神经症性障碍专家讲座

神经症性障碍大连市情谊医院神经内科宋明桥神经症性障碍第1页概念焦虑（anxiety）（p.32）惊慌发作（panicattack）（p.32）恐惧（phobia）（p.33）强迫观念（obsessiveidea）（p.27）强迫动作和行为（compulsiveact）（p.124）神经症性障碍第2页概念神经症（neurosis）：一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状精神障碍。神经症性障碍第3页神经症概念演变18世纪：神经症指神经系统感觉异常19世纪：有神经病理形态学改变疾病都被从神经症中分离出去20世纪50年代：神经症被认为没有神经病理形态学改变神经功效疾病，曾译为神经官能症1980：DSM-III提出焦虑障碍概念 ——将有焦虑症状障碍归入其中中国CCMD系统当前仍沿用神经症名称神经症性障碍第4页神经症性及相关障碍分类CCMD-3ICD-10DSM-IV-TR神经症恐怖性焦虑障碍焦虑障碍恐惧症广场恐怖惊慌障碍焦虑症社交恐怖广场恐惧症强迫症特定恐怖社交恐惧症躯体形式障碍其它焦虑障碍强迫障碍神经衰弱惊慌障碍广泛性焦虑障碍癔症

广泛性焦虑障碍创伤后应激障碍应激障碍和适应障碍强迫性障碍急性应激障碍应激及适应障碍躯体形式障碍分离（转换）性障碍分离性障碍躯体形式障碍其它（神经衰弱等）神经症性障碍第5页神经症性障碍共性普通没有显著或连续精神病性症状。症状没有对应器质性病变为基础。（相对）患者对疾病体验痛苦。普通自知力完整，有求治要求。发生发展常与心理社会原因、病前性格相关神经症性障碍第6页引发神经症性障碍应激事件特点：强度不十分强烈，连续时间较长。（与应激相关障碍区分）对患者有某种独特意义。患者有一定认识，但不能化为行动。更多源于患者内在心理欲求与不良认知神经症性障碍第7页病前性格特征神经类型为弱型或强而不均衡型（巴甫洛夫）古板、严厉、多愁善感、焦虑、消极、保守、敏感、孤僻等（Eysenck）强迫型人格——强迫症演出型人格——癔症A型行为倾向——焦虑症……神经症性障碍第8页治疗药品治疗心理治疗神经症性障碍第9页抗焦虑药品（anxiolytics）苯二氮䓬类药品（benzodiazepines）（参考p.223）非苯二氮䓬类抗焦虑药品：丁螺环酮、坦度螺酮（参考p.225）神经症性障碍第10页苯二氮䓬类药品机制：作用于γ-氨基丁酸（GABA）受体神经症性障碍第11页药理作用抗焦虑作用镇静催眠作用抗惊厥作用骨骼肌松弛作用神经症性障碍第12页不良反应嗜睡、过分镇静、记忆力受损、运动协调性减低等长久应用可产生耐受性、依赖性神经症性障碍第13页恐惧症（phobia）特征过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境。明知这种恐惧反应是过分或不合理，但仍重复出现，难以控制。恐惧发作时经常伴有显著焦虑和自主神经症状。极力回避造成恐惧客观事物或处境，或是带着畏惧去忍受。影响患者正常活动。神经症性障碍第14页恐惧症临床表现最常见一个恐惧症广场恐惧症（agoraphobia）担心出现恐惧感，得不到帮助；惊慌发作（焦虑症状）逃避这些场所，甚至不敢出门，影响生活和工作（回避行为）可继发抑郁、强迫等症状对空阔、密闭、拥挤等场所恐惧（特定情境）社交恐惧症（socialphobia）特定恐惧症（specificphobia）神经症性障碍第15页主要表现为害怕被人注视回避社交、回避演讲个人成就受限，人际关系受到影响自卑、抑郁等广场恐惧症（agoraphobia）社交恐惧症（socialphobia）特定恐惧症（specificphobia）恐惧症临床表现神经症性障碍第16页恐惧高处、飞行、狗、羽毛、尖锐物体等也能对生活、工作产生影响广场恐惧症（agoraphobia）社交恐惧症（socialphobia）特定恐惧症（specificphobia）恐惧症临床表现神经症性障碍第17页一、普通资料1、普通情况：杨晓，女性，25岁，未婚，中专文化，私人企业工作，来自农村，姐2人，父母健在，家庭经济状态普通。2、个人成长史：家住农村，自幼身体健康，未患过严重疾病。从小性格内向，怕见人，尤其爱面子，争强好胜。父母对我要求极严甚至苛求。父亲动起怒来特可怕。记得有一次因放学回家晚了，父亲认为在外贪玩，我还未来得及解释，就不分青红皂白打了我一个耳光，瞬间脸上出现红红手掌印，疼得像火烧似，至今想起那件事还很害伯。父母很正统、很古板，对我禁忌很多，不准我和男孩子交往。父亲认为女孩子在外蹦蹦跳跳、打打闹闹是不正经，还轻易上坏人当。所以除了学校和家，我极少在外玩耍，从不和男生交往．中课时，见到男女生之间往来很反感。”案例神经症性障碍第18页3、精神状态：着装整齐，貌龄相当，谈话中总是低着头说话，不敢正视人，偶然抬头看人，便马上躲闪，并表现出局促不安、担心脸红。明知这种反应是无须要，但不能抑制并所以而感到痛苦，迫切希望治疗。4、身体状态自幼体健，未患过严重疾病，但上班后害怕与人交流，怕他人注视自己，与人讲话担心，伴心慌、脸红、气促，好像全身发抖；自己单独时候无任何反应。5、社会功效：不敢与人交往，说话时担心不敢正视他人眼睛，上班时注意力不集中，以至影响工作和人际关系，回避社交场所，产生辞职想法。神经症性障碍第19页二、主诉：与人交往时担心，不敢正视他人，害怕他人看到自己不自然表情2年，严重影响正常工作和生活。三、个人陈说：毕业后进了一家文化传输媒体广告企业，负责电脑设计工作，与人沟通较少。近2年来不愿与人交往，说话时不敢直视，眼睛躲闪，像做了亏心事。一说话脸就发烧，低头盯住脚尖。心怦怦跳，肌肉起鸡皮疙瘩，好像全身都在发抖。她不愿与单位男同事接触，以为男人讨厌自己，在他人眼中是个：“很内向、很古怪人”。开会时经常因为担心，对领导开会详细内容不清。更糟糕是，现在在女同事、亲友、邻居面前说话也“不自然”了。因为这些毛病，开始极少去社交场所，包含同学聚会、同事婚礼等，都要找借口推辞，极少与人接触。工作中负责电脑设计排版，最近效率显著降低，依然不愿和同事交流。同事说她工作普通还那么清高，自己感觉很痛苦，曾力图克服这个问题，也看了不少心理学科普图书，按照社交技巧去指导自己；用理智说服自己，用意志控制自己，但作用就是不大，主动来寻求帮助。神经症性障碍第20页四、观察和他人反应：父母反应：杨晓从小个性内向，孤僻，不合群，对事敏感，家庭和睦，姐姐对她百依百顺，过分溺爱，使她愈加娇嫩。她上小学三年级之前学习成绩名列前茅，周围亲戚及外人称赞她，同学之间仰视，使她渐渐形成了以自我为中心个性特点，认为自己是完美人，比其它同龄人都强，应该得到称赞和溺爱。有一次在班会上，因不慎讲错一句话，引得同学们哄堂大笑，回家后开始变得缄默寡言，连续好长时间。自此，学习成绩开始下滑。神经症性障碍第21页五、心理测验结果：（1）做SAS量表（标准分为75分），说明焦虑症状显著；（2）做SDS量表（标准分为65分），说明抑郁情绪显著；（3）做SCL-90自评量表，结果显示：躯体化1.6、强迫症状2.1、人际关系敏感1.8、抑郁2.1、焦虑2.2、恐怖3.1、其它1.2。由上能够看出，杨晓最显著是恐怖因子分值高，其次是焦虑、抑郁、强迫因子分值较高。神经症性障碍第22页恐惧症诊疗症状标准病程标准严重程度排除标准判别诊疗：正常人恐惧其它神经症性障碍抑郁障碍躯体疾病神经症性障碍第23页行为疗法：首选，比如系统脱敏疗法、暴露冲击疗法药品治疗：特定恐惧症：无效社交恐惧症：SSRIs等抗抑郁药品恐惧症治疗神经症性障碍第24页惊慌障碍（panicdisorder）临床表现惊慌发作濒死感或失控感自主神经功效紊乱症状：胸闷、心悸、呼吸困难、头痛、头晕、感觉异常、出汗、发抖、无力、恶心、腹部不适等部分患者可有现实解体（不真实感）或人格解体（感到并非自己）发作常突然产生，10分钟左右抵达高峰，通常连续5-20分钟，很少超出1小时发作间期：连续性担心再次发作（预期焦虑）存在特定情境 ——伴广场恐惧症无特定情境 ——不伴广场恐惧症神经症性障碍第25页秦某，女。中学老师。“我六个月来一直怕乘公共汽车。上了汽车就开始心慌，着急，头晕，胸闷，出汗。最好目标地早点到。尤其在车上人多拥挤时候，心慌害怕情况就越严重。我怕我在车上发病，发心脏病。我怕假如我心脏病发作，不能及时抢救，就会死去。我害怕我死了后我配偶和女儿会为我难过，他们怎么过日子。神经症性障碍第26页六个月前，我曾有过一次在车子上发病感受，当初莫名其妙地一下子在公共汽车上发病，大汗淋漓，脸色苍白，头晕眼花，有濒死感觉。我当初认为这下完了，我赶快下车赶到医院。医生检验以后说我没有什么大问题，但我被吓坏了。从此，我就对乘车感到害怕。我尽可能少乘公共汽车，但不乘也不行。我怕我会在车上死去。”神经症性障碍第27页

咨询参考：l

对乘公共汽车境遇恐惧。l

因为一次意外而把乘车与心脏病联络在了一起，产生了以偏概全认知曲解以及一定条件反射l

帮助来访者调整曲解认知，能够考虑辅以利用系统脱敏方法来调整恐惧行为。神经症性障碍第28页朱先生今年44岁，是一家企业老总。前一天，他睡前突觉心慌、气短、胸闷，感觉似已濒临死亡。经查，除心律达200次/分以外，并无异常，很快就出院了。可六个月后这种情形再次发生，认为“不行了”朱先生甚至叫来秘书交代了遗言。因为住在比较偏远，自己又深信已患上“严重心脏病”，朱先生干脆在一家大医院旁租了房子住下，“省得发作时来不及抢救”，他又到各大医院做了血糖、CT、二十四小时心电监护等各种检验，却仍没查出病因。案例神经症性障碍第29页男性，今年40岁半月内：四次发作，心悸、呼吸急促、恐惧和抽搐经查：心律170次/分以外，血压180。余无异常，急诊治疗回家。神经症性障碍第30页惊慌障碍诊疗症状标准病程标准严重程度排除标准判别诊疗：躯体疾病造成惊慌发作其它神经症性障碍抑郁障碍神经症性障碍第31页药品治疗苯二氮䓬类药品SSRIs等抗抑郁药品认知行为疗法惊慌障碍治疗神经症性障碍第32页广泛性焦虑障碍（generalanxietydisorder）临床表现精神性焦虑躯体性焦虑自主神经功效紊乱其它精神上过分担心，有无明确担心对象警觉性增高：对外界刺激敏感；注意力难集中；难入睡、易惊醒；情绪易激惹运动不安：搓手顿足、不能静坐、往返走动等；肌肉担心：肌肉担心感、酸痛、担心性头痛、震颤等心悸、胸闷、气短、皮肤潮红、苍白、口干、腹泻或便秘、出汗、尿频等可合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊慌发作、人格解体等症状神经症性障碍第33页案例Ben，24岁，未婚，硕士。他导师提议他来就诊，病史以下：1、当前问题Ben诉说他很长时间以来一直感到焦虑，最近显著加重。他称他焦虑比过去更严重了。62神经症性障碍第34页现病史Ben描述自己是一个易担忧人，记忆中没有不焦虑时候。为防不测，对每件事都趋于计划周全，造成了担心和频繁头痛。在高中最终三年尤其显著，总是为做决定而烦恼，担心犯错和引发他人麻烦。现在很担心导师对他有什么看法。然而，他在社交场所没有焦虑。神经症性障碍第35页现病史近几周在早晨醒来时感到一阵担忧、坐立不安、焦虑、头晕和心跳很重。这些杂念象“放录音似地一遍一遍”盘旋在脑中，使他难以集中注意力学习。他难以从这些杂念中摆脱。他开始害怕去学校，担心会有不幸事降临到自己身上，假如一天中没有做好计划会变得焦虑。睡眠和食欲正常，也没有回避任何特定情境。神经症性障碍第36页个人史和家族史Ben记得在学校有许多朋友，他记得在童年时代父亲辱骂他并经常说他笨。在学校他极其努力，以反抗父亲评价，他学习成绩在平均以上。在开始攻读经济学学位时他离开了家，当前处于博士生第二年。他过去曾和女孩保持过长久关系，但当前没有女朋友。神经症性障碍第37页既往治疗史四面前，内科医生给他开了地西泮（安定），但他只偶然服用了三次，因为服药后嗜睡。以往他没有显著躯体或精神疾病。他不抽烟，在社交场所只喝少许酒。因为他意识到咖啡会加重他焦虑症状，一个月来他防止喝咖啡。神经症性障碍第38页病前人格他是个高兴和敏感人，尽管他处于困境，但对人生有主动看法。然而，他有强迫性人格障碍特征，做每一件事都追求完美。他说他在小时候较情绪化，从来没有感到非常自信。神经症性障碍第39页精神状态检验Ben衣着得体，修饰整齐，对答好，自我抑制。他心境是正常，没有思维形式障碍、感知觉异常或妄想，认知功效正常，自知力完整。神经症性障碍第40页广泛性焦虑障碍诊疗症状标准病程标准严重程度排除标准判别诊疗：躯体疾病所致焦虑药源性焦虑精神障碍所致焦虑神经症性障碍第41页药品治疗苯二氮䓬类药品SSRIs等抗抑郁药品β-肾上腺素能受体阻滞剂其它心理治疗广泛性焦虑障碍治疗神经症性障碍第42页强迫障碍（obsessive-compulsivedisorder）临床表现强迫观念强迫思维强迫性穷思竭虑强迫怀疑强迫联想强迫回想强迫意向

强迫动作和行为强迫检验强迫洗涤强迫性仪式动作强迫问询回避行为其它：焦虑、抑郁等神经症性障碍第43页神经症性障碍第44页神经症性障碍第45页赵某，34岁，男，硕士。几个月前在报纸上看到了关于玻璃突然碎裂划伤行人报道，从此以后就有了一个莫名其妙担心，害怕自己也会碰到一样情况。每当他看到玻璃时，就会难以控制地想着玻璃会不会突然碎裂。尽管他本人也知道这根本不可能，但就是会去想。最要命时，他本人办公桌旁就是窗户，他天天上班就是在与自己脑中关于玻璃碎裂想法做斗争，根本无法安心工作。因以前来求援。神经症性障碍第46页提问参考1、赵某属于什么问题？2、详细有哪些表现？3、你会怎样去帮助赵某？咨询参考强迫思维认知疗法；行为疗法（脱敏、厌恶、行为中止……）；催眠疗法。神经症性障碍第47页强迫障碍诊疗症状标准病程标准严重程度排除标准判别诊疗：精神分裂症抑郁障碍恐惧症和焦虑症脑器质性精神障碍神经症性障碍第48页药品治疗氯米帕明SSRIs行为疗法强迫障碍治疗神经症性障碍第49页神经衰弱（neuraathenia）精神易兴奋联想与回想增多，思维内容杂乱无意义，使人感到痛苦；注意力不集中，易受无关刺激干扰；感觉阈值降低，对外界声光等刺激反应敏感，情绪易激惹。易疲乏是神经衰弱主要特征，以精神疲劳为主，常伴有情绪症状，可伴有或不伴有躯体疲劳。情绪症状：烦恼、易激惹与担心心理生理症状：可伴头昏、担心性头痛、睡眠障碍等神经症性障碍第50页分离（转换）性障碍癔症（hysterria）分离（dissociative）症状：在心理社会原因及特定个性背景影响下所出现认知、情感或/和行为障碍情况转换（conversion）症状：在心理社会原因及特定人格背景影响下所出现各种躯体症状神经症性障碍第51页分离（转换）性障碍特征症状特点：以分离症状或转换症状为主要表现，丧失记忆、身份意识、即刻感觉、身体运动控制四个方面正常整合，症状缺乏特异性，含有发泄特点情感暴发。有癔症性人格基础；有暗示性特征；起病常受心理社会原因影响；病程多重复迁延；多数自知力基本保持完整；找不到器质性病变证据。患者无意识地以疾病方式来寻求得到精神上赔偿（原发性获益）或实际利益赔偿（继发性获益）。青春期和更年期多见，女性多于男性。神经症性障碍第52页人格特征情感性：情感轻易走向极端；以本身感受作为判断是非主要标准暗示性：轻易接收外界和本身影响自我中心性：在群体中总是希望成为注意中心；在群体中总希望以自己意志为意志演出性：善于或“渴望”显示自己，在患者中表现为对自己主观痛苦和症状夸大幻想性：富于幻想，有时能够将幻想内容与显示混同神经症性障碍第53页分离（转换）性障碍临床表现分离性遗忘分离性漫游分离性木僵出神与附体分离性运动障碍分离性抽搐分离性感觉障碍多重人格障碍（分离性身份识别