2018年医疗安全不良事件分析

2018年全年医疗安全不良事件分析一、总体情况201832例。其中，并发症及71013431112018年不良事件分类事件分类例数总数百分比其他事件103231.3%并发症及意外伤害73221.9%医疗沟通事件1323.1%医疗技术检查事件3329.4%基础护理事件43212.5%导管操作事件3329.4%误诊事件1323.1%医疗处置事件1323.1%知情同意事件1323.1%信息传递错误事件1323.1%2017年不良事件分类事件分类医疗技术检查事件例数3总数38所占百分比8%并发症及意外伤害2385%医护安全事件2385%医疗沟通事件2385%方法（技术）错误事件1383%药物事件1383%设备器械使用事件1383%营养与饮食事件1383%输血事件1383%导管操作事件1383%误诊事件1383%其他事件113829%医疗处置事件63816%基础护理事件53813%201832201738营养与饮食事件、药物事件、方法（技术）20192018年各科室不良事件上报例数科室口腔科例数41201麻醉3妇科2普外肿瘤外科5ICU4骨外一科3康复科康复科1产科4眼科1检验科3神经外科12017年各科室不良事件上报例数科室例数口腔科1感染性疾病科1妇科3中医科2普外肿瘤外科3ICU8骨外一科5康复科2产科4耳鼻喉科1麻醉科手术室1眼科1检验科1综合内科综合内科1心电图1超声科12017二、原因分析20187例。主要CTPICC置管术后，置管处局部肿胀，查血管彩超提示：右上肢静脉血栓形成；剪线时由于剪刀未能间断线段，后用手术刀断线时伤及右上唇唇红黏膜，黏膜表层出血；患者输血过程中发生低热反应，给予物理降温后好转，输血结束C臂透视下见右胫腓骨远端骨折，与患者家属沟通后行右胫骨远端经皮内固定术；患者20187377日发现排尿困难，留置导尿，患者同时合并泌尿感染；产妇入院根据宫3900g左右，患者妊♘期糖尿病、妊♘期高血压病史，入院阴道试产，分娩过程中胎头娩出后，娩出困难，新生儿出生体重4500g。产出患儿无自主呼吸，麻醉科、儿科抢救后，新生儿转儿科治疗；2018138日行宫腔镜检查，术中同时行诊断性剖宫术，术中患者自觉疼痛难忍，说医生未交待可以做无痛手术，医生解释后，患者及家属仍不理解，投诉医生20183例。均为患LIS化验单已被打出；20184例。主要有患者未扶助行器、未在家属保护下摔倒，致右腕部肿胀、畸形，家属通知值X1锥体骨质疏松患者在家属未将床档立起时，自行吐痰导致坠床，医护人员到场后给予查体，未见异常；患者回病房途中，不慎摔倒，导致左面部局部肿胀，观察病情20183管部分脱出，顺利拔除，尿道口无出血；患者穿刺静脉留置针成功后，给予患者更换药物时，患者诉穿刺部位疼痛，考虑渗液。给予拔除留置针，患肢抬高，局部外敷喜辽妥软膏；患者起床后，未站稳摔倒，致使空肠营养管脱出，伤及头部，致右侧枕部皮下血肿201810沙车针断裂，落入患者口腔内，及时取出；分牙时金沙车针折断，落入拔牙窝内，及时2mg静脉注射，1分钟后患者胸前出现红疹，自诉双手10mg100mg2mg静推。5分钟后患者自诉好转，胸前红疹、发56UNT-128018号，57185756患者种植牙术后一个月种植体脱落，种植体处未形成骨性愈合而形成种CT检查，均未见异常，现患者切口愈合良好，无明显不适，无不良后果；患者主因40周，见红31次，患者入院刻意隐瞒病史，二胎分娩产程短，进展快，产1胎，需特殊提前进入产房待产，患者出现规律宫缩，有2018122915:06家人发现胎头剥露，通知医生及助产士，给予紧急转运、接产、消毒断脐后，母婴安全。20182医技人员报告检查结果错误，临床医师错误诊断20181例，患者病情危重，继续积极治疗需要呼吸机维持，但家属选择停止呼吸机，要求回科室维持观察，12312：32转回神经外科，当时鉴于病情及家属的治疗意愿，没有选择继续监测颅内压，符合当时实际情况，接下来1243：30，患者家属ICU继续救治，在告知过程中，因家属提出异议20181误将患者告知书中基底节区脑出血部位“左侧”误写成“右侧”，更正并给予家属告知三、整改措施1、在患者住院期间，注意告知患者治疗过程治疗注意事项，告知患者遵从医嘱的重要性。避免患者不遵照医生的叮嘱私自改动服药次数，滴注次数以及药物与食物之间的不良反应，加强患者就医安全。2、院内发现传染病患者，及时检查已确定检查结果。及时转入专科治疗，并做好科室防护。及时上报至预防保健科，做好传染病防护措施。手术过程中医师与麻醉医师确定手术部位，确定静脉注射部位及伤后要积极进行清洗和消毒。治疗患者期间，医护人员应与患者及家属积极沟通，随时告知患应积极沟通，相关部门核实时，积极配合。设施，减少跌倒事件的发生。加强工作责任制，落实工作责任制，加强医生交接班制度，上下应及时准确。患者入院前，