不育的诊疗和治疗

不育的诊疗和治疗第1页不育规范化诊疗与治疗郁琦妇产科不育的诊疗和治疗第2页当代医学诊疗模式需要处理问题疾病定义生理及病理生理基础病因检验和确定针对病因制订治疗方案治疗过程治愈或无效不育的诊疗和治疗第3页循证医学A 1a 随机对照临床试验(RCT)系统综述

1b 个别RCTB 2a 队列研究系统综述

2b 个别队列研究

3a 病例对照研究系统综述

3b 个别病例对照研究C 4 病例系列报道D 5 教授意见未经详细评定,或依据生理或试验室研究不育的诊疗和治疗第4页价值医学诊疗和治疗方法有效性—循证医学方法应用时机和必要性性价比诊治策略不育的诊疗和治疗第5页诊治哲学思索医生能力组成方法学掌握——25%临床策略制订——75%不育治疗连续性和长久性患者顺应性维护个体化方案与依据统计大众策略最终无法妊娠可能性医学不足任何可能性都存在任何可能性都不是100%不育与患者本身健康无关不育的诊疗和治疗第6页不育定义同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠分类：原发不育：正常性生活一年、未避孕，未妊娠继发不育：原有妊娠史，以后有正常性生活一年未避孕未妊娠者不育的诊疗和治疗第7页不育发病率受社会环境、经济发展、文化程度及医疗设备等条件影响发病率全球各地域汇报不育发病率为2％—32％，普通为10％美国：1965至1985年已婚夫妇中占13%我国，津京沪地域约5%，西北地域约20%不育的诊疗和治疗第8页桑葚胚 8细胞 4细胞 2细胞 合子 受精发育中卵泡子宫后壁子宫内膜子宫肌层成熟卵泡 排卵 卵母细胞 卵管伞胚盘胞受精与着床不育的诊疗和治疗第9页不育病因排卵障碍生殖道异常精子异常种植过程异常其它不育的诊疗和治疗第10页排卵障碍下丘脑功效障碍（38%）神经性厌食营养不良引发过分消瘦精神担心、极度劳累或猛烈运动垂体功效障碍（17%）高泌乳素血症空蝶鞍综合征希恩氏综合征卵巢功效障碍（45%）卵巢早衰多囊性卵巢综合征不育的诊疗和治疗第11页生殖道异常宫颈原因：结构异常、严重糜烂、分泌物异常子宫原因：各种畸形、肌瘤、肌腺症、子宫内膜异常（损伤、病变）卵管原因：不通、机能异常（伞端）严重盆腔粘连不育的诊疗和治疗第12页种植过程异常受精卵早期发育缺点胚胎与子宫内膜之间相互作用异常当前尚无有效检验伎俩不育的诊疗和治疗第13页男方原因无精症，先天性睾丸发育不全、睾丸炎促性腺激素缺乏高泌乳素血症输精管堵塞性交困难，阳蒌、逆行射精自家免疫性疾病药品、担心或全身性疾病等不育的诊疗和治疗第14页不育的诊疗和治疗第15页子宫内膜异位症与不育关系育龄妇女中子宫内膜异位症发病率为2-5%不育患者中子宫内膜异位症发病率为25-40％子宫内膜异位症妇女中不育发病率为30-50％约三分之一原因不明不育患者在腹腔镜可发觉子宫内膜异位病灶轻度子宫内膜异位症患者自然妊娠率每排卵周期2％～5％不育的诊疗和治疗第16页子宫内膜异位症造成不育原因卵母细胞质量下降受精率低胚胎发育异常盆腔内炎症因子和细胞影响精子和卵子子宫：着床率低重度子宫内膜异位症盆腔解剖异常造成输卵管功效异常不育的诊疗和治疗第17页不育检验任何一个或几个步骤异常即可影响生育过程不育可由单一原因造成，也可由多原因造成全方面分析夫妇双方不育原因，制订切实可行治疗方案是有放矢治疗不育前提不育的诊疗和治疗第18页不育基本检验病史采集不育相关问题月经史不育检验治疗史普通检验身高、体重第二性征发育有没有多毛、泌乳妇科检验不育的诊疗和治疗第19页排卵检验基础体温（BBT）：双相：有排卵单相：不排卵黄体中期血清孕激素水平测定B超声监测卵泡：卵泡大小子宫内膜厚度后穹隆有没有积液不能判别LUF不能预测不育的诊疗和治疗第20页男方精液检验精子浓度为20106/ml以上活率为50％以上活力（射精后60分钟内）活力：快速向前运动（a级）25%以上向前运动（a级和b级）50%以上白细胞少于1106/ml不育的诊疗和治疗第21页不育输卵管检验输卵管通液子宫输卵管碘油造影腹腔镜不育的诊疗和治疗第22页输卵管通液优点：简单、安全、有效，准确性可达70％

缺点：不能区分一侧通或双侧通无助于病因诊疗宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅假象输卵管痉挛亦可造成输卵管不通假象不育的诊疗和治疗第23页子宫输卵管造影优点全方面显示子宫腔及输卵管腔内部有利于病因诊疗：宫腔粘连、生殖道畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核可摄片长久保留缺点不能准确反应盆腔病变不能准确反应粘连程度检验前应做碘过敏试验不育的诊疗和治疗第24页输卵管积水结核粘膜下肌瘤双角子宫子宫输卵管显影延迟涂抹片不育的诊疗和治疗第25页腹腔镜检验优点准确性可达90％以上可取活体组织送病理检验进行操作：分离盆腔粘连、输卵管造口、剔除囊肿、烧灼子宫内膜异位症病灶、卵巢打孔缺点手术并发症手术失败不育的诊疗和治疗第26页直观输卵管不通子宫肌腺症囊肿剔除发现隐蔽的子宫内膜异位病灶正常宫腔宫腔粘连不育的诊疗和治疗第27页卵管检验方法选择标准上：通液-子宫碘油造影-腹腔镜某项输卵管检验六个月后如仍不能妊娠，再进行下一项检验假如怀疑有子宫畸形或结核，可优先考虑造影，假如怀疑有子宫内膜异位或盆腔粘连，能够优先考虑腹腔镜手术失败或术后经促排卵治疗后仍不孕：体外授精－胚胎移植（IVF－ET）不育的诊疗和治疗第28页不育处理标准不育是男女双方问题，检验需男女双方同时进行依据每一对夫妇不育原因制订检验次序及治疗方案一些检验同时含有一定治疗作用输卵管检验后60％妊娠发生于检验后六个月内男方精液检验必不可少任一输卵管检验后均应主动促排卵治疗治疗必需双方同时配合不育的诊疗和治疗第29页与月经相关不育检验项目月经[早卵泡期]月经2-4天：FSH、LH、PRL、E2、T0[卵泡期]B超监测卵泡和子宫内膜卵管检验[排卵期]B超监测卵泡和子宫内膜交媾试验[黄体期]B超子宫内膜E2、P0不育的诊疗和治疗第30页促排卵方案非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案克罗米酚促排卵促性腺激素促排卵芳香化酶抑制剂？IVF用促排卵长方案短方案非卵巢性闭经不育的诊疗和治疗第31页克罗米芬促排卵机理克罗米酚是一个抗雌激素含有与雌二醇相同结构能够竞争占领雌二醇受体，但又只起微弱雌激素作用促进垂体卵泡刺激素分泌增加给垂体传达雌激素不足信号利用副反馈机制刺激FSH分泌到达促卵泡发育目标不育的诊疗和治疗第32页克罗米芬特点不能改进卵母细胞质量，对有规律排卵妇女不能改进妊娠率弱抗雌激素作用：宫颈粘液、卵管蠕动、子宫内膜发育排卵率70-75%；妊娠率20-30%；多胎率5-8%不增加流产率和胎儿先天异常率只对有内源性雌激素产生者有效不育的诊疗和治疗第33页常规使用方法月经第3～5天起每日服用克罗米酚50～150mg，共5天一个剂量确实无效加量基础体温测定明确患者是否有排卵不育的诊疗和治疗第34页合并使用雌激素长久应用克罗米酚，体内雌激素活性下降，造成宫颈粘液和内膜发育异常雌二醇贴片1～2片、戊酸雌二醇（补佳乐或协坤）1mg～2mg不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引发阴道透明细胞癌CC服用后开始天天1次，连用21天不育的诊疗和治疗第35页Gn促排卵适应征用CC无效垂体、下丘脑性闭经各种不育原因，但尚无IVF必要年纪大轻度EM输卵管一侧不通不育的诊疗和治疗第36页使用方法正常月经第二～四天晨抽血查FSH、LH、E2、P、HCG、PRL及阴道超声予FSH或HMG，依据需要起始剂量1-2支，用药第四天复查E2和阴道超声，以后每隔1～2天复查依据卵泡大小和数量增减FSH用量最少有一个卵泡直径≥1.8cm，内膜厚度≥0.8cm时，予HCG10000IU，36小时后行IUI或指导同房不育的诊疗和治疗第37页放弃周期4个卵泡或更多>14mm10个卵泡>10mmE2>3000pmol/l不育的诊疗和治疗第38页子宫内膜异位症治疗双方全方面检验：排卵情况、男方原因结合患者意愿、年纪、经济情况，决定手术、药品及助孕治疗尽可能缩短诊疗和治疗间隔治疗方案个体化不育的诊疗和治疗第39页治疗方案个体化（1）全部怀疑有子宫内膜异位症患者均应首先接收腹腔镜检验和治疗Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症：普通EFI评分较高，病灶去除较为完全，术后短期（3个月左右）观察，如未怀孕，可COH/IUI3周期，仍未成功则行IVF不育的诊疗和治疗第40页治疗方案个体化（2）Ⅲ期子宫内膜异位症：假如手术剔除基本洁净，术后GnRHa治疗3周期可行2～3周期COH/IUI，假如仍未妊娠，行IVF假如病灶残留，术后GnRHa治疗3周期行IVFⅣ期子宫内膜异位症：通常有较多残留病灶，轻易复发，有效手术后GnRHa治疗3周期后IVF不育的诊疗和治疗第41页治疗方案个体化（3）子宫内膜异位症复发：经阴道异位囊肿穿刺术穿刺后行GnRHa治疗2～3个周期，进行IVF子宫腺肌症：妊娠率低，需向患者交代假如为不足病灶，行手术治疗后予GnRHa如为弥漫型，则直接行GnRHa药品治疗，用药时间依据子宫形态而定，一直到子宫形态恢复正常，马上进行IVF不育的诊疗和治疗第42页精液检验BBT异常男方治疗正常异常正常性激素测定女方输卵管检验：通液、HSG、LAP促排卵IVF通畅不通男方无法治疗少精严重少精无精AIDICSIIUI指导同房争取妊娠通液通液失败失败不育夫妇检验和治疗程序失败IUI精子选择或睾丸穿刺HYS不孕夫妇男方女方不育的诊疗和治疗第43页辅助生育技术适应症

（卫生部卫科教发[]176号文件）女方各种原因造成配子运输障碍排卵障碍子宫内膜异位症男方少、弱精子症不明原因不育输卵管通畅（腹腔镜）男方精子正常有效促排卵并行人工授精屡次后未妊娠免疫性不育不育的诊疗和治疗第44页不育的诊疗和治疗第45页体外受精成绩衡量中心规模患者选择临床妊娠率每开始COH周期？每ET周期？每取卵周期累计妊娠率每取卵周期累计妊娠率=IVF-ET-PR%＋FET1机会％×FET-PR％＋FET2机会％×FET-PR％＋FET3机会％×FET-PR％＋………………………………不育的诊疗和治疗第46页工作模式准备培养液注射HCG2PN观察8细胞囊胚形成2~4细胞取卵及授精囊胚形成d0d1d2d3d4d5d6移植囊胚冷冻FET3个月后不育的诊疗和治疗第47页历年新鲜胚胎移植总妊娠率不育的诊疗和治疗第4