急性心梗心脏破裂病例研究专家讲座

急性心梗、心脏破裂一例市一宝山分院心内科廖敏蕾急性心梗心脏破裂病例研究第1页病史介绍

1患者，女性，65岁2因“突发恶心、呕吐1天，伴出冷汗”入院。3既往史：有高血压史十余年，平时服用拉西地平，血压控制不详，有房颤病史七、八年，曾有脑梗病史，遗留有右侧肢体肌力下降。未服用抗凝剂。急性心梗心脏破裂病例研究第2页急诊诊疗1急诊心电图：心房颤动，IIIIIV3-V4T波倒置2心肌坏死标识物：CK-MB：120u/l，TNI：13.9ng/ml。3急诊拟“急性心梗”收治入院。急性心梗心脏破裂病例研究第3页入院体检血压：146/80mmHg脉搏：68次/分肺部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心脏：心率72次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。急性心梗心脏破裂病例研究第4页入院后心电图房颤II

III

AVF

T波倒置V1-V3R波增生不良V3-V4倒置T波急性心梗心脏破裂病例研究第5页临床诊疗诊疗：冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死killipI级心律失常（连续性房颤）高血压3级极高危脑梗塞后遗症

治疗：拜阿司匹林300mg氯吡格雷300mg入院即刻拜阿司匹林100mgQD氯吡格雷75mgQD依诺肝素4000uBID美托洛尔缓释片23.75mgQD阿托伐他汀20mgQD福辛普利钠10mgQD急性心梗心脏破裂病例研究第6页生化检验11.19CK-MB：90u/l，TNI：13.51ng/ml；11.20CK-MB：38u/l，TNI：13.15ng/ml;11.23CK-MB：11u/l，TNI：3.07ng/ml;11.25CK-MB：10u/l，TNI：1.79ng/ml;血脂：Tch3.79mmol/LTG0.88mmol/LHDL1.54mmol/LLDL1.68mmol/LOTGG:空腹5.8mmol/L1h11.7mmol/L2h13.1mmol/L3h13.6mmol/LBNP335pg/ml;急性心梗心脏破裂病例研究第7页随访心电图改变（11.19）急性心梗心脏破裂病例研究第8页随访心电图改变（11.20）房颤心率较慢，停用倍他乐克急性心梗心脏破裂病例研究第9页入院次日心超

心超：LA

62mm

LVDD

54mm

LVSD34mm

LVEF66%静息状态下左室下壁下段收缩活动减弱心脏外周见无回声，左室后壁后方10mm，左室侧壁方8mm，右室前壁前方7mm，右房顶部8mm急性心梗心脏破裂病例研究第10页病情改变入院第四天，患者在床上大便后出现胸闷、头晕，全身冷汗。查体：精神萎靡，BP：67/42mmHg，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率42次/分，律不齐，各瓣膜区未及杂音。急性心梗心脏破裂病例研究第11页1再梗？2迷走反射？3心脏破裂？发生了什么？急性心梗心脏破裂病例研究第12页即刻心电图（11.23）急性心梗心脏破裂病例研究第13页即刻处理床旁超声：心包腔内液性暗区。右室前壁液性暗区深径约10mm，左室后壁液性暗区深径约9mm静卧，多巴胺升压，静脉补液一小时后患者诉症状缓解，复测血压97/68mmHg，心率72次/分后未再出现不适。考虑可能为迷走反射，未再予尤其治疗。随即病情一直稳定，起居无影响。择期给与CAG急性心梗心脏破裂病例研究第14页冠脉造影（11.26）冠脉未见显著异常急性心梗心脏破裂病例研究第15页左室造影左室造影发觉：心尖部收缩期膨出，下后壁有造影剂外渗！急性心梗心脏破裂病例研究第16页病情再次改变

CAG术后返回CCU半小时后再次出现胸闷、气急，大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，血压由165/85mmHg降至72/57mmHg，即刻床旁心超提醒大量心包积液，给予心包穿刺，连续12小时引流出不凝血850ml，同时给予输注红细胞悬液、血浆，多巴胺升压，病情稳定后，生命体征平稳次日晨转外院心外科，一周后择期手术治疗。急性心梗心脏破裂病例研究第17页外科手术统计急性心梗心脏破裂病例研究第18页室壁瘤中充满血栓心脏破裂处外科手术中所见急性心梗心脏破裂病例研究第19页当前服用药品：1华法令2.5mg

QD2蒙诺10mg

QD3立普妥20mg

QD4美托洛尔缓释剂23.75mg

QD

随访INR

2.4出院后二级预防急性心梗心脏破裂病例研究第20页随访心超（.7.24）1室壁瘤切除术后2全心扩大，左室各节段收缩运动未见异常3

EF

65%急性心梗心脏破裂病例研究第21页讨论A

急性心肌梗死病因（CAG冠脉未见显著异常）1冠脉痉挛？2血栓形成后自溶？3连续性房颤--栓塞？CHADS2评分：高血压、糖尿病、有脑梗病史

总评分4分连续性房颤---栓塞风险大！急性心梗心脏破裂病例研究第22页

冠脉栓塞引发急性心梗，多为ST段抬高性心梗，见于患者存在心脏瓣膜置换、瓣膜性疾病（包含风湿性心脏瓣膜病、退行性心脏瓣膜病伴有瓣膜钙化等）、感染性心内膜炎以及心房颤动患者存在栓塞高危原因，出现急性心肌梗死时应考虑到此种可能［1，2］。国外亦有报道生物瓣置换术后因瓣叶上血栓形成后脱落至冠脉造成心肌梗死患者［3］。1

ROXASCJ，WEEKESAJ．Acutemyocardialinfarction

causedbycoronaryembolismfrominfectiveendocarditis［J］．J

EmergMed，，40（5）：509－514．2

SAKAIK，INOUEK，NOBUYOSHIM．Aspiration

thrombectomyofamassivethromboticembolusinacute

myocardialinfarctioncausedbycoronaryembolism［J］．IntHeart

J，，48（3）：387－392．3

LEVISJT，SCHULTZG，LEEPC．Acutemyocardial

infarctionduetocoronaryarteryembolisminapatientwithatissueaorticvalvereplacement［J］．PermJ，，15（3）：急性心梗心脏破裂病例研究第23页讨

论2第一次发生血压、心率下降原因是否是心脏破裂？3该病人是否应该行左室造影？造影时机？急性心梗心脏破裂病例研究第24页心梗后心包积液1

急性心梗后急性心包炎：多发生在心梗后一周内自限性积液量少预后好2

Dressler综合征：本身免疫反应重复发作数月数周甚至一年后自限性中等及大量心包积液预后好3心室游离壁破裂：多发生在心梗一周内预后极差急性心梗心脏破裂病例研究第25页

讨论

心梗后心室游离壁破裂常见于心室前壁和侧壁，老年、缺乏侧枝循环或首次心梗者更易发生。ST段抬高型心梗患者心脏破裂发生率为0.8-6.2%，最常见表现为无脉性心电活动和心包积液，近半数心脏破裂死亡发生于院外，表现为心脏骤停。心脏破裂好发于心梗后1-4天，再灌注后发生率降低，并使破裂时间提前，近期研究显示47.1%心脏破裂发生于心梗后24小时内，死亡率高达88.2%急性心梗心脏破裂病例研究第26页对侵入性冠脉造影和血运重建推荐推荐等级证据级别存在最少以下一项表现高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）：肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致动态ST-或T波改变（有或无症状）GRACE评分>140IA存在最少以下一项表现中危患者，推荐侵入治疗（<72h）：糖尿病肾功效不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心绞痛近期PCI史之前CABG史GRACE评分>109且<14