天天摄入150g酒精5年以上可能引发ACM。也有些人认为每日饮酒精80g以上超出1年时间即可造成ACM。不过也有ACM发生与酒精饮用时间和饮用量关系不大报道。可见饮用酒精多少与心肌损害之间并无一个简单线性关系，更可能是各种原因包含遗传等均参加发生。流行病学研究酒精性心肌病第4页2.ACM与性别关系在摄入酒精终生剂量相同时，女性比男性更轻易患上ACM。但有趣是，女性病情发展较之男性要轻。病例分析发觉，50％女性属于纽约心脏病协会(NYHA)要求心功效分级标准Ⅱ级，男性则主要属于Ⅲ级和Ⅳ级。Urbano—Marquez等对50例长久饮酒男性患者[均无临床症状，平均饮酒史16年，日消耗酒精(243±13)g]行超声心动图检验，与20例无饮酒健康人相比，二者LVEF分别为59％和67％，其中饮酒组1／3患者<55％；平均左心室舒张末期容积分别为5lml和49ml，平均左心室重量分别为123g／m2和106g／m2，两组之间差异有统计学意义。对6例LVEF<50％饮酒患者行心肌活检，提醒已经有心肌病变。研究结果还发觉，饮酒量与LVEF呈负相关(r=一0．58，P<0.001)，而与左心室重量呈正相关(r=0，59，P<0．001)。酒精性心肌病第5页

酒精为一简单二碳化合物，饮用后以单纯扩散方式很快吸收，浓度愈高吸收愈多、愈快。整个胃肠道均能吸收酒精，但以小肠吸收为主。肝脏、心脏是酒精作用主要靶器官。在体内，酒精首先代谢为毒性产物乙醛，后者在肝中很快被其脱氢酶氧化成乙酸盐，因而难以在体内蓄积。乙酸盐转运出肝脏后，在肝外组织中深入代谢。因为酒精能诱导酒精代谢酶产生，因而短期饮酒即能使人和动物产生耐受现象，表现为作用下降(功效性耐受)或作用时间缩短(代谢性耐受)。如饮用同浓度等量酒精，则含有耐受性人较偶饮者血浆酒精水平低。而对后者而言，当血浆酒精浓度在0.5g/L时，即可产生轻度中毒表现，影响运动、感知、认知功效及对危险判断能力，血浆酒精浓度达5g/L时，大多造成意识丧失，以致死亡。酒精生物学特点酒精性心肌病第6页发病机制1.对心肌细胞结构影响损害心肌细胞膜完整性，系经过酒精脂溶性生物学特征，侵袭细胞膜引发液化及改变细胞膜脂肪成份和分子构型，使膜表面离子分布和膜电位失控，影响细胞问信息传递和离子交换。影响细胞器功效，包含线粒体、肌浆网等细胞器功效失调，以致心肌能源供给降低。2.对离子平衡影响使钾、磷酸盐或镁从心肌中丢失，而心肌细胞内钙离子超载（酒精经过影响细胞膜上电压依赖钙离子通道数量和活性，影响进入心肌细胞钙离子），从而对心肌产生负性变力作用，造成心肌收缩力下降，是引发酒精性心肌病心功效不全主要原因，心肌细胞钙超负荷是ACM心力衰竭发生机制之一。3.对心肌直接抑制作用酒精代谢引发中间代谢改变，使三羧基酸循环中一些酶如谷草转氨酶、苹果酸脱氢酶、异枸橼酸脱氢酶、乳酸脱氢酶和醛缩酶从心肌细胞中逸出，影响心肌细胞功效，使其不能有效地利用脂肪酸产生能量，并使三酰甘油在心肌中堆积，脂肪运转异常和肌原纤维三磷酸腺苷酶活性改变，对心肌本身含有直接抑制作用。酒精性心肌病第7页4.对心肌收缩蛋白影响位于收缩蛋白之间横桥环是心肌收缩基础。长久饮用酒精经过影响肌钙蛋白和原肌球蛋白而改变横桥。酒精也改变肌钙蛋白C复合体对钙敏感性，从而影响心肌收缩功效。

5.对免疫系统影响ACM患者心肌中乙醛浓度升高。已知乙醛可与许多蛋白质相结合，尤其对赖氨酸残基有较高亲合性，二者结合后刺激免疫系统产生高浓度免疫物质。研究发觉，33％ACM有抗乙醛抗体和乙醛修饰人心肌细胞蛋白质抗原，抗体为IgG、IgA，检测ACM患者血中抗体水平可作为诊疗依据之一。

6.其它原因长久大量饮酒易造成维生素缺乏，尤其是维生素B族缺乏，也可加重心功效不全。另外，酒类一些添加剂中含有钴、铅等有毒物质，长久饮用可引发中毒或心肌损伤。酒精性心肌病第8页ACM病理改变无特异性，类似于原发性扩张型心肌病。心脏体积增大，重量增加，以左心室为主各心腔都有扩张，心肌苍白松弛，心内膜可见纤维瘢痕形成及斑片样增厚。光镜下可见心肌细胞肥大，脂肪堆积，心肌纤维排列紊乱和溶解坏死，细胞内大空泡形成及程度不等间质纤维化。冠状动脉小分支内膜增生、水肿。电镜下常显示心肌细胞肿胀，心肌脂肪小滴及糖原过多，肌浆网排列紊乱和线粒体异常等。病理改变酒精性心肌病第9页临床表现本病起病隐匿，多发生于30～55岁男性，通常有10年以上过分嗜酒史，临床表现多样化，主要表现为心功效不全和心律失常。1.心脏扩大心脏扩大可为ACM最早表现，部分病例临床症状不显著，常在体检、胸部X线或超声心动图检验时偶然发觉。心脏多呈普大型，伴有心力衰竭者室壁活动显著减弱，当心腔显著扩大时可伴有相对性瓣膜关闭不全性杂音。早期病例治疗后心影可于短期内快速缩小，晚期患者心影常难以恢复正常。2.充血性心力衰竭长久嗜酒者常存在心功效轻度减退现象，甚至在出现心功效不全临床症状之前就已存在。早期患者可无自觉症状，或仅表现为心悸、胸闷、疲乏无力等。严重者以充血性心力衰竭为突出表现，通常为全心衰竭，但以左心衰竭为主，出现呼吸困难、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难等症状，亦可有颈静脉怒张、肝淤血、下肢水肿及胸腔积液等。病情较轻者戒酒后常可好转，但再饮酒病情可再次加重。酒精性心肌病第10页3.心律失常心律失常亦可为本病早期表现，最多见为房颤，其次是房扑、频发室早、房早及心脏传导阻滞；心律失常多需要药品治疗或电复律，但少数可自行恢复窦性心律，同一个心律失常可重复发生。因为心律失常多于周末或假日大量饮酒之后发生，故称为“假日心脏综合征”。对嗜酒后出现不能解释心律失常时应考虑本病之可能。酗酒者发生猝死，可能与心室颤动相关。

4.胸痛除非同时伴有冠心病或主动脉瓣狭窄，普通不会发生心绞痛，但可出现不经典胸痛；亦有以心绞痛为突出表现者，这可能与乙醛促进儿茶酚胺释放，刺激肾上腺受体造成冠状动脉痉挛相关。

5.血压改变ACM患者血压偏高者常见，尤其是舒张压增高，而收缩压正常或偏低，称之为“去首高血压”(decapita—tedhypeaension)，此点有别于原发性扩张型心肌病。

6.其它长久大量饮酒可同时累及脑、神经系统、肝脏、骨骼肌等靶器官，出现对应症状。酒精性心肌病第11页1.心肌心内膜活检心肌心内膜活检极难发觉与ACM有关特异性改变，但其线粒体与冠状动脉内壁水肿出现率高，对诊疗有一定帮助。

2.X线检验心影普遍增大，心胸比率>0．55，合并心力衰竭时可有肺淤血、肺水肿甚至胸腔积液。伴随治疗和戒酒，增大心影可在短期内显著缩小。

3.心电图可有各种心电图异常，最常见为左心室肥厚伴ST-T异常。亦可见低电压、房颤、室早、房早、房室传导阻滞和室内传导阻滞等心电图改变，部分患者可见病理性Q波。试验室和其它检验酒精性心肌病第12页4.超声心动图主要为左心室重量增加，早期室间隔及左心室后壁轻度增厚，不伴有收缩功效减退，左心室舒张内径正常。出现充血性心力衰竭时，各房室收缩和舒张内径均增加，室壁运动减弱，LVEF减低。超声心动图对早期诊疗及判断预后有主要价值。5.心导管检验和心血管造影ACM亚临床状态时就可有血流动力学改变，常表现为射血分数减低，心室舒张末压增高，舒张末容积和张力增加。心室造影可见左心室扩大，弥漫性室壁运动减弱，心室射血分数下降。6.放射性核素检验用111In标识单克隆抗心肌抗体检验发觉，扩张型心肌病和ACM患者在心功效恶化时放射性核素摄取量增加，而临床症状改进时摄取量降低。即使这对ACM诊疗无特异性，但其摄取量与饮酒量亲密相关，并可依据摄取量进行预后判断。

酒精性心肌病第13页当前尚无特异性诊疗方法及标准。有大量饮酒史(纯乙醇量125ml/d，即啤酒4瓶或白酒150g)，连续10年以上；或天天摄入150g酒精5年以上；或每日饮酒精80g以上超出一年时间，出现与扩张性心脏病相同症状和体征，并能排除其它心脏病即应考虑本病。强制性戒酒4—8周，主动治疗后上述病情快速改进亦支持ACM诊疗。诊疗酒精性心肌病第14页1.扩张性心肌病ACM与扩张型心肌病酷似。有学者将二者组织学及临床特征进行比较，结果显示：扩张型心肌病部分患者系心肌炎演变而来，故其心肌细胞肥大、纤维化程度以及细胞核等改变均较ACM显著。另外，ACM在临床测得心胸比值、心脏指数以及收缩压测值／收缩末期容积，在停顿摄取酒精饮料后显著取得改进，而扩张型心肌病不显著。

2.维生素B缺乏性心脏病ACM表现心腔扩张、心动过速、静脉压增高以及下肢水肿等易与维生素B．缺乏性心脏病(脚气病性心脏病)相混同。然而，前者多为心室收缩力降低致低心排量状态，而后者则为高心排量状态，临床可判别。

判别诊疗酒精性心肌病第15页1.本病治疗关键是戒酒。早期戒酒可使充血性心力衰竭临床表现消除，心脏大小恢复正常。即使心脏显著扩大伴有严重心力衰竭者，戒酒治疗仍可使预后得到改进。轻度心力衰竭时，限制体力活动，低盐饮食及适当利尿治疗即可使心功效得以改进；中、重度充血性心力衰竭时，其治疗方法同原发性扩张型心肌病，以利尿药、洋地黄、血管扩张药和ACEI为主，并注意纠正电解质紊乱，包含低血钾和低血镁。

2.单纯房性或室性期前收缩时，可无须处理；但若出现快速性房性或室性心律失常时，应给予对应抗心律失常药品治疗。因儿茶酚胺在酒精巧心律失常中起主要作用，故首选B受体阻滞药。

3.因酒精有抗凝作用，故慎用抗凝剂。

4.当合并酒精性肝硬化、营养不良或维生素缺乏等并发症时，除要戒酒外，还应给予高蛋白、高热量、低脂肪饮食，补充缺乏维生素及微量元素等。治疗酒精性心肌病第16页ACM预后优于扩张性心肌病。Prazak等随访了23例ACM患者，其1年、5年和10年生存率分别为100％、81％和81％，而对照组52例特发性扩张性心肌病患者则分别为89％、48％和30％，假如去除心脏移植原因影响，二者差异则更大。Demakis等对64例ACM患者进行了4年随访，发觉戒酒患者病死率为9％，而没有戒酒患者病死率为50％。Nethal等用111In标识抗心肌抗体检验受试者，发觉心肌对111In摄取多少与饮酒量相关，并认为可依据摄取多少来判断预后，所以戒酒是否显著影响ACM预后。决定预后关键是早期诊疗和戒酒。早期ACM戒酒后可使病情逆转，扩大心脏可望恢复正常；晚期心力衰竭患者预后较差，死亡原因多为难治性充血性心力衰竭和严重心律失常。预后及预防酒精性心肌病第17页健康教育1.绝对戒酒：经过说服教育和强制办法，使患者完全断绝饮酒是本病治疗首要标准。戒酒如能成功，多数患者心功效可望取得改进早期患者能够完全恢复正常。但若一旦恢复饮酒，则心功效不全势必复发，而且程度更为严重，治疗效果亦往往不及首次治疗。2.卧床休息：能够减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，有利于心力衰竭症状缓解。卧床时间往往需要3—6个月但长久卧床亦复增加心脏附壁血栓和周围血管血栓形成危险。3.纠治心力衰竭：急性心力衰竭处理，与扩张性心肌病相仿。对于慢性心力衰竭患者，依然主张采取洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂联合治疗。但应注意预防洋地黄中毒。4.加强营养：对于合并营养不良者，应给予高蛋白和富含维生素b族食物。可予B1口服，B12肌注，直至平均红细胞体积恢复正常。酒精性心肌病第18页5.抗凝治疗：本病患者心脏常有附壁血栓形成，而合并心力衰竭患者又需长久卧床故应用抗凝剂华法林或阿司匹林。但长久饮酒会影响肝脏凝血因子合成和血栓A2生成易发生出血，尤其是