腰椎间盘退行性病变的影像学评价

四腰椎间盘退行性病变影像学评价腰椎间盘退行性病变的影像学评价1/31

腰椎间盘退行性病变是脊柱外科疾病中发病率最高疾病，也是骨科、影像科医师普遍关注问题。因为椎间盘在解剖、生理上复杂性，以往对其发病机制、临床和影像认识不无问题，伴随影像技术日趋完善，CT、MRI影像学检验广泛应用，对其认识也不停深入，日臻完善。

腰椎间盘退行性病变的影像学评价2/31一、一、腰椎间盘退行性病变发病机制及其病理改变：

腰椎间盘由中央部分髓核合周围纤维环组成，在幼儿期髓核呈卵圆形，内含丰富水份，无色透明与周围纤维分界清楚；10岁以后髓核由柔软，富弹性胶状物质逐步过渡成含纤维软骨成份成年型髓核，此时水份降低，弹性减低，提醒退变开始；在老年期，髓核呈缺乏水份及弹性葱皮样结构。正常纤维环为一完整，排列紧密纤维结构，内含丰富胶原纤维，外周为sharpey氏纤维附着于相邻椎体软骨面和前、后纵韧带。在成年期，纤维内缘与髓核分界不清，纤维环内开始有裂隙产生，纤维环内裂是椎间盘退行性病变象征。依据冰冻后切片及显微镜观察，纤维环裂隙可分为三种：①同心圆状裂隙，裂隙为液体充填。②放射状裂隙，常伴纤维环断裂，但sharpey氏纤维完整。③横行裂隙，纤维环和sharpey氏纤维均断裂，有时累及后纵韧带。

腰椎间盘退行性病变的影像学评价3/31腰椎间盘退行性病变的影像学评价4/31椎间盘血供胎儿或幼儿期血管分别从脊柱前、后行向软骨椎体中心。每个动脉伴行两个静脉。出生两个月后这些血管逐步闭合，不参加营养血供，使椎间盘成为无血供组织。营养供给主要依靠软骨终板本身半透明膜本身作用，进行营养代谢。

椎间盘神经支配窦椎神经支配椎间盘，或称脊膜支，有两个根，脑脊根起自脊神经或脊神经节，交感根起自临近脊神经节后交通支或脊神经节。经椎间孔返回椎管，下行到硬膜外组织。窦神经上下分支相连，并可穿越中线与对侧相连，该神经受刺激可引发腰部及股后肌群反射性痉挛及腰腿痛。腰椎间盘退行性病变的影像学评价5/31椎间盘中央出现小裂隙。裂隙周围基质变性和细胞消失

腰椎间盘退行性病变的影像学评价6/31纤维环髓核软骨终板胶原纤维变性，周围出现裂隙水90％70％蛋白多糖30％5％胶原30％60％退变、变薄、钙化、不完整软骨囊性变，软骨细胞死亡纤维环附着点松弛蛋白多糖，胶原，水90－95％椎间盘退变过程和生物化学改变腰椎间盘退行性病变的影像学评价7/31纤维环，髓核自然退化，长久负重性损伤以及急慢性外力损伤所致髓核成份，结构改变，纤维环松弛，纤维环内裂隙被认为是引发椎间盘退行性变、突出主要原因。另外，椎间盘是三关节一个组成部分，任一关节或临近骨质病变或结构异常均影响椎间盘正常结构、形态和功效。

腰椎间盘退行性病变的影像学评价8/31椎间盘纤维环内出现较大裂隙腰椎间盘退行性病变的影像学评价9/31椎间盘纤维环内出现较大裂隙腰椎间盘退行性病变的影像学评价10/31椎间盘突出

病了解剖学表现腰椎间盘退行性病变的影像学评价11/31椎间盘纤维环撕裂病理与髓核造影0期（正常):髓核完整规则、圆形,纤维环无撕裂。1期（内环内撕裂）:髓核形态尚规则,纤维环内环部分撕裂，造影剂局限于内环内。2期（外环内撕裂）:髓核形态不完整,纤维环撕裂至外环部分纤维。3期（全盘碎裂）：髓核形态不规则，纤维环全层撕裂，造影剂可达弥散至椎间隙。腰椎间盘退行性病变的影像学评价12/310期（正常）

髓核完整规则、圆形,纤维环无撕裂。不一样穿刺方向对髓核显示无影响腰椎间盘退行性病变的影像学评价13/31腰椎间盘退行性病变的影像学评价14/31腰椎间盘退行性病变的影像学评价15/313期（全盘碎裂）：

髓核形态不规则，纤维环全层撕裂，造影剂可达弥散至椎间隙。腰椎间盘退行性病变的影像学评价16/31腰椎间盘退行性病变的影像学评价17/31腰椎间盘退行性病变的影像学评价18/31

腰椎间盘退行性改变

纤维环裂隙纤维环软化

髓核移位黄韧带肥厚椎板增生小关节突增生硬膜囊、神经根受压急性髓核突出髓核纤维化钙化纤维环钙化韧带下间隙骨刺后纵韧带增生突出物水肿腰椎间盘退行性病变的影像学评价19/31影像学诊疗标准

当前缺乏统一标准，普通通用病理学分型是：

退变

Degeneration：无形态学改变，椎间隙正常或变窄。

膨出

Bulging:纤维环尚完整，椎间盘边缘对称性膨出，边缘光滑无局部突出。

突出

Protrusion/脱出extrusion:局部突出髓核为变薄纤维环包绕，甚至可穿过破裂纤维环突出至后纵韧带下。椎间盘舌状后伸超出椎体后缘4mm；椎管内软组织块影与椎间盘呈蒂状相连。

游离

Sequestration:髓核穿过完全破裂纤维环和后纵韧带，游离于椎管或硬膜囊内。

腰椎间盘退行性病变的影像学评价20/31一、腰椎间盘退行性病变影像学分型

腰椎间盘退行性变分型颇为紊乱，其分型依据普通均为与临床症状、体征相关形态学改变及其程度，下面例举两种比较客观分型方法。应该指出，下面两种分型方法并不是独立存在，而是相互有联络。

⑴依据椎间盘突出方向与受压神经关系分型

A.

中央型，突出部位位于椎管中央，临床以马尾压迫症状为特征。（图1）

腰椎间盘退行性病变的影像学评价21/31B、中央旁型，也称侧后型，突出部位位于椎管中央旁通常压迫小关节下，隐窝内神经根横行部分。（图2）

腰椎间盘退行性病变的影像学评价22/31

C、侧向型，也称椎间孔型、外侧型，40%位于腰2、3和腰3、4平面。椎间孔型间盘突出也部轻易在椎间孔区域对神经根形成压迫。图为同序数神经根，走行更靠近上位椎弓根内下缘，偏离位于椎间孔中下份椎间盘，而下一序数神经根，相对于椎间孔又偏向内侧和下方。只有在突出物体呈较大，足以充满全部椎间孔时方可形成对其在周围走行神经根压迫。如L4、5椎间盘突出可同时压迫L4和L5神经根。术中应予注意。另应指出椎间孔内不但经过神经根，而且经过小A、V丛、淋巴管等。椎间孔内有纤维隔将其分为上、下两层，上管道过L神经根，腰A内支、椎间V上支，下管道经过V下支，椎间孔阻塞可V回流障碍深入加重病损，一样上关节突椎体后下缘骨赘均可加重疾病程度。椎间孔型突出应与扩大神经鞘、神经纤维瘤判别。（图3、4、5）

腰椎间盘退行性病变的影像学评价23/31A.

D、过侧向型，也称椎间孔外型，远外侧型较为少见，可压迫后神经节。（图6）

E、前型：以往极少注意，CT和MRI应用于临床后开始引发重视，有作者报道占椎间盘突出20%，其临床症状无特征性而多样化，如腹股沟疼痛、骶髂关节痛、臀部痛、髋痛及下肢外后方疼痛等。（图7）

腰椎间盘退行性病变的影像学评价24/31⑵依据椎间盘突出程度分型

A.

椎间盘膨出，椎间盘沿椎体四面均匀，对称性膨出，即椎间盘平面大于椎体平面，常伴椎间盘高度变低。（图8）

B.椎间盘突出，椎间盘局部轮廓异常，突出椎间盘位于纤维环及后纵韧带内，与椎间盘母体呈宽底相连。（图9）分型见前述。

腰椎间盘退行性病变的影像学评价25/31C、椎间盘疝，亦可称破裂型，较大部分椎间盘不足突入椎管或N孔，疝出椎间盘位于纤维环和后纵韧带之后，说明完全破裂。椎间盘疝分为：①原位型，又可分为单侧型、中央型，均与椎间盘母体呈狭颈相连。（图10）②移位型，亦称椎间盘游离，又可分为上移位型，下移位型，硬膜囊内型。（图11、12、13）硬膜囊内型，多数学者认为硬膜囊粘连和突出物对硬膜之压迫为两种主要损伤机制。造成硬膜裂伤，机械压迫作用是主要，化学腐蚀作用是次要，椎间盘突入硬膜囊内需具备三个条件：一、椎间盘突出病史长；二、患者为重体力劳动者；三、椎间盘突出伴终软骨和纤维环剥脱。移位型（椎间盘游离）为椎间盘突出部分断裂，移位与椎间盘母体分离，多数为下移位型。依据椎间盘突出程度分型方法适合用于选择适当治疗方案，普通讲在存在对应临床症状，体征前提下膨出和突出可采取椎间盘切割，抽吸或保守治疗；椎间盘疝（破裂型），椎间盘游离为外科手术指征而不宜保守、切割、抽吸。有学者认为以上分型亦可分为轻、中、重度，方便更易被临床医生接收。

腰椎间盘退行性病变的影像学评价26/31上、下移位型硬膜囊内型腰椎间盘退行性病变的影像学评价27/31下移位型腰椎间盘退行性病变的影像学评价28/31椎间盘突出、髓核下游离(T2WI)腰椎间盘退行性病变的影像学评价29/31硬膜囊内型腰椎间盘退行性病变的影像学评价30/31

腰椎间盘退行性变分型表（表1）

椎间盘膨出

中央型

腰中央旁型（侧后型）

椎椎间盘突出侧向型（椎间孔型、外侧型）

间过侧向型（椎间孔外型、远外侧型）

盘前型

退

行单侧型

性原位型

变椎间盘疝