全科教学查房糖尿病

全科教学查房糖尿病全科教学查房糖尿病第1页背景介绍糖尿病（diabetesmellitus，DM）

糖尿病发病率逐年升高，当前全球发病率达8.5％，我国发病率为11.6％，已成为严重威胁健康疾病。糖尿病各种慢性并发症是糖尿病患者致残和致死主要原因，糖尿病早期诊疗、合理治疗能够预防/延缓糖尿病并发症发生和发展。年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病医学诊疗标准新增章节“综合医学评定和合并症评定”，强调了以患者为中心协同管理方案，与我国近年大力推广小区慢病三师共管模式高度契合，今天结合糖尿病病例，加强糖尿病管理全科思维训练。全科教学查房糖尿病第2页病史特点1、老年男性，慢性病程。2、有经典临床表现：烦渴、多饮、多尿，经专科检验确诊2型糖尿病，先后予口服降糖药及胰岛素治疗，血糖控制不佳，近期血糖仍波动，双下肢有袜套样感觉。3、既往有“高血压病、高血压性心脏病，心律失常、阵发性房颤，外周动脉粥样硬化，骨质疏松”等病史。4、查体：血压140/75mmHg。神清，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，下肢腱反射显著减弱。5、辅助检验：HbA1c7.6%;尿常规正常。生化：FPG：7.38mmol/l，CHOL：3.19mmol/l，LDL：1.57mmol/l，肝肾心功效、电解质正常心电图：窦性心律。I度房室阻滞。肌电图周围神经损害。全科教学查房糖尿病第3页问题：糖尿病有哪些临床表现？全科教学查房糖尿病第4页经典症状：三多一少不经典症状（并发症）：有些2型糖尿病患者可能没有任何临床症状伤口不轻易愈合皮肤瘙痒视力减退下肢麻木多尿体重减轻多饮多食

糖尿病临床表现全科教学查房糖尿病第5页糖尿病诊疗标准及分型是什么？全科教学查房糖尿病第6页糖尿病诊疗1.经典症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加随机血糖大于或等于11.1mmol/L，或加上2.空腹血糖大于或等于7mmol/L，或加上3.

OGTT试验中2h血糖大于等于11.1mmol/L。

无经典症状者需改日重复检验。全科教学查房糖尿病第7页

筛查：（1）机会性筛查

a、就医：

b、小区巡诊：年纪>45岁，FPG5.6mmol/L者，深入做OGTT。若正常，每年复查一次FPG（2）高危人群筛查:每一年做一次FPG，必要时做OGTT。（3）健康体检（4）搜集已确诊患者信息

糖尿病诊疗全科教学查房糖尿病第8页1.一级亲属有糖尿病2.肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg)/身高(m)2BMI24Kg/m2为超重

BMI28Kg/m2为肥胖（中国家标准准）3.高血压：血压140/90mmHg4.血脂异常5.有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊疗有妊娠糖尿病者6.现在或曾是IGT或IFG者糖尿病筛查“高危人群”糖尿病诊疗全科教学查房糖尿病第9页糖尿病分型分4型1.1型糖尿病（免疫介导性，特发性）2.2型糖尿病3.特殊类型糖尿病（胰岛素作用遗传性缺点、胰岛外分泌疾病、内分泌疾病、药品或化学药品所致糖尿病、感染等）4.妊娠糖尿病全科教学查房糖尿病第10页当前主要诊疗

依据上述糖尿病诊疗标准、分型以及该患者病史、体征及相关检验，患者诊疗明确：

1.2型糖尿病糖尿病周围神经病变

2.高血压病高血压性心脏病

3.心律失常阵发性房颤

I度房室阻滞。4.骨质疏松

5.外周动脉粥样硬化6.前列腺增生全科教学查房糖尿病第11页121型糖尿病特点：发病年纪通常小于30岁起病快速中至重度临床症状，显著体重减轻、体型消瘦常有酮症或酮症酸中毒空腹或餐后C肽显著减低或缺如判别诊疗二、与1型糖尿病相判别该患者老年发病，无显著体重减轻，无酮症等，且已经内分泌专科完善检验，已明确诊疗2型糖尿病，排除1型糖尿病。全科教学查房糖尿病第12页内分泌疾病：甲亢、皮质醇增多症、嗜细胞瘤等胰腺外分泌疾病：胰腺炎、胰腺肿瘤等药品所致高血糖：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等其它：B细胞功效缺点、胰岛素作用基因异常等

判别诊疗二、与其它原因所致血糖升高判别

该患者无上述引发血糖升高原因，可排除其它原因所致血糖升高。全科教学查房糖尿病第13页

糖尿病并发症有哪些？全科教学查房糖尿病第14页15

急性慢性

大血管微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变糖尿病并发症该患者糖尿病并发周围神经病变、周围血管病变。全科教学查房糖尿病第15页问题：谈谈对糖尿病治疗认识全科教学查房糖尿病第16页糖尿病治疗糖尿病当前没有根治方法，主要为综合治疗。包含两方面：

1.针对血糖治疗：糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、血糖监测、药品治疗。

2.控制血压、血脂和相关危险原因。全科教学查房糖尿病第17页糖尿病治疗与管理目标近期目标：控制血糖，预防急性并发症远期目标：预防慢性并发症，提升患者生活质量糖尿病治疗全科教学查房糖尿病第18页控制目标（亚洲-太平洋地域2型糖尿病政策组）

理想良好差HbAlc(%)<6.56.5-7.5>7.5血糖空腹4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0血压<130/80>130/80~<140/90>140/90TC<4.5>4.5>6.0HDL-C>1.11.1-0.9<0.9TG<1.51.5~2.2>2.2LDL-C

<2.62.6~3.3>3.3糖尿病治疗全科教学查房糖尿病第19页监测内容BMI（kg/cm2）良好普通差

男：

<25

<27

≥27

女：

<24

<26

≥26

糖尿病治疗美国临床内分泌医师协会（AACE）联合美国内分泌学会（ACE）版《AACE/ACE糖尿病综合管理指南》新增内容：2型糖尿病及相关大血管并发症潜在危险原因，强调全部超重或肥胖糖尿病前期患者及2型糖尿病患者均应减重。全科教学查房糖尿病第20页口服降糖药分类：1、促胰岛素分泌剂：磺脲类药品:格列吡嗪、格列美脲、格列苯脲等

非磺脲类药品—列萘类：瑞格列奈、那格列萘等。

特点：作用快，维持时间短。普通用于餐后高血糖。2、增加胰岛素敏感性：噻唑烷二酮类:罗格列酮、曲格列酮。3、双胍类药品:二甲双呱、格华止。4、葡萄糖苷酶抑制剂:

阿卡波糖、伏格列波糖等5、胰高血糖素样肽类GLP-1：GLP-1受体激动剂艾塞那肽，类似物诺和力

特点结构与胰高血糖素类似、无胰高血糖素升糖作用6、GLP-1分解酶二肽基肽酶-4（DPP-IV）抑制剂：沙格列汀（糖尿病治疗全科教学查房糖尿病第21页药品治疗：胰岛素（insulin）及类似物问题：应用胰岛素治疗适应症？糖尿病治疗全科教学查房糖尿病第22页适应证：－1型糖尿病－经用口服降糖药无效者－急性并发症：如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒－合并各种感染－出现显著进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变－各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等－妊娠及分娩药品治疗：胰岛素及类似物糖尿病治疗全科教学查房糖尿病第23页速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐短效(常规)(RI)：优泌林R、诺和灵R中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30诺和锐30、优泌乐25长期有效人胰岛素类似物：地特胰岛素、甘精胰岛素注意：胰岛素治疗主要不良反应：低血糖反应，过敏反应，免疫学胰岛素抵抗，注射部位脂肪营养不良等惯用胰岛素及类似物糖尿病治疗全科教学查房糖尿病第24页胰岛素治疗补充治疗/替换治疗

1.胰岛素补充治疗：空腹高血糖者，睡前加用中效/长期有效胰岛素类似物，

2.补充治疗转换至替换治疗：外源胰岛素用量靠近生理剂量时改成替换治疗：1.先停用口服药，2.改为胰岛素替换治疗，3.胰岛素替换后，日剂量需求大再联合口服药治疗：如胰岛素增敏剂、a-糖苷酶抑制剂等糖尿病治疗全科教学查房糖尿病第25页诊疗计划当前患者1.监测空腹血糖波动于6.2-6.5mmol/l，餐后血糖未监测，睡前血糖12－15mmol/l，HbA1c7.6%。血糖未达标。2.血压波动于125-155/65-77mmHg之间。未完全达标。3.血脂：CHOL3.19mmol/l，LDL

1.57mmol/l，基本达标。全科教学查房糖尿病第26页

一、降糖：1.非药品治疗：饮食指导、适量运动、监测血糖等；2.药品：瑞格列奈片、伏格列波糖片、甘精胰岛素二、针对并发症治疗：

1.降压：氨氯地平、缬沙坦；

2.调脂稳固斑块：阿托伐他汀钙；

3.改进骨代谢：碳酸钙D3、骨化三醇、鲑鱼降钙素；

4.提议加用抗血小板聚集：阿司匹林

5.提议加用改进微循环、营养周围神经药品：贝前列素那片、甲钴胺片

诊疗计划全科教学查房糖尿病第27页注意事项：老年人应强调血糖平稳，防止低血糖，加强对患者及家眷教育，包含检测血糖、低血糖危害及防治等。药品不良反应与药品之间相互作用：葡萄糖苷酶抑制剂胃肠道不良反应可影响患者食欲、甚至营养状态，该药该药单独应用几乎不发生低血糖，但与胰岛素应用，低血糖风险增加。患者已合并糖尿病周围神经病变，加之高龄，反应迟钝加强糖尿病足教育，防止足部外伤发生。诊疗计划全科教学查房糖尿病第28页注意事项：阿司匹林增加消化道、颅内出血风险，ADA（美国糖尿病协会）糖尿病诊治标准指出，对于伴有ASCVD危险原因、＞50岁糖尿病患者，可考虑小剂量阿司匹林作为一级预防用药，故提议患者加用阿司匹林，提议用药前完善13C呼气试验，用药后定时监测血红蛋白、大便隐血等情况。ADA糖尿病诊治标准指出：对于糖尿病合并高血压者，ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、CCB4类降压药已被循证医学证实对心血管预后有益。故该患者氨氯地平+缬沙坦合理。继续氨氯地平、缬沙坦治疗。注意监测及防治氨氯地平双下肢浮肿，缬沙坦增高血钾等副作用诊疗计划全科教学查房糖尿病第29页诊疗计划

1.尿微量白蛋白/尿肌酐2.颈动脉、椎动脉彩超3.心脏彩超4.眼底检验5.必要时复查肌电图6.呼吸睡眠监测7.进行焦虑量表评定8.指导出院后至小区行肺炎疫苗接种等评定该患者糖尿病并发症深入检验结合ADA糖尿病标准，糖尿病患者除了筛查肿瘤、认知障碍、脂肪肝、骨折、听力受损、阻塞性睡眠呼吸暂停等常见糖尿病合并症外，还要评定糖尿病患者合并本身免疫疾病、HIV感染、焦虑症、进食紊乱和严重精神疾病。提议患者深入完善：全科教学查房糖尿病第30页糖尿病双向转诊三级预防需要多学科共同完成：小区卫生服务中心为糖尿病人建立档案，并做好系统管理，对糖尿病患者进行随访并督促治疗；对高危人群进行防治糖尿病知识教育，使之养成良好生活方式和习惯，降低糖尿病发生。年度糖尿病并发症筛查需要综合性医院糖尿病专科支持和帮助，防治与专科医疗相结合小区卫生服务中心和医院专科诊治相结合，确保患者得到及时、合理有效治疗。全科教学查房糖尿病第31页由小区马上向二级以上医院转诊：新诊疗糖尿病小孩和年