急危重症护理学ICU

第五章重症监护

急危重症护理学ICU第1页学习目标1、掌握ICU概念；监护指标正常值以及临床意义。2、熟悉ICU收治对象与治疗；熟悉血流动力学监测方法；ICU监护内容及监护分级。3、了解ICU设置；ICU管理；ICU感染控制。

急危重症护理学ICU第2页ICU概述

1970年，美国危重病医学学会(Societyofcriticalcaremedicine)。加强医疗单位(intensivecareunit,ICU)是危重病医学临床基地，是医院中危重患者集中治疗场所。我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举行了首届加强医疗研讨会。急危重症护理学ICU第3页一、ICU发展史ICU始于对呼吸衰竭集中治疗和护理

1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，经过气管切开保持呼吸道通畅并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果改进，使相关医生认识到加强监护和治疗主要性。

铁肺—重症监护病房最早尝试急危重症护理学ICU第4页ICU发展史50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术成功为当代ICU建立提供了客观需要。急危重症护理学ICU第5页第一节ICU设置与管理

一、ICU设置二、ICU管理三、ICU感染控制急危重症护理学ICU第6页

一、ICU设置

（一）ICU模式

1.综合性ICU(generalICU)、2.专科ICU：CCU冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)

CPICU心肺重症监护治疗病房

CSICU心脏外科重症监护治疗病房

NSICU神经外科重症监护治疗病房

UICU危重肾病重症监护治疗病房

IICU婴幼儿重症监护治疗病房3.部分综合性ICUECU急诊ICU(emergencycareunit)PICU儿科ICU(pediatricICU)SICU外科ICU(surgicalICU)

急危重症护理学ICU第7页（二）ICU规模

床位设置500张床以下综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位1%-2%，发达国家达5-10%一个ICU8-12张床每张床占地大于20平米，以25平米为宜床位间隔大于1.5cm。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床天花板上设有天轨，其上有能够自由移动吊液装置及围帐。温度24±1.5℃，相对湿度50％-60％。急危重症护理学ICU第8页中心ICU病房

急危重症护理学ICU第9页ICU人员结构及护士要求ICU主任ICU主治医师1-2名ICU住院医师2-4名ICU医生与病人之比为1-2:1。ICU护士长1-2名ICU护士与床位为3-4:1，ICU护士与病人为2-3:l。ICU护士要求:含有多学科医疗护理及抢救基础知识、掌握疾病病理生理过程、掌握各种监护仪使用、管理、监测参数及图像分析。急危重症护理学ICU第10页ICU护士能力有效地获取知识能力敏锐精细观察力(利用仪器设备、视、触、听、嗅)突出应变能力非语言交流能力情绪调整与自控能力ICU护士应以良好服务态度，严谨工作作风，熟练技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。急危重症护理学ICU第11页ICU设备监测设备:多功效生命体征监测仪、呼吸功效监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。X线机，超声设备。

监护仪器按系统或器官功效参数分门排列，左列显示功效参数，右列为治疗参数。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装。急危重症护理学ICU第12页监护仪心功效监测系统急危重症护理学ICU第13页心电图机急危重症护理学ICU第14页便携式血气电解质肾功检验仪急危重症护理学ICU第15页呼吸机急危重症护理学ICU第16页除颤器急危重症护理学ICU第17页自体—型血液回收系统新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”急危重症护理学ICU第18页制氧机血氧饱和仪急危重症护理学ICU第19页

二、ICU管理

（一）ICU基本功效有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有连续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏暂时起搏能力有对检验结果做出快速反应能力有对各脏器功效长时间支持能力有进行全肠道外静脉营养支持能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持能力急危重症护理学ICU第20页（二）ICU收治对象创伤、休克、感染引发MODS者心肺脑复苏后继续支持严重多发性复合伤理化原因所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测急危重症护理学ICU第21页（三）ICU管理及守则监测参数定时观察、统计、储存、提取、分析、综合和判断报警信号就是呼救，必须马上检验

用机械通气时，护士绝不能离开现场应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药品时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增工作人员用语必须清楚、确切，责任人应每日查房2-3次急危重症护理学ICU第22页三、ICU感染控制

控制内源性感染

1.防止扰乱和破坏正常防御机制。

2.合理使用抗菌药。

3.治疗潜伏病灶。

4.对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。

控制外源性感染

1.布局设计合理。

2.加强病人管理。

3.强化消毒隔离办法。

4.严格人员管理：禁止和限制进入。

5.加强感染监测。空气<200cfu/m3,

物体表面<5cfu/m2急危重症护理学ICU第23页第二节危重病人监护一、ICU收容与治疗二、监护内容及监护分级急危重症护理学ICU第24页一、ICU收容与治疗收治程序

病人所在科申请－ICU医师会诊－转入－常规下病危通知。治疗标准

处理威胁病人生命主要问题，全身器官功效监测与支持。急危重症护理学ICU第25页二、监护内容及分级一级监测指两个以上脏器功效障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（ECG/NIBPN/T/P/R，尿量，出入量）；受损脏器功效监；其它脏器功效监测。二级监测指一个脏器功效障碍者。内容：常规监测；受损脏器功效监测。三级监测指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。急危重症护理学ICU第26页第三节监测技术一、血流动力学监测二、心电图监测三、呼吸功效监测四、体温监测五、脑功效监测六、肾功效监测七、动脉血气分析和酸碱监测急危重症护理学ICU第27页一、血流动力学监测方法：无创：心率无创动脉压监测有创：中心静脉压漂浮导管应用

急危重症护理学ICU第28页一、心率(heartrate,HR)正常值60-100次/分心率监测临床意义1.判断心输出量(CO)CO＝每搏输出量(SV)×HR(50＜HR＜160)2.求算休克指数＝HR/SBp正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%3.预计心肌耗氧(MVO2)MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)乘积(Rpp)反应心肌耗氧。Rpp＝HR×SBp，正常＜12000，大于12000表示心肌耗氧增加急危重症护理学ICU第29页二、动脉压(arterialbloodpresssure,Bp)影响血压原因心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁弹性血液粘滞度急危重症护理学ICU第30页血压测量方法无创性血压监测无无创创测压(NIBP)有创血压监测动脉穿刺插管直接测压法优点：连续监测体外转流，脉搏消失，仍能监测抽取动脉血气标本急危重症护理学ICU第31页血压监测意义收缩压：克服各脏器临界关闭压，确保血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力相关，是反应脏器组织灌注良好指标之一。正常值：60-100mmHg.急危重症护理学ICU第32页三、中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)指胸腔内上、下腔静脉压力正常值：5-12cmH2O临床意义：CVP＜2-5cmH2O

cmH2O为血容量不足或右心充盈不佳（静脉回流受阻）；CVP＞15-20cmH2OO为输入液体过多或右心功效不良。主要反应右心室前负荷和血容量连续监测较单次监测更含有指导意义结合其它血流动力学参数综合分析，含有很高价值适应症各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。急危重症护理学ICU第33页急危重症护理学ICU第34页CVP注意事项注意事项判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。玻璃管零点置于第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。影响原因病理、神经、药品、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。并发症

感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。急危重症护理学ICU第35页急危重症护理学ICU第36页（四）肺动脉压(PAP)监测方法-漂浮导管急危重症护理学ICU第37页基本原理急危重症护理学ICU第38页并发症心律失常常见气囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞导管扭曲、打结等肺出血和肺动脉破裂感染急危重症护理学ICU第39页肺动脉压监测临床意义

1、预计左右心功效2、指导治疗为扩容、药品选择提供依据，并可判断疗效和预后3、选择最正确PEEP4、经过压力波形分析，帮助确定漂浮导管位置急危重症护理学ICU第40页监测数据COCVPPAWPPAP急危重症护理学ICU第41页（五）心排出量（cardiacoutput,CO)心排出量：是指一侧心室每分钟射出总血量，又称每分心输出量，简称心输出量意义：反应心泵功效主要指标方法：热稀释法急危重症护理学ICU第42页二、心电图监测ECGECG临床意义及时发觉和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器功效DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）急危重症护理学ICU第43页ECG监测方法心电监护系统动态心电监测(Holter)遥测心电监护系统心电导联连接及其选择急危重症护理学ICU第44页三、呼吸功效监测床旁观察既简单又实用。普通观察:意识状态，有没有兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有没有苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有没有呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部X线。简易测定法:屏气试验吹气试验胸围差测定法。急危重症护理学ICU第45页（一）呼吸运动观察呼吸频率(RR)正常成人RR为10-18次/分每分钟肺泡通气量(MV)=[潮气量(VT)－死腔量(VD)]×RR异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸急危重症护理学ICU第46页（二）呼吸功效测定1、肺容量测定潮气量(tidalvolume,VT)肺活量(vitalcapacity,VC)肺泡通气量（alveolarventilation,VA）功效残气量(functionalresidualcapacity,FRC)急危重症护理学ICU第47页潮气量(tidalvolume,VT)指平静呼或吸气体量。成人约400-500ml(5-7ml/kg)。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。VT↑:中枢神经疾病或酸血症致过分通气。VT↓:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。急危重症护理学ICU第48页肺活量(vitalcapacity,VC)指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出全部气体量。主要用于判断肺和胸廓膨胀度。用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。正常值30-70ml/kg。＜15ml/kg为气管插管或呼吸机指征。＞15ml/kg为撤掉呼吸机指标。急危重症护理学ICU第49页肺泡通气量(VA)通气量中进入肺泡部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。功效残气量(functionalresidualcapacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留气量。FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过分通气。急危重症护理学ICU第50页2、通气功效测定每分通气量(minuteventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分钟肺泡通气量(alveolarventilation,VA)VA=(VT－VD)×RR，正常值70ml/s最大通气量(maximalventilationvolume,MVV)单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。正常成年男性104L，女性82.5L。时间肺活量(TVC)也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通气量(volmneofdeadspace,VD)VD/VT正常值0.2-0.35。VD/VT

增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。急危重症护理学ICU第51页（三）脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征是经过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。正常值96-100%。

SpO2监测影响原因正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。体温原因:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良:当<50mmHg，SpO2下降。测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，准确度愈低。皮肤色素:色素从容、指甲染料SpO2偏低。血管收缩剂:使SpO2测值下降。急危重症护理学ICU第52页（四）呼气末C02监测

（expiratoryC02monitoring，PETC02）主要依据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和图—声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳浓度(EtC02)呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，靠近肺泡气水平(约3.5％～5％)，其与PaC02相关性良好，可据此间接预计PaC02。急危重症护理学ICU第53页四、体温监测:正常体温口腔舌下36.3-37.2℃，腋窝温度36-37℃直肠温度36.5-37.5℃测温部位直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮肤与中心温度差:正常温差小于2℃（了解外周循环有效指标）平均皮肤温度常测大腿内侧。发烧分类(口腔温度)低热37.4-38℃，中等高热38-39℃高热39-40℃(41℃)，超高热40℃以上(41℃以上)急危重症护理学ICU第54页五、脑功效监测颅内压监测方法:脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维光导测压适应症:进行性颅内压↑、颅脑手术后、PEEP病人影响原因:PaCO2、PaO2

、气管插管、咳嗽、喷涕、体温、血压、颈静脉受压、T、BP。脑电图脑血流图脑电阻(REG)检验、Doppler血流测定急危重症护理学