心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用专家讲座

心肌损伤标识物在急性冠脉综合征中临床应用

上海市同济医院同济大学从属同济医院心血管内科宋浩明心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第1页主要内容

概述主要心肌损伤标志物其它心肌损伤标志物心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第2页概念

心肌损伤后，心肌细胞膜通透性改变，使心肌细胞内大分子物质流出并进入血液，而且能被检测，这些物质称为心肌损伤标志物。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第3页心肌损伤理想生化标志物在心肌细胞中浓度很高；而在其它组织中浓度很低。特异性强

在心肌损伤后能很快释放入血。敏感性高

在多日内保持异常。窗口期长检测所需时间短。快捷

心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第4页分类

国际临床化学联盟（IFCC）心肌标志物标准化委员会（CSCM）和美国临床生化学院（NACB）提议在临床工作中利用两类心肌损伤标志物：一、胸痛发生后几小时即增高早期标志物。二、发病后连续增高含有高度专一性确实定标志物。

心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第5页概念急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样斑块破裂或其表面破损，引发冠状动脉完全或不完全闭塞为病理基础一组临床急症，包含不稳定心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高心肌梗死(STEMI)和心源性猝死。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第6页心肌损伤标识物作用

帮助诊疗ACS提供有价值预后信息与预后亲密相关心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第7页主要心肌损伤标志物

肌红蛋白(MYO)肌钙蛋白(TROPONIN，cTNI/cTNT)肌酸激酶及其同工酶(Totalcreatinekinase，CK，CK-MB及亚型MB1/MB2)心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第8页时间-浓度改变起始(小时)峰值(小时)恢复(天)CK6243-4CK-MB618-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14cTnT2-410-245-14Myoglobin1-24-80.5-1.0心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第9页肌酸激酶及其同工酶过去作为诊疗心肌梗死金标准。在AMI后6小时升高，连续48～72小时，要连续测定。假如24-48小时再次升高，可考虑再梗死或梗死面积扩大。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第10页肌酸激酶及其同工酶CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊疗AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)迄今一直是评定ACS主要血清心肌损伤标识物。

心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第11页肌酸激酶及其同工酶UA可正常或轻微升高。NSTEMI则有显著升高。CK-MB升高作为预测未来心脏事件危险性增高指标。敏感性较cTnT差。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第12页肌酸激酶及其同工酶最近还研究CK－MB进入血清中经羟肽酶分解为两个亚型，即CK－MB1和CK－MB2。以CK－MB1≥1.0U／L或3mg／L，CK－MB2／CK－MB1比值＞1.5为诊疗标准。其敏感性有所提升，并比单纯CK－MB增高更加快。CK-MB亚型诊疗早期（3-6小时内）MI最有效。但当前还未广泛应用。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第13页缺点

存在和骨骼肌交叉，特异性不强。CK-MB是大面积MI有用标识物，不能检出由微栓塞导改微梗死，也不能除外微梗死不良后果危险。不能进行危险分层。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第14页引发升高其它情况总CKCK-MB肌肉疾病前列腺或子宫手术手术或创伤小肠、舌、膈肌手术或创伤乙醇中毒担心运动（马拉松长跑）肌内注射心脏手术痉挛（癫痫大发作）心肌炎猛烈运动慢性肾功效衰竭肺栓塞甲状腺功效低下胶原病严重体温过低心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第15页肌钙蛋白

敏感性最高特异性最好病后连续时间最长最确定

金标准

心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第16页肌钙蛋白肌钙蛋白(troponin)复合物包含3个亚单位：肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI)肌钙蛋白C(cTnC)。当前已开发出单克隆抗体免疫测定方法检测心脏特异cTnT和cTnI。TropI只特异心肌表示，不在骨骼肌表示。

心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第17页肌钙蛋白血浆TnI或TnT升高是心肌损伤最敏感指标。最早于AMI后2-4小时即显著升高，并呈时间依赖性改变，10-24h达高峰，连续5-14d（5-10天）。连续数日后恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第18页肌钙蛋白因为cTnT、cTnI在ACS患者发病后约2-4h出现，假如症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性，必须动态检测，应该在症状发作后8--12h再测定肌钙蛋白。采取现有方法测定cTnT和cTnI对于发觉心肌损伤敏感性和特异性相等。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第19页肌钙蛋白文件推荐UA患者在48h内无心绞痛发作时，可依据cTnT测定结果，分为两个亚型：cTnT阳性者，30d内死亡及MI危险率达20%。cTnT阴性者，危险率仅2%。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第20页肌钙蛋白在非ST段抬高和CK-MB正常患者中，cTnT和cTnI增高能够发觉那些死亡危险增高患者。而且cTnT和cTnI与ACS患者死亡危险性展现定量相关关系。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第21页肌钙蛋白cTnT和cTnI升高评定预后价值优于患者临床特征、入院心电图表现以及出院前运动试验。晚期标志物：发病后血中水平增高并连续数天，对心肌损伤敏感性和特异性都较高。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第22页优点

尤其有利于诊疗迟到AMI和UA（病程晚期诊疗MI最有效）。不受年纪、性别、心肌损伤部位及溶栓药品种类影响。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第23页优点抗原性与骨骼肌钙蛋白显著不一样，成为心脏特异性抗原。能诊疗微梗死（少许心肌损害）。可进行危险分层。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第24页ACS临床危险度分层

组别心绞痛类别发作时连续cTnT/（危险性）ST压低幅度时间cTnI低初发、恶化劳力型≤1mm＜20min正常无静息时发作中A.1个月内出现正常静息性心绞痛＞1mm＜20min或轻度

B.梗死后心绞痛升高cTnT﹥0.01高A.48小时内重复发作静息性心绞痛＞1mm＞20min升高

B.梗死后心绞痛cTnT﹥0.1心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第25页缺点在血液中存在时间较长，不能观察再梗死及梗死演展。部分患者含有抗肌钙蛋白抗体，从而造成假阴性结果。一些临床症状如败血症、肾衰等也会引发肌钙蛋白水平升高。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第26页其它引发肌钙蛋白轻度升高情况心力衰竭射频消融治疗后PCI治疗后病毒性心肌炎急性期心脏毒性化疗药品心脏浸润性疾病（淀粉样变性和硬皮病）可侵及心肌心包外间质心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第27页其它引发肌钙蛋白轻度升高情况心肌钝性损伤肾功衰竭和终末期肾病猛烈运动1%正常健康人群其它原因：主动脉夹层或肥厚型心肌病甲减、心脏球形综合症横纹肌溶解伴心肌损伤败血症或烧伤等严重病变心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第28页肌红蛋白(MYO)肌红蛋白既存在于心肌中，同时也存在于骨胳肌中。因为它分子量较小，因而它从损难过肌中释放速度快于CK-MB或肌钙蛋白，是心肌坏死后第一个释放入血标志物，1～2h值升高，4-8h达高峰，12～24h回到正常水平。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第29页肌红蛋白早期胸痛患者假如肌红蛋白升高，应高度怀疑急性心肌梗死，而且亲密观察病情改变，采取主动治疗办法。因为其敏感性高，所以症状发作后4--8h测定肌红蛋白阴性结果有利于排除心肌梗死。假如MY0重新升高，可考虑再梗死或梗死面积扩大。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第30页肌红蛋白肌红蛋白诊疗心肌梗死价值受到其增高连续时间短(﹤24h)和缺乏心脏特异性限制。胸痛发作4--8h内只有肌红蛋白增高而心电图不含有诊疗性时，不能诊疗为急性心肌梗死(AMI)，需要有心脏特异标识物如:CK-MB、cTnT或cTnI支持。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第31页肌红蛋白敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异。很高假阳性率，在肌肉组织可表示。早期标志物。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第32页缺点诊疗窗口期较短，主要用于阴性排除。存在和骨骼肌交叉，特异性不强。不能进行危险分层。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第33页AMI演变中心肌损伤标识物诊疗价值在发病1～2小时，cTnI和CK—MB正常，只有Myo升高。所以，测定Myo单项指标即可发觉部分早期AMI患者，为临床快速诊疗和及时治疗提供主要依据。但临床不能只依据Myo单项指标来确诊和排除AMI是否发生，因为在这个时间段，Myo敏感性和特异性较低，易造成误诊或漏诊。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第34页在发病后2～4小时，伴随Myo、cTnI和CK—MB浓度逐步升高，单项指标和多项指标联合检测展现不一样敏感性和特异性。单项指标Myo敏感性高达89.18％，cTnI特异性达79.61％，联合指标检测以cTnI+Myo和cTnI+CK-MB最有临床诊疗价值。在此时间段结合临床症状和心电图改变，能及时确诊AMI发生和制订合理治疗方案。AMI演变中心肌损伤标识物诊疗价值心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第35页在发病后6～8小时，Myo、cTnI和CK-MB浓度逐步到达峰值，特异性从高到低依次为cTnI+Myo+CK-MB(100.00)>cTnI+CK-MB>cTnI+Myo或Myo+CK-MB>cTnI>CK-MB>Myo。cTnI+Myo+CK-MB敏感性和特异性均100.00，含有很高诊疗率，可完全确诊或排除AMI。AMI演变中心肌损伤标识物诊疗价值心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第36页其它心肌损伤标志物C反应蛋白(CRP)心型脂肪酸结合酶(H-FABP)糖原磷酸化酶BB(GP-BB)缺血修饰蛋白（IMA）肌球蛋白轻链（myosinlightchain,MLC）肌球蛋白重链（myosinheightchain,MHC）心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第37页C-反应蛋白（CRP）非特异性炎症敏感性指标之一。ACS患者水平升高，反应不稳定斑块破裂独立危险原因。＞30mg/L（正常＜10mg/L）预示未来发生心脏事件危险性增高。CRP敏感性高。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第38页

优点早期即出现异常增高且“窗口期”较短，在心肌损伤早期诊疗和预后预计有很好临床价值。超敏CRP对心梗有一定预报价值。缺点特异性不高

C-反应蛋白（CRP）心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第39页糖原磷酸化酶BB(GP-BB)是糖原分解一个关键酶。生理作用是为肌肉收缩所需要能量供给提供燃料。

GP生理型是二聚体，它由两个相同亚单位组成。在人类组织中已报道有三种不一样GP同工酶：GPBB(心、脑)、GPBM(肌肉)和GPLL(肝)。在心源性胸痛患者中，GPBB特异性与CK-MB相同。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第40页糖原磷酸化酶BB(GP-BB)在胸痛发作1-4h内升高，24～72h即可去除。在AMI发病早期(血栓形成阶段和心肌缺血阶段)就显著升高，被推荐作为诊疗极早期AMI(6h以内)生化指标。国外已经有床边快速诊疗报道。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第41页心型脂肪酸结合酶(H-FABP)是一个细胞内主要脂肪酸转运蛋白，不但存在于心肌中，也存在于骨骼肌中。心肌细胞中含量丰富，心肌缺氧时血中升高。心肌梗死后，其浓度升高，特异性能够和肌红蛋白相比。心肌损伤标记物在急性冠脉综合征中的临床应用第42页心型脂肪酸结合酶(H-FABP)是新推荐AMI