国外医疗保险主要模式

国外医疗保险主要模式李萍药品政策与管理系Chapter15国外医疗保险主要模式第1页第一节国外医疗保险制度创建和发展一、国外医疗保险萌芽古代农业经济为主体社会中，不可能产生包含医疗保险在内一系列社会保险制度。早期救助办法公元6世纪罗马城邦社会——统治者购置谷物分发接济丧失劳动能力者和阵亡将士遗属16英国伊丽莎白《济贫法》——建立“贫民习艺所”、“收容所”等。1785年英国部分地域实施过“斯宾汉姆兰德制”国外医疗保险主要模式第2页

既不是严格意义上社会保障，也不是当代意义上社会保险。以缓解社会冲突为目标，以施舍、恩赐为突出特点社会早期自我保护方式与制度。国外医疗保险主要模式第3页

机器大工业时代，产业革命解放了生产力，创造了巨大社会财富，同时造就了出卖劳动力、一无全部、备受压迫无产阶级。18世纪末英国工人自发组织“共济会”“情谊社”等互助组织。建立基金标准是合作，实质上属于私人自愿投保。筹资目标是帮助会员处理生老病死等问题，而非强制或者取得投资资本。会员参加管理，依据会员需求改变分配救助金有些行会组织开始与医生签署协议，后又发展到组建自己医疗机构。是以后英国国民保险制萌芽，现在社会保险雏形。国外医疗保险主要模式第4页二、保险制度创建

医疗保险是当代社会保障体系中最早出现保险制度之一，源于19世纪80年代埤斯麦执政德国。1883年同意国家建立健康保险计划1884年同意了工伤保险计划1889年同意了退休金保险计划这是国家或政府正式介入国民健康保障等社会问题标志。只是将劳动者劳动权利作为保障标准写进了国家宪法，远非纯福利性。受益者不是全体公民和最需救助贫民，而是全部雇佣劳动者。国外医疗保险主要模式第5页“疾病社会保险法”明确要求：一些行业中工资少于限额工人应强制加入疾病保险基金会；基金会强制征收工人和雇工应缴纳基金。雇员缴纳1/3~1/2，雇主缴纳其余部分。在这个基础上，政府再就实际情况对整个项目进行补助。国外医疗保险主要模式第6页德国“首创”率先经过权力、立法将保险标准方法利用到医疗等社会生活领域；健康、工伤、退休等三项保险计划都表达劳动者共同平等地负担风险标准；也表达了先纳税后受益。劳动与福利待遇结合标准；不一样于私人商业保险，其保险计划都是强制性。法令颁布标志着医疗保险作为一个强制性社会保险制开始。国外医疗保险主要模式第7页三、国外医疗保险发展19世纪末20世纪初资本主义垄断时期，医疗保险由萌芽创建进入国家立法阶段。1929~1933年世界经济危机后，医疗保险等社会保障制度进入了全方面发展时期。英国医疗保险是经典。国外医疗保险主要模式第8页英国医疗保险发展1875年、19保守党主持经过《公共健康法》《失业工人法》1906~19自由党颁布了教育法、退休金法、人民预算法等一系列社会立法。19《国民保险法》——工作、劳动机会和劳保福利不再是统治者和富人恩赐与施舍，而是劳动者正当权益。1945年工党以“贝弗里奇汇报”为基础制订了医疗保健法等主要立法。1946年经过《国民保险法》，是一项以社会保险为关键全方面社会保障计划。1946年医疗制度改革，医院国有化，全民无偿医疗。国外医疗保险主要模式第9页《国民保险法》特点把社会保险等保障性办法和制度作为政府及社会一项义不容辞责任以法律形式确定下来；以社会保险为关键，囊括了保险、救助、福利等全社会公民基本生活保障。把“济贫”概念由原来救助贫民改变为保障人民最低生活，要求达不到这一最低标准公民都有权从社会取得救助。将原来由家庭与社会慈善机构担负任务转由政府来负担，从内容上形成了以社会保险为关键社会保障网络，使人们基本生活需求成为社会化体系。缓解劳资矛盾，降低因疾病、失业造成社会动荡，利于社会稳定。国外医疗保险主要模式第10页德国医疗保险社会医疗保险(socialmedicalinsurance)是国家经过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定百分比缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包含其家眷）医疗费用一个医疗保险制度。国外医疗保险主要模式第11页

“人生病了最怕什么，最怕没有医疗保险。”这不是广告，是一位德国教授在向人们介绍德国法定医疗保险时开场白。在德国，几乎全部有收入人都参加了医疗保险高收入者能够自己选择是参加私人医疗保险or法定医疗保险低收人者必须参加法定医疗保险国外医疗保险主要模式第12页法定医疗保险任务：维持、恢复或改进投保人健康情况。以宣传、咨询和提供医疗待遇方式帮助投保人并引导他们健康生活。参加者：可为义务保险者和自由保险者。就业者、失业者、领取养老金退休人员、大学生和就业前实习生等国外医疗保险主要模式第13页义务保险者义务保险者是指税前月收入不超出法定义务界限居民必须参加法定医疗保险。（1998年标准是德国西部6300马克，德国东部5250马克）按照相关要求，投保者配偶及其儿女在一定情况下也能够享受医疗保险待遇。国外医疗保险主要模式第14页自由保险者自由保险者是指税前月收入高于法定义务界限就业者、对象主要包含公务员、自由职业者、律师、军人等自由保险者能够在社会医疗保险企业或私人医疗保险企业之间进行选择选择了私人保险企业自由保险者，不得随意退出而转入社会医疗保险机构参加法定医疗保险，但参加了法定医疗保险义务保险者能够自行决定是否改为参加私人医疗保险。

国外医疗保险主要模式第15页社会医疗保险企业德国法定医疗保险历史悠久1883年《劳动者医疗保险法》颁布后，相继产生了乡镇、同业者及工厂医疗保险机构。1949年联邦德国成立后，负担法定医疗保险职责社会医疗保险企业愈加齐全：国外医疗保险主要模式第16页

普通地方医疗保险企业手工业同业工会医疗保险企业企业医疗保险企业补充医疗保险企业农业医疗保险企业联邦矿工联合会（德国矿工医疗保险负担者）海员医疗保险企业等国外医疗保险主要模式第17页Insurancepremiumrate因为政府不直接参加法定医疗保险实施和管理，所以，政府没有统一管理医疗保险机构，也不实施统一医疗保险费率政策，费率高低由各类保险企业自行确定。德国法定医疗保险平均费率为投保人税前收入13.6％，由雇主、雇员双方各承但二分之一。

国外医疗保险主要模式第18页Operativemanagement主体1——社会医疗保险企业性质：不隶属于政府，是含有法人地位、按企业法管理机构。管理：强调法定医疗保险自治标准，即由投保雇主与雇员共同管理。德国除前面7大社会医疗保险企业外，还有300多家企业医疗保险企业，以及一些医疗保险互助组织。按照要求，假如一家大型企业想直接管理本企业职员法定医疗保险，能够向政府相关部门申请，成立企业医疗保险企业，自行管理。国外医疗保险主要模式第19页

主体2——政府不是淡化政府监督、管理职责；除了立法和回复法律咨询外，近年来，政府还组织实施了法定医疗保险三步改革。

国外医疗保险主要模式第20页法定医疗保险内容主要包含

（1）疾病预防和疾病早期诊疗（2）疾病治疗（3）病愈后身体康复（4）生病期间护理（5）丧葬待遇（6）妇女孕期及哺乳期间相关待遇（7）当病假超出6周时，投保者能够从医疗保险机构领取相当于基本工资80％病假补助，最长为78周等。

国外医疗保险主要模式第21页医疗保险范围还包含其它住院服务看牙医家庭补助金死亡补助金社会附加条款过分负担条款国外医疗保险主要模式第22页预防服务女人20岁后、男人45岁以后，每年可无偿享受生殖系统防癌普检。35岁后，每两年可做一次心血管系统功效和糖尿病普查。不满六岁小孩有权力要求作检验，以提前发觉各种隐患疾病。十岁以后孩子能够要求作一次普查，看一看有没有身体、智力发育障碍。

国外医疗保险主要模式第23页就诊德国是家庭医生制，差不多每个人都有自己家庭医生，有了病就去看这个医生。假如病重、或者需要检验，家庭医生就开转诊单，让病人去看专科医生，或者去医院。

国外医疗保险主要模式第24页药品费用支付取药时，病人要依据包装大小负担一部分费用。小包装普通是20片，病人花4欧元。中包装是50片，病人花4.5欧元。大包装是100片，病人花5欧元。全部超出部分，都由保险企业负担。低收入人，能够申请无偿。

国外医疗保险主要模式第25页牙医服务支付小孩子牙齿矫形需要家庭先预付20%费用，假如治疗过程全部结束，到达了预期目标，保险企业将退回这部分预付治疗费。不过假如治疗中途停顿，保险企业将不退钱。

国外医疗保险主要模式第26页慢病支付假如是慢性病，病人不能工作，六个月后保险企业将支付病人“工资”（六个月内由雇主支付工资）。假如是同一个病，三年内保险企业最多支付78周工资。

国外医疗保险主要模式第27页其它支付假如病人行动困难，不能自己步行去看医生或者去医院，可能从医生那里得到一张打车“药单”。依据病情，这张药单能够是出租车，也能够是救护车。假如病人没有无偿证实，他要自己付车费13欧元，其它部分由保险企业负担。

国外医疗保险主要模式第28页住院支付住院时，病人天天要交部分费用。费用是天天9欧元，但每年不超出14天。假如是重病，需要长久住院，超出14天，就不需要交钱了。有工作人，每四年能够申请一次三个星期疗养。国外医疗保险主要模式第29页医生及费用支付德国有超出11000医生和快要50000牙医被保险人，都持有一张医疗保险卡。病人持卡就能够看医生。德国医生都与保险企业有协议，医生直接与保险企业结账，病人不需操心。国外医疗保险主要模式第30页医疗保险机构与医院及门诊医生费用结算德国原来医疗保险制度在治疗尤其是在住院问题上，是由医生、医院来决定。医生开药，医院住病人都要由联邦地方医疗保险机构支付费用

国外医疗保险主要模式第31页

从1996年开始试行“病历包干”标准，即对一些常见病种设置费用标准，开始约40个标准，还将深入扩大。如胯骨手术，核定治疗费标准是马克。假如超出该标准，必须得到医疗保险机构认可，不然超出部分只能由医院自己消化处理。国外医疗保险主要模式第32页

按“病历包干”标准付费大约占25％，其余75％是由医疗保险机构与医院签署日住院费用包干协议，再进行结算。投保病人门诊是由诊所医生处理，诊所医生治疗后开出药方，病人凭药方到药店购药。医疗保险机构不直接对诊所医生进行费用结算，而是经过保险医生联合会进行费用结算。国外医疗保险主要模式第33页德国法定医疗保险本身特点：1.互助调剂这是法定医疗保险在改造缴费义务和享受医疗保险待遇上十分强调一个标准。当前德国法定医疗保险平均缴费率为本人工资13.6％详细每个人缴费额不一样，但都可一样享受同等质量法定医疗保险待遇。

国外医疗保险主要模式第34页2.社会自治全部医疗保险机构者不隶属于政府某一部门，而是实施自我管理社会自治机构。从联邦地方医疗保险机构看，在管理上全国总部一级设有理事会，在理事会下设置一个决议机构，由相关教授、雇主代表、工会方面代表等参加。这种管理不但确保了医疗保险所包括主要方面意见能直接反应到决议机构，而且雇主可直接了解到法定医疗保险费用使用情况，促成雇主及时缴费。工会和雇主还能够经过这种方式直接进行对话。国外医疗保险主要模式第35页3.政事分开政府卫生部门不参加法定医疗保险操作。德国卫生部主要负责医疗保险法律起草，经议会经过后颁布实施负责全国医疗保险事业一些主要问题宏观调控工作。比如，德国当前专业医生数量过多，卫生部要研究怎样经过制订某种政策，来改变这种情况，限制医务人员过快增加。卫生部还对控制医疗费增加过快负有责任。经过与各方教授研究提出限制医疗费增加过快办法，并证求各方意见，以法律形式颁布各种改进办法

国外医疗保险主要模式第36页4.协议管理德国法定医疗保险机构是公法实施机构，除实施社会自治标准外，其性质和职能与行政管理机关无多少差异，详细职权均由法律明文要求或授权，并含有一定处罚权。医疗保险机构对医院和诊所医生实施协议管理，但其协议在性质上类似于行政协议，一旦出现纠纷，由公法法院（社会法院）进行处理，而非民事法院处理。另外，医疗保险机构对协议推行负有监督检验职能，一旦发觉问题能够采取必要办法。

国外医疗保险主要模式第37页德国法定医疗保险监督机制

在德国社会保障体系中，法定医疗保险有着非常主要地位。这不但因为有约90％国民参加了法定医疗保险，还因为医疗保险机构负担着收缴及分转其它各类社会保险费职能。人们极为关注对医疗保险机构监督。经过一百多年实践，德国已形成了以医疗保险机构自我管理、自我监督为主、国家监督为辅监督机制。另外，德国社会医疗保险机构也要接收公众和保险系统中其它“协议搭档”监督国外医疗保险主要模式第38页医疗保险机构管理委员会管理委员会每6年选举产生一届。组员由被选举出雇主与被保险者均等人数代表组成管理委员会相当于股份企业监事会，由代表推选出董事长，并监督业务运作。各医疗保险机构内部章程、准则及费率确实定与变更等重大事件必须经管理委员会决议经过。除董事长获取固定收入外，其它管理委员会组员工作都属义务，不领取酬劳。

国外医疗保险主要模式第39页医疗保险机构管理委员会负担本企业监督职能。管理委员会不但要确立企业自我管理章程、指导方针、业务部门办事准则等相关要求，还应监督其执行情况。在实际运作中，各医疗保险企业管理部门都设有一套自行监督管理体系。首先，在业务部门，从投保、费用收缴到报销等每一步骤，都要求工作人员进行对应核验；其次，在管理部门有不一样项目标管理人员，进行数据监控、审阅

国外医疗保险主要模式第40页医学监督管理助手医疗保险企业医学服务机构是医疗保险企业内部监督管理不可缺乏专业助手。医疗保险医学服务部（简称MDK）是给医疗保险企业提供专业技术咨询服务和提议独立管理机构。它管理委员会是由各类医疗保险企业州协会管理委员会组员代表组成，

雇佣专业医生为其工作。法定医疗保险一些项目必须经过MDK认可，企业才能负担该保险项目标费用。保险企业能够委托MDK进入医院或直接对被保险者进行医学检验。

国外医疗保险主要模式第41页联邦、州和地域三级国家监督联邦一级，对法定医疗保险（包含费用负担机构和服务提供机构）实施监督，当前由联邦卫生部负责。设在柏林联邦社会保险局是负责联邦直属社会医疗保险企业监督管理政府机关,含有对法定医疗保险风险结构平衡金和护理保险平衡基金进行宏观调控与管理职能；还负责对法定养老保险、工伤事故保险及护理保险负担机构进行法律及经济情况方面监督检验；还含有对社会保险机构工作人员培训与考评监督权。

国外医疗保险主要模式第42页州一级，州健康部和劳动与社会管理部门负责州保险协会与州直属社会保险企业及州一级医疗保险服务提供机构监督管理。地域一级，地域官方监督机构负责社会医疗保险办事机构监督管理国外医疗保险主要模式第43页国家监督工作德国法律要求，国家监督机构必须每5年对全部医疗保险企业（包含协会与业务执行机构）进行一次监督检验，费用由医疗保险企业负担。国家监督机构依据国家法律和医疗保险企业自我管理章程、准则等对企业日常业务运行、管理以及年度预算执行情况等进行监察。另外，医疗保险企业如变更章程条款或保险费率，须报经国家监督部门同意，保险企业年度预算须报国家监督部门立案国外医疗保险主要模式第44页

小结1．

历史悠久，强制性保险为主2．

疾病基金会或保险企业自主监督管理，权利很大，二分之一委员来自投保者，有民主性，群众性3．健康保险基金大部分来自投保者，保险意识强，13.6%工资交纳保费。全国50%卫生支出中来自法定疾病保险金。居民贡献、居民参加、居民享受，非国家包揽。国外医疗保险主要模式第45页医疗保险改革伴随法定医疗保险发展，医疗费用支出不停增加，缴费人口逐步降低，法定医疗保险碰到不少问题。为消除不合理保险体系结构和错误经济激励机制，加强社会互助与提升个人负责意识，政府和社会各界要求改革。国外医疗保险主要模式第46页（一）改革原因在德国全部福利费用支出中，医疗费用仅次于养老金，排在第二，完善医疗保险制度在给公众带来福利同时，也给政府带来沉重经济负担

1991年德国政府医疗支出1800亿马克，约合930亿欧元，已上升到1430亿欧元；医疗费用占整个GDP比重从当初8.7％上涨到现在10.6％，次于美国和瑞士，居第三。国外医疗保险主要模式第47页

参加医疗保险公众需缴纳保险费也水涨船高。80年代，医疗保险费用只占工人税前工资8.2％，而现已升到14.3％。增加了个人负担。

公共医疗保险机构亏空已达30亿欧元，整个医疗保险系统到了濒临破产地步。政府希望经过医疗保险改革大幅降低政府支出，缓解财政赤字压力，并以此带动整个德国社会福利制度改革。国外医疗保险主要模式第48页（二）改革办法1989年，政府推出一系列办法，意在阻止法定医疗保险费率不停上涨。1989年《卫生改革法》，建立保险及医疗机构竞争机制，树立成本意识。1991年议会一项法律，要求全部社会医疗保险企业都能够自由决定是否向市场开放，扩大被保险人群范围。

国外医疗保险主要模式第49页

1993年，政府推出《卫生结构法》加强职业医生人数控制，调整法定医疗保险体系结构；改革费用报销方法，限制医院、医生在治疗以及药品和康复等方面费用支出，在一定程度上提升个人费用负担百分比。

国外医疗保险主要模式第50页

1994年，新险种－－法定护理保险诞生。它减轻了医疗保险费用负重，将家庭义务护理社会化，为处理社会老龄化问题开辟了新径。

1996年，被保险者开始有权自由选择医疗保险企业投保；国家建立风险结构平衡机制，调整不合理市场竞争，强化社会保险互助标准。03－，德国法定医疗保险进入第三步改革阶段，即加强个人医疗保险自我负责意识，提升个人费用负担百分比。

国外医疗保险主要模式第51页德国卫生部长乌拉·施密特：“第一季度统计数字证实，改革取得了成效。”德国公共医疗保险机构实现了10年来首次赢利：利润额快要10亿欧元，而在03年第一季度却是亏损6.3亿欧元。详细地说，医药开支降低了15.4%，病假开支降低11.4%。按照这个趋势，德国医疗卫生部门能到达节约100亿欧元目标，约300个公共保险机构将继续保持赢利趋势（这些机构在共亏损29亿欧元）。改革有利有弊成效尚难定论国外医疗保险主要模式第52页医疗卫生改革激起了老人、患者和许多医生不满04年1月份开始生效新法律很不得人心，因为该法律为改进财政情况作出了许多严厉要求，比如：患者看病或住院都必须多交钱，医疗费自理部分占总医疗费10%。德国社会民主党所以在6月13日选举中失败。国外医疗保险主要模式第53页改革影响一些投保人虽在选举时表现出不满情绪，但已日渐减弱。对于改革成败，公共保险机构（德国有89%人是公共保险机构用户，11%人是私营保险机构用户）仍保持慎重态度。他们认为改革正在取得结果，但要评价改革影响，还需等候一段时间。

国外医疗保险主要模式第54页改革目标明确政府希望医疗保险机构经过采取节约办法降低职员缴纳保险费，但政府这一愿望不会很快得到实现。乌拉·施密特希望职员缴纳保险费比率由原来14%降到13.6%，降到13%以下。德国政府面临人口老龄化形势，同时也意识到从久远来说现在进行改革是很不够。所以，德国政府已开始研究新计划:一个中心提议是实