护理诊断与思维讲义

护理诊疗与思维和平医院：张晓霞护理诊断与思维讲义第1页Ⅰ

护理诊疗步骤Ⅱ学习内容护理诊疗概述

诊疗性思维方法Ⅲ护理诊断与思维讲义第2页学习重点与难点经过学习和掌握护理诊疗形成思维方法，学会怎样将这种思维方法应用到临床护理中，以护理程序为框架，找出患者现存、危险和健康护理问题，从而制订出有针对性护理办法在“以人为本”理念和评判性思维指导下，经过学习本章节内容怎样来提升自己独立发觉和处理护理问题能力，真正表达出护士工作独立性和护理学科专业性重点难点护理诊断与思维讲义第3页一、护理诊疗概述

护理诊断与思维讲义第4页导读一、护理诊疗发展史1.护理诊疗（又称护理问题）概念最早于20世纪50年代由美国克·马纳斯提出.2.1953年弗吉尼亚·福莱就认为在护理计划中应包含护理诊疗这一步骤，但未引发充分注意.3.1973年，美国护士协会（ANA）正式将护理诊疗纳入护理程序，授权在护理实践中使用。4.同年在美国召开了首届全国护理诊疗分类会议，成立了全国护理诊疗分类小组。5.1982年召开第5次会议因有加拿大代表参加，所以更名为北美护理诊疗协会（NANDA）

近20年来，护理诊疗发展十分快速，NANDA每一次会议都有新护理诊疗诞生，年已经增加到155个。当前我国使用是NANDA认可护理诊疗。护理诊断与思维讲义第5页导读一、护理诊疗发展史（我国）

1.引进及认识：80年代初，护理诊疗随责任制护理制度引进中国；1984年，中华护理学会秘书长李学增概括编译“护理诊疗”，比较系统地介绍了护理诊疗。1986年、1987年，我国召开了两次全国责任制护理会议，护理诊疗概念得到来自全国各省市护理工作者认可。2.应用普及：1994年卫生部颁发《全国中等卫生学校十二个专业教学计划及教学纲领》，要求三年制中专护理第三轮规划教材按“护理程序”编写，护理诊疗正式登上护校讲台。1996年，卫生部医政司护理处巩玉秀处长在“全国整体护理研讨会”上强调，要主动稳妥地开展整体护理，从此护理诊疗被临床广泛应用。

护理诊断与思维讲义第6页导读一、护理诊疗发展史（我国）

3.停滞彷徨：国家颁布《医疗事故判定规章及相关法规》，其中明文要求：护理统计能够被患者复制。因为整体护理病历中护理诊疗难以掌握而不确切、轻易引发法律纠纷等原因而被取消，一些医院护理统计基本恢复到传统交接班统计。是否有必要继续应用护理诊疗，引发较大争议。另外，自上世纪末循证护理传入我国以来，因其考究在护理实践中遵照科学依据与标准采取行动，有利于护理向科学化发展而被推行。在对循证护理缺乏了解情况下，相当一部分护理人员认为循证护理是一个新模式，将取代整体护理。护理诊断与思维讲义第7页一、护理诊疗概述护理诊疗定义

护理诊疗是护士针对个体、家庭、小区对现存或潜在健康问题或生命过程反应所做临床判断为护士在其职责范围内选择护理办法提供了基础，以到达预期结果。

——NANDA(NorthAmericanNursingDiagnosesAssociation)1990年

护理诊断与思维讲义第8页一、护理诊疗概述个体家庭小区对现存潜在

健康问题生命过程

反应临床判断实质：诊疗和处理人类对现存和潜在健康问题反应（心理、生理和社会等很多方面）。

对象：病人、健康人

范围：个体、家庭、小区(不但关注病人现有健康问题，同时也关注其还未发生潜在健康问题).护理诊疗定义护理诊断与思维讲义第9页护理诊疗与医疗诊疗区分护理诊断与思维讲义第10页思考（一）病历摘要：患者，女，25岁，妊娠27周出现寒战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛，耻骨上压痛（+）。尿白细胞计数量30个/HP，尿蛋白（+），血象WBC18×109/L。思索：医疗诊疗和护理诊疗？护理诊断与思维讲义第11页思考（二）1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不一样？医生：疾病深入治疗；护士：患病后反应，如护理诊疗可能为“身体移动障碍”、“身体意象紊乱”、“知识缺乏”等。2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为何？医生：寻找引发眩晕原因，做出对应医疗诊疗；护士：更关心是病人因眩晕造成反应，如“有受伤危险”等。护理诊断与思维讲义第12页一、护理诊疗概述护理诊疗分类系统字母次序分类人类反应形态分类功效性健康形态分类多轴系健康形态分类1973确定，按英文字母次序排列护理诊疗，主要用于护理诊疗索引1986年确定，又称为NANDA护理诊疗分类Ⅰ，“人9个反应形态”为这一分类系统概念框架。按人类反应型态分类护理诊疗，前面都标以编码，便于护理诊疗计算机化1987年提出包括人类生理健康、身体功效、心理健康和社会适应等11个方面。年确定，又称为NANDA护理诊疗分类Ⅱ，含范围、类别、诊疗性概念和护理诊疗4级机构。护理诊断与思维讲义第13页一、护理诊疗概述护理诊疗分类——

功效性健康型态分类1.健康感知-健康管理型态2.营养-代谢型态3.排泄型态4.活动-运动型态5.睡眠-休息型态

6.认知-感知型态护理诊断与思维讲义第14页一、护理诊疗概述护理诊疗分类——

功效性健康型态分类7.自我感知-自我概念型态8.角色-关系型态9.性-生殖型态10.应对-应激耐受型态

11.价值-信念型态护理诊断与思维讲义第15页一、护理诊疗概述病例分析患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某企业部门经理，因左乳房无痛性肿块5月余，于今年6月21日经门诊入院。患者今年1月初在洗澡时无意中发觉左乳房有一蚕豆大无痛性肿块，未予重视。肿块进行性增大，为“至今年6月约核桃大小。来我院门诊，拟诊左乳癌”收治。护理诊断与思维讲义第16页一、护理诊疗概述病例分析平素身体健康。否定肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药品过敏史。无外伤及手术史。出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒癖好。月经15.4-5/28-30。25岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。

护理诊断与思维讲义第17页一、护理诊疗概述病例分析体格检验：体温36.7C，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压21.3/12.6kpa，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检验未见异常阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮样”改变，未见显著凹陷。外上象限可触及5×4×4cm之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.5×1×1cm，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。护理诊断与思维讲义第18页一、护理诊疗概述病例分析钼靶片及B超提醒左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。诊疗：左乳癌

护理诊断与思维讲义第19页一、护理诊疗概述病例分析1.健康感知健康管理型态：患者平时自我保健意识、知识怎样？“无意中发觉左乳房有一蚕豆大无痛性肿块，未予重视”、“6月后约核桃大小”——能够说明相关保健知识缺乏.护理诊断与思维讲义第20页一、护理诊疗概述病例分析2.营养代谢：当前尚无问题。“体温正常，发育正常，营养中等”3.排泄型态：“各系统检验正常”说明无问题。护理诊断与思维讲义第21页一、护理诊疗概述病例分析4.活动-运动型态：“各系统检验正常”说明无问题。5.睡眠-休息型态：资料缺乏。患者以往睡眠情况、睡眠习惯等需要进行焦点性评定。6.认知-感知型态：感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手术或非手术治疗治疗方案有否抉择冲突？

护理诊断与思维讲义第22页一、护理诊疗概述病例分析7.自我感知-自我概念型态：缺乏资料。诊疗为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为改变？对治疗及预后有何期望？8.角色-关系型态：资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将怎样处理与病人角色关系？夫妻关系怎样护理诊断与思维讲义第23页一、护理诊疗概述病例分析9.性-生殖型态：生殖无问题。10.应对-应激耐受型态：缺乏资料。11.价值-信念型态：缺乏资料。护理诊断与思维讲义第24页一、护理诊疗概述我国日常护理工作中惯用护理诊疗名称1.睡眠形态紊乱2.躯体移动障碍3.自理缺点4.皮肤完整性受损5.有皮肤完整性受损危护理诊断与思维讲义第25页一、护理诊疗概述我国日常护理工作中惯用护理诊疗名称6.清理呼吸道无效

7.疼痛8.体温过高9.便秘10.营养失调：低于机体需要量

护理诊断与思维讲义第26页一、护理诊疗概述我国日常护理工作中惯用护理诊疗名称11.有受伤危险12.气体交换受损13.体液不足14.有体液不足危险

15.活动无耐力护理诊断与思维讲义第27页一、护理诊疗概述我国日常护理工作中惯用护理诊疗名称16.语言沟通障碍

17.焦虑

18.恐惧

19知识缺乏20.有感染危险护理诊断与思维讲义第28页护理诊断与思维讲义第29页一、护理诊疗概述护理诊疗分类现存性护理诊疗危险性护理诊疗健康促进护理诊疗综合征护理诊断与思维讲义第30页一、护理诊疗概述护理诊疗组成现存性护理诊疗危险性护理诊疗健康促进护理诊疗综合征护理诊断与思维讲义第31页现存性护理诊疗名称定义诊疗依据相关原因一、护理诊疗概述护理诊断与思维讲义第32页现存性护理诊疗名称一、护理诊疗概述

对被评定对象对健康状态或疾病反应概括性描述“体温过高”

“活动无耐力”护理诊断与思维讲义第33页现存性护理诊疗定义一、护理诊疗概述

对护理诊疗名称清楚、准确描述，并以此与其它护理诊疗相区分。如“体温过高”：是指体温升高至正常范围以上。“活动无耐力”：是指个体处于生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要活动状态。护理诊断与思维讲义第34页现存性护理诊疗诊疗依据一、护理诊疗概述

是做出护理诊疗判断标准。在现存护理诊疗中，诊疗依据是指一组可表明护理诊疗症状和体征护理诊断与思维讲义第35页现存性护理诊疗诊疗依据一、护理诊疗概述主要依据：为做出某一护理诊疗必须具备依据次要依据：对做出某一护理诊疗有支持作用，但不是必须具备依据e.g：“体温过高”——“口腔温度高于37.8℃或肛肠高于38.8℃”e.g：“体温过高”——“皮肤发红发烧“护理诊断与思维讲义第36页现存性护理诊疗相关原因一、护理诊疗概述

为造成个体、家庭或小区健康情况改变原因护理诊断与思维讲义第37页现存性护理诊疗相关原因一、护理诊疗概述（1）病理生理原因：如：疼痛--胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤危险”--体位性低血压相关。（2）治疗原因：如：自我形象紊乱--化疗药品副作用。（3）情境原因：包括环境、相关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面原因，如：营养失调高于机体需要量—不良饮食习惯。（4）成熟原因：与年纪相关健康影响原因，包含认知、生理、心理、社会、情感发展情况。如：便秘—老年人活动少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍--老化所致活动运动能力减退。护理诊断与思维讲义第38页现存性护理诊疗一、护理诊疗概述李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪担心，主诉下腹部猛烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊疗：尿潴留：与脊髓麻醉相关

（生理方面反应）护理诊断与思维讲义第39页现存性护理诊疗一、护理诊疗概述张某，男，8岁，学生。因诊疗“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照料，家离医院较远，天天奔走，使外祖母感到力不从心。护理诊疗：照料者角色困难：与年纪大，被照料者需照料时间长相关

（家庭方面反应）

护理诊断与思维讲义第40页现存性护理诊疗一、护理诊疗概述余某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时问询亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量降低，对周围环境反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中重复诉害怕拆线疼痛。护理诊疗：焦虑：与缺乏切口缝合知识相关（心理方面反应）护理诊断与思维讲义第41页一、护理诊疗概述护理诊疗分类现存性护理诊疗危险性护理诊疗健康促进护理诊疗综合征护理诊断与思维讲义第42页危险性护理诊疗名称定义危险原因一、护理诊疗概述为可能出现反应，表述形式为“有……危险”，如“有皮肤完整性受损危险”。与现存护理诊疗相同可能造成对象健康情况改变原因。是确认有危险护理诊疗主要依据。如“有皮肤完整性受损危险”--水肿，皮肤连续受压。护理诊断与思维讲义第43页危险性护理诊疗一、护理诊疗概述罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊疗：有皮肤完整性受损危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖相关（生理方面反应）护理诊断与思维讲义第44页一、护理诊疗概述护理诊疗分类现存性护理诊疗危险性护理诊疗健康促进护理诊疗综合征护理诊断与思维讲义第45页健康促进护理诊疗一、护理诊疗概述是护士对个体、家庭或小区从某一特定健康水平向更高健康水平转变所作临床判断健康促进护理诊疗仅包含名称部分而无相关原因名称由“潜在……增强或改进趋势”与更高健康水平组成护理诊断与思维讲义第46页一、护理诊疗概述护理诊疗分类现存性护理诊疗危险性护理诊疗健康促进护理诊疗综合征护理诊断与思维讲义第47页综合征一、护理诊疗概述是对一组特定且同时发生，最好采取相同办法进行干预现存或有危险护理诊疗描述综合征与健康促进护理诊疗一样仅包含名称部分而无相关原因，如“创伤后综合症”、“有创伤后综合症”危险护理诊断与思维讲义第48页护理诊疗惯用修饰用语(一)改变（altered)：与正常基线有所不一样受损或损伤（impaired):使恶化、变弱、受损伤、降低或变坏增加(increased)：大小、量和程度均较大降低或降低(decreased):降低，是大小、数量或程度降低无效或低效(ineffective):不能产生预期效果护理诊断与思维讲义第49页护理诊疗惯用修饰用语(二)缺点(deficit)：量、质或程度不合格，有缺点，不足、不完整。急性或严重(acute)：严重但属短期慢性(chronic)：连续长时间，重复、惯常，恒定紊乱(disturbed)：波动,中止,受干扰护理诊断与思维讲义第50页护理诊疗惯用修饰用语(三)功效障碍(disfunctional):异常、功效不完整过多(excessive):量或总数大于所需要，所期望或有用潜在(potentialfor):存在事物内部，有发生可能性增强(enhanced):使其更强，增加质量或更符合期望空虚(depleted):全部或部分空虚，耗尽护理诊断与思维讲义第51页病人在某方面是否存在可能性问题？有，搜集更多焦点性资料，是否有问题存在？有没有，个体是否有发生某问题危险或高度危险？现存性护理诊疗危险性护理诊疗即使当前没有现存情况或危险原因，是否有改进或提升健康水平需求？健康性护理诊疗无有护理诊疗

护理诊断与思维讲义第52页一、护理诊疗概述护理诊疗陈说

是对个体或群体健康状态反应及其相关原因/危险原因描述，可分为一部分陈说、二部分陈说和三部分陈说3种形式护理诊断与思维讲义第53页三部分陈说一、护理诊疗概述PSE公式——惯用于现存护理诊疗P：与护理诊疗名称同义S：为症状和体征，也包含试验室检验及其它辅助检验结果E：为原因，即相关原因气体交换受损：发绀、呼吸困难、PaO2《60mmHg与阻塞性肺气肿相关护理诊断与思维讲义第54页二部分陈说一、护理诊疗概述PE公式——惯用于有危险护理诊疗P：与护理诊疗名称同义E：为原因，即相关原因有皮肤完整性受损危险与长久卧床相关护理诊断与思维讲义第55页一部分陈说一、护理诊疗概述P公式——惯用于健康护理诊疗仅包含诊疗名称“寻求健康行为”、“强暴创伤综合征”等护理诊断与思维讲义第56页一、护理诊疗概述合作性问题

合作性问题是需要护士经过观察和监测，以及时发觉一些疾病过程中并发症护理诊断与思维讲义第57页一、护理诊疗概述合作性问题（一）概述1983，由卡波尼提出；不属于护理诊疗，但属于护理工作范围内项目。要与其它医务人员尤其是医生共同合作方可处理。多指因为脏器病理生理改变所致潜在并发症，但并非全部并发症都是合作性问题。护士经过执行医嘱和采取护理办法可降低其发生，但无法经过护理办法阻止其发生，比如：潜在并发症：出血性休克。护理重点在于病情观察和监测，以期及时发觉。护理诊断与思维讲义第58页一、护理诊疗概述护理诊疗与合作性问题区分护理诊疗和合作性问题区分在于，对前者护士需要做出一定处理以求到达预期结果，是护士独立采取办法能够处理问题；后者需要医生、护士共同干预对这些并发症作出反应，护理办法较为单一，重点在于监测。护理诊疗：“有皮肤完整性受损危险”手术后伤口出血主要与术中伤口结扎缝合不良相关合作性问题：潜在并发症：出血护理诊断与思维讲义第59页病人在某方面存在可能性问题，护士能否独立制订办法以到达一个目标能护理诊疗否制订和执行一定预防治疗和促进健康办法是否需要医疗和护理办法才能到达病人目标能否制订和实施在护理领域中干预合作作问题不需护理干预监测和执行医嘱评价情况护理诊断与思维讲义第60页一、护理诊疗概述护理诊断与思维讲义第61页医疗诊疗

护理诊疗

合作性问题冠心病

胸痛：与心潜在并发症：

肌缺氧相关心律失常一、护理诊疗概述举例护理诊断与思维讲义第62页说明并非全部并发症均是合作性问题，只有护士不能预防和独立处理才是合作性问题。对合作性问题，护理办法重点在于监测生理并发症发生和情况改变，并用医生和护士共同干预对这些改变作出反应。全部合作性问题都是以“潜在并发症”为前提。这是为了指明护理重点是在于减轻一些生理原因严重性。合作性问题护理诊断与思维讲义第63页一、护理诊疗概述书写护理诊疗应注意问题

1、所列护理问题明确并简单易懂。2、使用统一护理诊疗名称，一个诊疗针对一个问题在临床实践中不要随意编造护理诊疗名称。3、落实整体护理观念，找出明确主、客观资料作为依据。护理诊断与思维讲义第64页一、护理诊疗概述书写护理诊疗应注意问题4、相关原因部分必须详细、明确，且有针对性。

防止与临床表现混同。

如“睡眠型态紊乱：与易醒和多梦相关”，易醒和多梦是睡眠型态紊乱一个表现形式，而非相关原因。活动无耐力：与活动后心慌、气短相关×活动无耐力：与缺氧、心功效减退相关护理诊断与思维讲义第65页一、护理诊疗概述书写护理诊疗应注意问题5、相关原因陈说，应使用“与…相关”方式，同一护理诊疗可因相关原因不一样而含有不一样护理办法。清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛相关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠相关。护理诊断与思维讲义第66页一、护理诊疗概述书写护理诊疗应注意问题6、“知识缺乏”这一护理诊疗，有其特殊陈说方式。

即“知识缺乏：缺乏……方面知识”如，“知识缺乏：缺乏骨折后功效锻炼方面知识”；“知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面知识”。不使用“与……相关”陈说方式。7、确定问题需要用护理办法来处理。8、在书写原因时，不能有引发法律纠纷陈说。护理诊断与思维讲义第67页临床护理诊疗常见错误及原因分析三混二多一少护理诊断与思维讲义第68页临床护理诊疗常见错误及原因分析三混护理诊疗与医疗诊疗混同糖尿病：与患者血糖升高相关感染：与粒细胞降低相关潜在并发症：感染：与粒细胞降低相关××√护理诊断与思维讲义第69页临床护理诊疗常见错误及原因分析三混护理诊疗与护理办法混同护理办法是护士用于处理健康问题行为护理诊疗是关于病人对其健康问题反应一个科学、准确判断，是制订护理办法基础“功效锻炼及恢复期健康教育”×护理诊断与思维讲义第70页临床护理诊疗常见错误及原因分析三混护理诊疗与临床症状、体征相混同咳嗽、头胀：与感冒相关痰多与支气管疾病相关××临床症状和体征是护理诊疗一个组成部分，但不是护理诊疗全部

护理诊断与思维讲义第71页临床护理诊疗常见错误及原因分析二多一个护理诊疗中含有多个护理问题

一个护理诊疗要求针对一个护理问题，这么预防造成混乱，便于制订与护理诊疗相对应护理办法以确保护理办法落实焦虑、失眠、恐惧：与拟行手术相关×护理诊断与思维讲义第72页临床护理诊疗常见错误及原因分析二多多个并发症罗列

临床上一些疾病、某项检验或治疗可能会引发一些并发症，但这些并发症发生是因个体情况而异，并非每个病人都要经历全部并发症，但部分护士对于“有……危险”，以及“潜在并发症：……”诊疗不依病人客观资料、给予真实、有针对性诊疗护理诊断与思维讲义第73页临床护理诊疗常见错误及原因分析一少相关原因缺乏相关原因为护理办法制订提供一定信息，假如缺如或不确切，将给护理行为带来盲目性和不科学性护理诊断与思维讲义第74页二、护理诊疗步骤

护理诊断与思维讲义第75页护理诊疗步骤搜集资料分析综合资料，形成假设验证和修订诊疗护理诊疗排序护理诊断与思维讲义第76页搜集资料护理诊疗步骤是做出护理诊疗基础，包含：身体健康和功效情况、心理健康和社会适应情况等。重点在于资料是否全方面、真实准确，它将直接影响护理诊疗、护理计划准确性。1、核实、分类、整理，并准确统计2、统计要简捷、清楚，使用医学术语3、各医院可依据各自不一样特点自行设计各种表格进行资料统计（护理评定单）。护理诊断与思维讲义第77页搜集资料护理诊疗步骤资料起源：评定对象本人其它人员和统计中可深入充实资料类型：主观资料：问询获取客观资料：体格检验、试验室检验及其它前者指导后者，后者充实、完善前者，二者一样主要护理诊断与思维讲义第78页护理诊疗步骤分析综合资料，形成假设问诊体格检验试验室检验辅助检验与11个功效性健康形态分类比较形成一个或多个诊疗性假设寻求主要依据和次要依据形成初步护理诊疗护理诊断与思维讲义第79页护理诊疗步骤分析综合资料，形成假设找出异常分析资料：首先应将资料与正常值进行比较以发觉异常。找出相关原因和危险原因：主观和客观资料汇总分析后寻找含有临床意义发觉（即异常），按11个功效性健康型态分类组合，深入寻找相关原因或危险原因，形成一个或多个诊疗性假设。每一个型态下都有其对应护理诊疗，当发觉某型态中资料异常，只需从这一型态下所属护理诊疗中分析选择即可，正因为此分类方法有这么方便之处，临床护士多按照这种方法设计评定表格。护理诊断与思维讲义第80页护理诊疗步骤举例病人主诉“我昨晚几乎一夜都没睡”，护士应深入问为何没睡好，从中找出原因，也能够从客观资料中找出原因。这些原因就是睡眠不好相关原因。病人主诉“最近我总感觉到头晕，不知为何”，护士经过身体评定发觉病人血压为170/96mmHg，这么就找到了引发异常原因，病人就有“有受伤危险”。找出相关原因和危险原因可指导护士准确制订护理办法。护理诊断与思维讲义第81页护理诊疗步骤验证和修订诊疗初步诊疗是否正确，需要在临床实践中深入验证。需深入搜集临床资料或核实数据，将发觉异常资料与护理诊疗诊疗依据进行比较，若相符合，以确认或否定原有诊疗性假设。伴随被评定对象健康情况改变，其对健康问题反应也在改变，所以需要不停重复评定以维护护理诊疗有效性。护理诊断与思维讲义第82页护理诊疗步骤验证和修订诊疗初步护理诊疗深入搜集资料、核实数据不停进行反思，给予解释支持原有诊疗否定原有诊疗护理诊断与思维讲义第83页护理诊疗步骤护理诊疗排序1、首优问题：

威胁生命，需要马上处理问题：气道、呼吸、心脏或循环、生命体征等问题。紧急情况下，能够同时存在几个首优问题。

举例：清理呼吸道无效有暴力行为危险体液严重不足

护理诊断与思维讲义第84页护理诊疗步骤护理诊疗排序2、次优问题：

虽不直接威胁病人生命，但需要护士及早采取办法，以防止情况深入恶化：意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、高血钾、感染危险、受伤危险等。

举例：活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染危险

护理诊断与思维讲义第85页护理诊疗步骤护理诊疗排序3、其它问题：

并非不主要，而是指在护理安排中能够放在后面考虑。对护理办法必要性和及时性要求并不严格。不一样之处，还在于病人只需较少帮助就能处理这些问题。

举例：营养失调：高于机体需要量缺乏运动锻炼

护理诊断与思维讲义第86页护理诊疗步骤护理诊疗排序4、排序可变性：

因问题严重程度以及问题之间相互关系，护理诊疗排序可对应发生改变。

举例：急性疼痛（次优问题）引发呼吸受限（首优问题），此时急性疼痛应为首优问题，呼吸受限应为次优问题。护理诊断与思维讲义第87页护理诊疗步骤护理诊疗排序标准及注意事项依问题对病人健康危害程度设置依马斯洛需要层次描述人类需要考虑其它相关原因（处理肇因问题、病人主观感觉最为迫切问题、现存问题、护理人员对病人了解程度）护理诊疗次序可变性先原因A后B；A、B同时，偏重不一样。护理诊断与思维讲义第88页护理诊疗步骤护理诊断与思维讲义第89页护理诊疗步骤护理诊断与思维讲义第90页护理诊疗护理诊疗练习1江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪担心，主诉下腹部猛烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊疗：尿潴留：与脊髓麻醉相关护理诊断与思维讲义第91页护理诊疗护理诊疗练习2肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。

护理诊疗：

1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外相关2.排便失禁：与麻醉意外相关3.完全性尿失禁：与麻醉意外相关4.有皮肤完整性受损危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖相关护理诊断与思维讲义第92页三、诊疗性思维方法

护理诊断与思维讲义第93页诊疗性思维方法两大要素问诊、体检、观察病情等整理加工、分析综合临床实践科学思维护理诊断与思维讲义第94页95科学思维（scientificthinking）

是人类智力系统关键，是人类在学习、认识、操作和其它活动中所表现出来了解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等所组成综合思维，有利于人们正确认识客观事物，并依此做出正确决议。两个基本要素：尊重事实、遵照逻辑两个主要特征：逻辑标准、试验标准护理诊断与思维讲义第95页临床护理思维是对患者存在或潜在护理问题相关分析、判断和决议反应真正按照护理程序开展临床护理工作关键所在临床护理思维逻辑思维评判思维发散思维预见思维循证思维创新思维培养关键使护士具备发觉问题、分析问题、处理问题能力护理诊断与思维讲义第96页临床护理思维基础评价/思索计划/策划评定/观察实施/积累诊疗/分析护理诊断与思维讲义第97页护理模式对临床思维影响办公护士治疗护士发药护士助理护士总务护士评估诊断计划实施评价护理诊断与思维讲义第98页价值观对思维影响功效制下好护士标准--工作主动--安心岗位--一针见血--有贡献精神责任制下好护士标准--能够处理患者问题，得到患者满意--能够发觉分管患者现存和潜在问题--有亲协力--有团体意识护理诊断与思维讲义第99页文化对思维影响东方—佛教为代表人之初，性本善。性相近，习相远。苟不教，性乃迁。子不教，父之过。教不严，师之惰。--《三字经》西方—基督教为代表人是带着罪恶来到这个世界，要不停忏悔，净化灵魂，才能够走到极乐世界。说教文化反思文化护理诊断与思维讲义第100页诊疗性思维方法惯用思维方法：1、比较与类比思维2、分析与综合思维3、归纳与演绎思维4、评判性思维应注意问题：1、现象与本质2、主要与次要3、局部与整体

4、经典与不经典

护理诊断与思维讲义第101页为何要重视评判性思维我们期望护士更有责任心，含有团对合作精神及能独立处理各种问题能力。护士经常参加许多需要深入思索复杂场所。我们必须像做学问那样，考虑问题全方面而不单一。评判性思维是处理问题护理诊断与思维讲义第102页103

评判性思维是二十世纪30年代德国法兰克福学派创建一个批判理论。评判性思维(Criticalthinking)产生与发展二十世纪80年代，评判性思维被引入护理界并受到高度重视，被认为其是高等护理教育毕业生应具备能力。1989年美国护理联盟在护理本科认证指南中将评判性思维作为衡量护理教育水平一项主要指标。护理诊断与思维讲义第103页一、评判性思维概念

评判性思维是一个有目标、自我调整判断过程，这种判断建立在对特定情况利用一定标准，采取循证、科学方法进行分析、评价、推理、解释和说明基础之上。我们护士缺什么？技术？（中国护士不缺技术）理论？（中国护士不缺理论）贡献精神？（中国护士不缺贡献精神）创新性？护理诊断与思维讲义第104页评判性思维概念也有些人认为护理学科中评判性思维是对护理问题处理方法反思和推理过程。也有些人认为在特定情境中以探索态度来分析、推理、假设、总结规律、陈说信念和行为一个反思推理过程，就是护理学科中评判性思维表达。护理诊断与思维讲义第105页评判性思维概念

总之，评判性思维是一个自主性思维，含有不受约束潜力，评判性思维者不被动接收他人意见，在分析确定哪种意见权威可信后才接收，他们有自己想法，不轻易被操纵，不会盲目地被周围人引导。护理诊断与思维讲义第106页二、评判性思维组成（一）评判性思维关键技能（二）评判性思维精神气质护理诊断与思维讲义第107页（一）评判性思维关键技能1、解释（归类、了解主要性、澄清意义）2、分析（审查观念、识别论证、分析论证）3、评定（评价主张、评价论证）4、推论（质疑证据、推测不一样可能得出结论）5、说明（陈说结果、证实程序正确性、表示论证）6、自校准（自我审查、自我校正）护理诊断与思维讲义第108页（二）评判性思维精神气质1、公正客观2、开放心灵3、智慧谦虚4、好奇性5、独立思索6、自信负责7、系统性护理诊断与思维讲义第109页三、评判性思维意义评判性思维对护理工作意义当代护理工作迫切需要评判性思维促进护士全方面素质提升促进护理学科发展护士思维特点：思维惯性强，创新性弱；护士思维有较强严谨性、灵敏性、依从性；但护士思维辽阔性不够，独立性比较差.护理诊断与思维讲义第110页克服惯性思维走出固定化、局限化、书本化思维从不一样方向、角度去全方面思索问题经过知识、观念重新组合，寻找更多、更新护理办法，为患者提供个性化护理服务护理诊断与思维讲义第111页做好有效沟通基于知识和实践厚度与医生沟通：知己知彼与家眷沟通：以诚相待与病人沟通：倾听、抚慰、代言人护理诊断与思维讲义第112页护理诊断与思维讲义第113页评判性思维应用一、评判性思维在护理程序中应用二、评判性思维在护理操作中应用三、评判性思维在护理管理中应用（以安全管理为例）四、评判性思维在临床工作中应用护理诊断与思维讲义第114页一、评判性思维在护理程序中应用在护理程序中利用评判性思维，能对护理对象作出完整、全方面和正确评定，为护理决议提供可靠依据，提升护理质量。改变心智模式：进行护理操作时：

（一）评判患者（二）评判医嘱（三）评判药品（四）评判器具护理诊断与思维讲义第115页一、评判性思维在护理程序中应用（一）对患者评判（以输液为例）患者综合情况评定：评定患者病情、年纪、意愿、经济条件、血管情况、循环情况、自理能力、病情、穿刺局部皮肤情况、静脉情况等；护理诊断与思维讲义第116页一、评判性思维在护理程序中应用（二）对治疗方案评判（以输液为例）评判医嘱合理性（不但执行医嘱还要读懂医嘱），假如护士判断医嘱不符合相关标准，就不应盲目执行，在加药前，护士应取得病人确实认和同意。大部份护士通常不会质疑医嘱合理性，原因是对药品知识不完全掌握，这对输液治疗带来了极大风险；护士还要掌握药品剂量、使用方法、时间、浓度、配伍、速度、排序等。(随意执行口头医嘱、不规范医嘱—液体不分批)护理诊断与思维讲义第117页一、评判性思维在护理程序中应用（三）药品评定（以输液为例）评定药品理化性质，包含药品酸碱度、渗透压、配伍、温度、药代动力学、毒性。这是护士最为忽略问题，绝大部分护士在为病人进行静脉治疗时都没有考虑药品PH、渗透压、温度等对血管刺激所产生对治疗效果影响，一味追求一针见血而无依据药品性质选择适当血管及器材，这对输液治疗无疑产生了一定风险；（泮托拉唑配液事件）护理诊断与思维讲义第118页一、评判性思维在护理程序中应用（四）穿刺器材选择（以输液为例）治疗相关原因：药品种类、治疗时间、材料相关原因：并发症、维护技术、价格病人相关原因：病情允许、血管条件、愿意选择、神志清楚、经济情况（头皮钢针、留置针、PICC、CVC）护理诊断与思维讲义第119页二、评判性思维在护理操作中应用改进操作：改革加药针头：测孔针头改进抽药方法：针尖不能接触安瓿割痕。安瓿：锯—消—辦（掉进安瓿里碎屑最少）改变扎止血带部位：距离穿刺处10-14㎝.控制安瓿割剧痕长使用先进输液装置护理诊断与思维讲义第120页（一）反思护理管理（以安全管理为例）安全与效率，谁优先？系统与个人，谁之过？汇报与隐瞒，当怎样？苛责文化与缺点分享文化我们护理文化是苛责文化，要建立缺点分享文化必须转变护理管理理念。三、评判性思维在护理管理中应用

护理诊断与思维讲义第121页三、