疾病营养治疗理论专家讲座

疾病营养治疗1

唐都医院营养科叶琳疾病营养治疗理论第1页一、肥胖肥胖是机体脂肪组织量过多和(或)脂肪组织占软组织百分比过高是长久能量摄入超出能量消耗，造成体内脂肪大量积聚引发一个慢性营养代谢失衡性疾病肥胖不但是一个独立疾病，也是高血压、心脑血管疾病、糖尿病等各种慢性疾病主要病因疾病营养治疗理论第2页既往，体重超出对应身高标准值20%以上视为肥胖，但这一概念不能区分肥胖与过重在实际工作中，使用这一概念判断肥胖对于普通个体-不难对于长久参加体育运动个体-存在误差这一人群中，其骨骼和肌肉比较发达，虽体重超出其标准体重，但脂肪储存并不过多，并不属于肥胖疾病营养治疗理论第3页体态臃肿有很多不便和危害：生活问题，心理问题，健康问题，寿命问题体重过重增加心、肺、脑、肝、肾等主要脏器负担造成与营养相关慢性病发病率上升老年性痴呆发病率上升疾病营养治疗理论第4页流行病学全球范围内，肥胖人数均呈不停上升趋势，全球最为关注事件之一肥胖问题不但在发达国家十分普遍，在发展中国家也是不可忽略问题欧美地域肥胖问题严重于其它地域亚洲国家肥胖问题最严重是日本、韩国和中国疾病营养治疗理论第5页近20年来在美国，成年人肥胖病增加了2倍，超重青少年增加了3倍，肥胖发病率约30%，其中女性为34%，男性为28%在英国，每年约有3万人死于肥胖病，每5人中有1人患肥胖病，有3人身体超重（20年前3倍）在日本，男子超重人数增加了2-4倍疾病营养治疗理论第6页在我国当前肥胖病人已占人口8%成人超重率约23%，预计现有超重和肥胖人数分别为2亿和6000多万大城市成人超重率与肥胖率分别高达30%和12-17%疾病营养治疗理论第7页北京市一项调查研究显示15-54岁人群中肥胖占15%，严重肥胖占5%，近1/5人患有肥胖病就人群，女性、中老年、中等文化群体肥胖较多就性别，女性肥胖偏多，占52%，比男性高出3.2个百分点疾病营养治疗理论第8页就经济收入，以中低收入为主，人均收入1000元/月以下占23%，在1000-元之间占37%，累计60%，人均收入在元/月以上只占40%儿童肥胖率达8%，6-18岁儿童青少年平均肥胖率为11%，城区中、小学生分别为13.3%和14.2%，有10%婴儿一出生就是小胖子儿童肥胖应引发高度重视疾病营养治疗理论第9页肥胖发生突出表现在3个年纪段：婴幼儿期青春发育期40岁以后成年期研究表明，婴幼儿期和青春发育期肥胖者绝大多数发展成为成年肥胖者，且肥胖程度较重疾病营养治疗理论第10页肥胖常与心血管疾病、糖尿病等相互联络，死亡率较高，男性尤为如此美国一项最新研究显示，体重过重可能少活3年，肥胖少活6-7年，肥胖+常年大量吸烟，则寿命缩短13-14年死亡率与体重增加并不呈平行增加关系，其加速阶段出现在日益肥胖时，并与BMI增至25以上亲密相关疾病营养治疗理论第11页病因与发病机制肥胖病因与发病机制比较复杂，迄今还未完全说明普通认为，机体长久能量摄入过剩是肥胖直接起因，但与之相关原因很多肥胖发病可能与以下原因相关疾病营养治疗理论第12页1.遗传原因遗传原因在肥胖发病中有着主要作用，家系调查和分子遗传学研究已经得到证实疾病营养治疗理论第13页家系调查出生后儿童皮褶厚度、BMI与其亲生父母显著相关单卵双胎儿体重和BMI均极相同身体脂肪区域性分布和腹部脂肪含量都有显著家族相关性肥胖病有家族倾向，父母均肥胖，儿女中80%肥胖，父母不肥胖，儿女仅14%肥胖疾病营养治疗理论第14页分子遗传学对肥胖动物遗传原因研究中发觉，鼠肥胖基因可产生对应蛋白质，向中枢神经系统发出饱食信号，当基因突变时，造成对应蛋白质缺乏，引发肥胖人类肥胖基因位于7号染色体长臂3区1带3亚带，肥胖基因只在脂肪细胞中表示疾病营养治疗理论第15页由肥胖基因编码，脂肪细胞合成和分泌激素-廋素对机体能量代谢和肥胖发生有主要作用，其作用于中枢神经系统廋素受体后，可抑制神经肽rmRNA表示，阻断摄食刺激活性，使摄食降低，在肥胖人中有95%以上人存在内源性瘦素缺乏和瘦素抵抗疾病营养治疗理论第16页当前发觉与人类肥胖相关激素主要有：黑色素皮质激素、神经肽Y、瘦素和解偶联蛋白，但其在人类肥胖发生中确实切机制尚待深入证实脂肪细胞上有各种激素受体，如受体基因变异或中枢神经传递通路受阻，可引发肥胖下丘脑神经细胞黑皮质素-4受体和黑色素皮质激素结合后可调整体重疾病营养治疗理论第17页2.神经精神原因临床观察发觉，有些脑膜炎及其后遗症患者，常伴有多食、肥胖等临床表现，推测其病变可能在下丘脑其机理有以下几个观点疾病营养治疗理论第18页过食学说认为下丘脑内侧核饱食中枢与腹外侧区摄食中枢(二者统称“食欲平衡中枢”)展现交互抑制以调整摄食当饱食中枢发生故障，食欲就会变得异常旺盛，过食在所难免，结果造成肥胖疾病营养治疗理论第19页植物神经学说认为下丘脑存在一个交感神经中枢和一个迷走神经中枢当下丘脑遭到损伤失衡，植物神经系统发生改变，出现交感神经活动降低而迷走神经或副交感神经活动增强，综合效应是各种刺激造成胰岛素分泌增加，使体脂合成大于分解，从而造成机体肥胖疾病营养治疗理论第20页小肠对葡萄糖吸收增强学说认为下丘脑损伤所引发过食和肥胖，其代谢紊乱首先是在于小肠对葡萄糖吸收增加疾病营养治疗理论第21页3.饮食生活习惯不良饮食生活习惯是肥胖主要病因饮食长久总能量摄入过剩-直接起因食物成份结构和百分比不合理，高能量密度食物增加饮食行为失控-肥胖样进食（选择大块食物，咀嚼少、进食速度快），进餐频率降低疾病营养治疗理论第22页调查研究发觉，在2-6次/d进餐中，不论是男性还是女性，进餐次数较少人发生肥胖机率和程度高于进餐次数稍多人另一轻易致人肥胖不良习惯是晚上进食-夜食综合征，夜间副交感神经兴奋性增强，摄入食物比较轻易以脂肪形式储存起来疾病营养治疗理论第23页运动运动量是决定个体能量消耗多少一个最主要原因生活方式优化，使体力活动降低，能量消耗降低，体重增加运动有利于降低脂肪在体内积聚，不一样性质体力活动，对体脂含量有不一样影响以有氧代谢为特征活动(如慢跑、打太极拳)对降低体脂效果最为显著疾病营养治疗理论第24页4.社会心理原因社会和家庭中各种应激原因，引发精神情绪方面改变，如精神担心、焦虑、恐惧、回避等，经过脑边缘系统-下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，引发皮质激素以及其它激素分泌紊乱，造成饮食习惯改变和代谢失衡疾病营养治疗理论第25页5.其它原因妊娠期营养原因有报道表明，妊娠最终3个月和生后第1个月营养较差母亲，其儿女发生肥胖者较少妊娠前6个月营养较差母亲，其儿女肥胖发生则较高提醒胚胎生长发育早期孕母食物摄入量对胎儿生后营养状态存在较大影响疾病营养治疗理论第26页人工喂养及辅食添加研究发觉在生后4周内就喂以固体食物，结果将造成儿童27.71%超重、16.7%肥胖过食、人工喂养、过早添加固体食物喂养模式均是引发肥胖病高危原因疾病营养治疗理论第27页脂肪、碳水化合物与肥胖关系在各种膳食原因中，高脂肪、高碳水化合物膳食是肥胖直接致病原因1.脂肪与肥胖流行病研究提醒膳食脂肪与肥胖关系亲密不论是发达国家还是发展中国家，伴随膳食中脂肪占总能量百分比增加，其国民超重和肥胖发生率显著升高疾病营养治疗理论第28页在饥饿时进食高脂肪膳食会造成脂肪进食量增加与碳水化合物、蛋白质相比，脂肪氧化分解要慢得多，且脂肪还抑制葡萄糖氧化高脂肪膳食还有良好色、香、味以及热能密度高特点，常造成进食过多高脂肪膳食疾病营养治疗理论第29页2.蔗糖与肥胖高蔗糖膳食可引发高胰岛素血症胰岛素作用之一是促进脂肪合成，胰岛素水平升高可造成体内脂肪积累，包含皮下脂肪和腹腔内脂肪疾病营养治疗理论第30页分类肥胖按照发生原因可分为以下三型:1.遗传性肥胖主要因为遗传物质发生改变而造成肥胖发病率低，常有显著家族性肥胖倾向疾病营养治疗理论第31页2.继发性肥胖主要因为脑垂体-肾上腺轴发生病变、内分泌紊乱或其它疾病所引发内分泌代谢障碍造成肥胖普通可找到比较显著原发性疾病疾病营养治疗理论第32页3.单纯性肥胖排除遗传性、内分泌代谢障碍性肥胖，单纯因为能量摄入过剩造成全身性脂肪过量积累所引发肥胖通常讨论肥胖即属单纯性肥胖疾病营养治疗理论第33页临床表现肥胖病症状多为非特异性症状，主要由机械性压力和代谢性紊乱两方面所引发，并造成许多并发症多数临床表现与年纪、病程、肥胖度均相关疾病营养治疗理论第34页肥胖病可发生于任何年纪，多见于35岁以上女性多于男性，产后期占41%，绝经期占36%胎儿期肥胖，可分娩困难、宫内窒息、出血、外伤等情况肥胖儿童对环境温度改变适应性较差，多有出汗、气促、乏力，性发育延迟等成年肥胖病人可有心理障碍，焦虑、易怒等疾病营养治疗理论第35页肥胖与糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症、缺血性心脑血管疾病、骨关节疾病、痛风等慢性疾病有很显著相关性轻度肥胖患者除肥胖外，普通无其它症状中度以上患者，常有对应症状，一旦肥胖消除，症状也将随之而好转疾病营养治疗理论第36页1.呼吸系统胸腹壁、纵隔脂肪堆积，胸腔容积降低，膈肌抬高，呼吸肌无力，呼吸运动减弱轻者通气不足，肺活量降低，严重时有通气不良综合征表现（气促、憋气感、胸闷及心悸等）疾病营养治疗理论第37页重度肥胖病人常发生夜间呼吸暂停，致缺氧加重，二氧化碳潴留，出现呼吸性酸中毒，精神萎靡、头昏、嗜睡，不能耐受较重体力活动极严重肥胖病人可出现呼吸终末期表现（紫绀，肺动脉高压，神志含糊，心肺功效衰竭，称为肥胖-低换气综合症）疾病营养治疗理论第38页2.心血管系统肥胖与心血管疾病亲密相关，发病年纪越轻对心血管系统影响越大肥胖对心血管系统影响不是单一，多是经过加重其它危险原因以影响心血管系统，如高血压、糖尿病、高脂血症等，当体重逐步增加时，这些危险原因对应增高疾病营养治疗理论第39页肥胖时，循环血量、心室充盈压、心输出量对应加大，心脏负荷加大，心脏长久负荷过重可到致心肌内外脂肪沉积，使心室肥厚、扩张，心肌顺应性减低，发生心力衰竭超重者高血压患病率较正常体重者高3倍，肥胖病者高10倍，肥胖者并发高血压时可发生充血性心力衰竭和猝死，肺拴塞也较正常体重者多见疾病营养治疗理论第40页3.内分泌系统肥胖患者内分泌系统改变最显著是胰岛素基础水平异常升高，而组织对胰岛素作用不敏感，抵抗性增加，效应下降结果是糖耐量降低，血糖水平倾向于增高，肥胖者中糖尿病发病率约为非肥胖者10倍肥胖是诱发糖尿病危险原因之一疾病营养治疗理论第41页能量过剩降低了机体对生长激素需要和释放，病人血液中生长激素含量显著低于健康人机体耗能不能来自脂肪分解，这也是促使肥胖不停升级又一个主要内在原因疾病营养治疗理论第42页肥胖者性激素改变较为显著在男性，雄激素降低而雌激素增多，表现为面部皮肤变得细腻，性机能低下等，但无显著女性性征出现在女性，雄激素增加，雌激素也连续增高，青春期前肥胖女孩常有月经初潮提前倾向疾病营养治疗理论第43页雌激素水平连续偏高，可造成卵巢功效异常，出现闭经和月经稀少长久雌激素连续偏高，可造成乳腺癌和子宫内膜癌发病率显著增加疾病营养治疗理论第44页4.消化系症状肥胖者常有食欲亢迸、多食善饥、便秘腹胀等消化系症状，尤其是伴有糖尿病者则更为显著约有25-58%肥胖者有不一样程度脂肪肝，可引发肝区不适、肝脏肿大疾病营养治疗理论第45页肥胖病是胆石症一个危险原因，肥胖者发生胆石症危险是非肥胖者3-4倍，腹部脂肪过多者发生胆石症危险则更大胆石症常合并急慢性胆囊炎，急性胰腺炎在肥胖者中也多见疾病营养治疗理论第46页5.其它睡眠呼吸暂停综合征该综合征与肥胖病气喘相关，发病隐匿，有时可能危及生命特点为睡眠中阵发性呼吸暂停以下症状提醒肥胖者可能患该综合征:打鼾、睡眠质量差或出现低氧血症，醒后不能恢复精神，严重时，易发生低氧性心律失常，常可造成患者死亡腰背疼、腿疼和关节疼也较多见高尿酸血症和痛风患病率较正常体重者高疾病营养治疗理论第47页诊疗当前诊疗（判断）肥胖方法主要有3类:人体测量法物理检验法化学测定法疾病营养治疗理论第48页1.人体测量法惯用指标体质指数、体重、皮摺厚度腰围、腰围/臀围比值疾病营养治疗理论第49页1）体质指数BMI当前判断肥胖程度最惯用指标，考虑了身高和体重两个原因，简便、实用惯用来对成人体重过低、体重超重和肥胖进行分类，且不受性别影响对于一些特殊人群如运动员等，尚不能准确反应超重和肥胖程度疾病营养治疗理论第50页体重(kg)身高2(m2)BMI＝

正常值：18.5-23.9临床应用BMl≥28肥胖28＞BMl≥24超重23.9＞BMl≥18.5正常BMl＜18.5消瘦疾病营养治疗理论第51页2）体重标准体重(kg)=身高(cm)-105=[身高(cm)-100]×0·9实际体重-标准体重标准体重×100%肥胖度=疾病营养治疗理论第52页临床应用10%～-10%体重正常20%～10%超重20%～29%轻度肥胖30%～49%中度肥胖≥50%重度肥胖疾病营养治疗理论第53页3）皮摺厚度测量皮下脂肪厚度可在一定程度上反应身体内脂肪含量对于均匀性肥胖者，以皮下脂肪厚度判断肥胖程度与用BMI判断肥胖程度大致相同普通不单独作为肥胖标准，常与体重指标结合判定疾病营养治疗理论第54页惯用测定部位肩胛下皮摺厚度三头肌皮摺厚度腹部皮摺厚度疾病营养治疗理论第55页4）腰围用来测定腹部脂肪分布男性超出87cm，女性超出80cm即为肥胖腰围与身高无关，但与BMl和腰臀比紧密相关，是腹内脂肪量和总体脂一个近似指标疾病营养治疗理论第56页5）腰臀比WHR腰围与臀围之比称腰臀比评价标准：男性＞1.0，女性＞0.8可诊疗为中心性肥胖当前有用腰围代替腰臀比来预测向心性肥胖倾向疾病营养治疗理论第57页2.物理检验法是依据物理学原理测定人体成份组成，推算出体脂含量按体内脂肪百分量计算，男性＞25%、女性＞30%则可诊疗为肥胖病方法包含全身电传导、生物电阻抗、双能X线吸收、CT扫描等检测费用比较昂贵疾病营养治疗理论第58页3.化学测定法利用中性脂肪不结合水和电解质原理来测算脂肪含量，能准确测定机体脂肪量方法科学，操作复杂，需要特殊设备，普通不作临床应用直接测定使用脂溶性气体同位素85Kr密闭吸入稀释法间接测定使用比重测定计算、同位素40K或42K全身扫描以及重水(D2O)稀释法等疾病营养治疗理论第59页判别诊疗肥胖症应与其它内分泌代谢疾病所致继发性肥胖相判别皮质醇增多症：向心性肥胖、高血压、闭经、皮肤紫纹，血皮质醇水平高，且不被地塞米松所抑制，失去正常昼夜分泌节律，垂体及（或）肾上腺影像学异常原发性甲状腺功效减退症：畏寒、浮肿、低代谢率、血清T3和T4水平低TSH水平高疾病营养治疗理论第60页下丘脑性肥胖综合症：有下丘脑症状群，头颅CT可显示颅内病变特发性水肿：中年女性多见，午后至夜间下肢水肿加重，卧床休息后水肿减轻，水利尿试验阳性疾病营养治疗理论第61页预防标准1.提升对肥胖病认识经过教育和各种传媒方式使全民充分认识肥胖对人体危害2.饮食平衡合理遵照《中国居民膳食指南》科学安排每日饮食，采取合理饮食方法，做到定时定量，合理搭配，平衡膳食疾病营养治疗理论第62页3.加强运动锻炼4.规律生活体欲常劳，劳勿过极，食欲常少，少勿至饥5.保持良好心态疾病营养治疗理论第63页实践表明，肥胖预防远较治疗易于奏效，根本预防办法是饮食管理和运动预防办法应从妊娠期开始，直至终生妊中期至5岁以前，是一生中机体生长最快速时期，此期能量摄入过剩，会使脂肪细胞增生肥大，为以后脂肪库增大打下解剖学基础疾病营养治疗理论第64页纠正传统“婴儿越胖越好”错误观念，做到营养平衡，预防能量过剩，哺乳期提倡母乳喂养从儿童期起，应培养其规律饮食、节制零食、热爱活动良好生活习惯中年以后，机体能量需要伴随年纪增加而递减，必须及时调整日常饮食与作息疾病营养治疗理论第65页治疗正确认识肥胖症病，把肥胖病和其它慢性疾病一样对待，消除心理障碍，坚持持之以恒，走出快速减肥误区目标使病人能终生减低体脂含量及腰臀比到达正常范围，以降低肥胖病危险性，并预防肥胖相关性疾病发生和发展治疗肥胖需要长久保持良好饮食习惯和适度运动疾病营养治疗理论第66页1.肥胖症病治疗总标准长久控制能量摄入和增加能量消耗，彻底纠正能量摄入过剩-现阶段肥胖治疗基础方法和最正确方法治疗必须坚持足够时间，持之以恒地致力于改变原有生活、饮食习惯既适合成年开始肥胖，也适合幼年开始肥胖疾病营养治疗理论第67页2.治疗方法饮食治疗运动治疗药品治疗手术治疗其它疗法疾病营养治疗理论第68页1）饮食治疗：控制肥胖基本办法A.合理控制总能量摄入①供给低能膳食，以造成能量负平衡，促使过剩能量代谢②供能详细数值选择首先要看治疗前长久以来日常膳食能量水平其次要看肥胖是上升发展阶段还是稳定阶段对儿童要考虑其生长发育需要对老年人要注意有没有并发症存在疾病营养治疗理论第69页③对能量控制，要秩序渐进，逐步降低，并适可而止，切忌骤然猛降或降至最低安全水平以下④辅以适当体力活动，以增加能量消耗，不可盲目苛求控制饮食，以免发生神经性厌食，对于孕妇，应以合理控制能量摄入为主，提倡多作体力活动疾病营养治疗理论第70页⑤成年轻度肥胖者，按0.5-1.0kg/月减肥标准确定一日膳食能量供给中度以上者，宜减肥0.5-1.0kg/周，并应适当从严控制普通来说，在最初1-2月，可减重3-4kg，今后可与运动疗法并用，保持每个月减重1-2kg，这么可取得比较理想治疗效果疾病营养治疗理论第71页⑥在营养平衡前提下限制能量供给，不可对一切营养素均限制，以免形成营养不平衡膳或低营养膳，对机体造成危害疾病营养治疗理论第72页B.严格限制能源物质包含低分子糖类、饱和脂肪酸、乙醇等，这类食物能量密度高，其它营养素含量少①低分子糖消化吸收快，易造成反馈性胰岛素过分分泌，不利于减低体重疾病营养治疗理论第73页②过多摄入饱和脂肪酸是造成肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化、心肌梗塞等主要危险原因之一③长久饮酒对脂代谢有不良影响，酒精可诱发肝细胞脂肪变性，可影响对胰岛素摄取和利用，造成糖耐量减低疾病营养治疗理论第74页C.供能营养素百分比适当膳食能量应适当降低碳水化物百分比，其供能应控制在膳食总能量40-55%提升蛋白质百分比，其供给占膳食总能量20-30%脂肪能量密度很高，百分比应控制在正常上限，占膳食总能量25-30%，任何过高或过低脂肪供给都是不可取疾病营养治疗理论第75页D.供给足够维生素和矿物质应勉励食用新鲜水果、蔬菜和粗粮E.每日餐次以三餐或更多为好尽可能平均分配一天摄食量，不应漏餐应有足够膳食，以防止餐间加点心控制饮食不是为了减轻体重所采取短期生活方式，不应在体重降到正常后就马上恢复以前饮食习惯，以免前功尽弃和对以后体重控制失去信心疾病营养治疗理论第76页2）运动治疗作用提升能量消耗，增加脂肪分解，降低体脂含量改进胰岛素抵抗，改进循环功效和心脏功效运动量依据年纪、肥胖度、体质以及有没有心血管合并症等而定，以能迟缓降低体重而又无显著气促、心悸和不适感为宜疾病营养治疗理论第77页弱运动量：心率≤100次/分每次运动时间20-30分1-2次/日强运动量：心率＞110次/分，减肥时不可取疾病营养治疗理论第78页3）药品治疗减肥药三标准不抑制饮食、不乏力、不腹泻当前惯用药品β3-AR激动剂、儿茶酚胺再摄取抑制剂、脂肪酶抑制剂、并发糖尿病时用α-糖苷酶抑制剂中草药疾病营养治疗理论第79页4）手术治疗切脂术、吸脂术、缩胃术等5）其它治疗方法气功、推拿、针灸、电子减肥机等疾病营养治疗理论第80页肥胖极低能量疗法假如因治疗需要，天天摄入能量控制在600kcal以下则称为极低能量疗法，也称为半饥饿疗法极低能量疗法不是肥胖膳食治疗首选方法，仅仅适合用于节食疗法治疗不能奏效肥胖患者或顽固性肥胖患者，不适合用于生长发育期儿童、孕妇以及患有主要器官功效障碍患者，实施极低能量疗法时，通常患者需要住院，在医生亲密观察下进行治疗疾病营养治疗理论第81页极低能量疗法治疗时间通常为4周，最长不超出8周，在实施极低能量疗法之前，需要进行2-4周临床观察，在这期间内确认使用极低能量疗法必要性、可行性以及健康检验，然后转入极低能量疗法依据以往研究结果，一周内男性可减重1.5-2.0kg，女性可减1.0-1.5kg，一个月可减7-10kg疾病营养治疗理论第82页在开始治疗前2周，减重效果比较显著，今后减重速度逐步减慢。在治疗前2周，主要丢失是水分和瘦体组织，出现负氮平衡;在3-4周以后，负氮平衡逐步恢复假如在治疗开始后4周，氮平衡为负氮平衡，而且前白蛋白、视黄醇结合蛋白在正常值下限以下，则应考虑停顿极低热能疗法。假如在治疗过程中，出现进行性贫血、肝功效异常、严重电解质紊乱尤其是低钙血症、心律不齐等症状，应及早停顿极低热能疗法疾病营养治疗理论第83页极低能量疗法不良反应有较重饥饿感、头痛、乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、注意力不集中，不过这些症状在治疗开始1周以后便逐步缓解在极低热能疗法停顿以后，不可直接恢复到正常膳食，不然会加重肾脏负担，造成肾功效损害疾病营养治疗理论第84页为确保减轻体重以后不快速反弹，可采取节食疗法继续进行减肥治疗，节食疗法可进行6-8周，此间体重可有反弹，但不会超出极低能量疗法前体重如有必要，可再度实施极低能量疗法，极低热量疗法短期内减肥效果很显著，但治疗后1-2年，半数以上患者出现体重大幅反弹，这是极低热量疗法最大缺点疾病营养治疗理论第85页二、高脂血症血脂：血浆中所含脂类，包含胆固醇、胆固醇酯、甘油三酯、磷脂和游离脂肪酸高脂血症是指血浆中胆固醇和甘油三酯水平升高我国人群血脂平均水平低于发达国家，但近几十年升高幅度非常惊人临床上，血脂通常指血浆中胆固醇和甘油三酯疾病营养治疗理论第86页血浆脂类难溶于水，除游离脂肪酸直接与血浆白蛋白结合转运外，其余必须与载脂蛋白结合，形成水溶性脂蛋白转运，进入组织进行代谢脂蛋白组成胆固醇+甘油三酯+磷脂+蛋白质绝大多数脂蛋白在肝脏和小肠合成，并主要经肝脏分解代谢疾病营养治疗理论第87页血浆高密度脂蛋白水平降低也是一个血脂代谢紊乱，常与胆固醇和甘油三酯升高同时存在血脂异常比高血脂症能更准确、全方面地反应血脂代谢紊乱状态血脂异常是一类较常见疾病，发病除了本身遗传缺点外，主要与饮食原因相关，肥胖、年纪、性别等也是主要原因疾病营养治疗理论第88页血浆脂蛋白分类和临床意义分类：超速离心法-5大类

种类缩写组成特点乳糜微粒CM主要含外源性甘油三酯极低密度脂蛋白VLDL内源性甘油三酯为主中密度脂蛋白IDL与VLDL比胆固醇含量显著增加低密度脂蛋白LDL内源性胆固醇含量最多高密度脂蛋白HDL脂质(胆固醇、磷脂)和蛋白质各半疾病营养治疗理论第89页临床意义1.乳糜微粒CM起源于膳食脂肪，高脂膳食可增加CM合成正常人空腹12h后，血中CM完全去除生理功效是将食物起源甘油三酯从小肠转运到肝外组织被利用CM颗粒大，不能进入动脉壁内，普通不致动脉粥样硬化但CM代谢残骸可能与动脉粥样硬化相关疾病营养治疗理论第90页2.极低密度脂蛋白VLDL所含甘油三酯主要由肝脏合成游离脂肪酸是其最主要合成底物血浆VLDL水平升高是冠心病危险原因血浆VLDL升高常与其它冠心病危险原因相伴随（胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病等）疾病营养治疗理论第91页3.中密度脂蛋白IDLVLDL向LDL转化过程中中间产物IDL在体内分解快速，血中浓度不高含有致动脉粥样硬化作用疾病营养治疗理论第92页4.低密度脂蛋白LDL由IDL在肝脏内转化而来，肝脏也可直接合成全部血浆脂蛋白中首要致动脉粥样硬化性脂蛋白疾病营养治疗理论第93页5.高密度脂蛋白HDL主要由肝脏和小肠合成，颗粒最小能将动脉壁内胆固醇转运到肝脏进行代谢，含有抗LDL氧化作用，能促进损伤内皮细胞修复，能稳定前列醇活性有抗动脉粥样硬化作用，是冠心病保护因子疾病营养治疗理论第94页血浆脂蛋白临床意义乳糜微粒不引发动脉粥样硬化极低密度脂蛋白升高是冠心病危险原因中间密度脂蛋白含有致动脉粥样硬化作用低密度脂蛋白首要致动脉粥样硬化性脂蛋白高密度脂蛋白抗动脉粥样硬化性脂蛋白疾病营养治疗理论第95页诊疗及分类诊疗标准《中国成人血脂异常防治指南（年）》适当范围mmol/L边缘升高mmol/L升高mmol/L减低mmol/L总胆固醇＜5.185.18-6.19≥6.22甘油三酯＜1.701.70-2.25≥2.26LDL-C＜3.373.37-4.12≥4.14HDL-C≥1.04≥1.55＜1.04疾病营养治疗理论第96页简易分型分型TCTG高胆固醇血症↑高甘油三酯血症↑混合型高脂血症↑↑疾病营养治疗理论第97页膳食营养原因对血脂代谢影响（一）脂类1.脂肪酸人群血清TC均值分别与膳食总脂肪和饱和脂肪酸所占能量百分比呈显著正相关当脂肪提供能量增加5%，人群平均TC水平升高10%疾病营养治疗理论第98页1）饱和脂肪酸膳食中使血胆固醇含量升高主要脂肪酸可显著升高血浆TC和LDL-C水平，但不一样长度碳链饱和脂肪酸对血脂作用不一样（＜10C、＞18C影响较小）（豆蔻酸14、棕榈酸16、月桂酸12）可能与抑制LDL受体活性相关，从而干扰LDL从血中清楚疾病营养治疗理论第99页2）单不饱和脂肪酸膳食中单不饱和脂肪酸，可降低血TC和LDL-C水平，但不降低HDL-C水平食用富含单不饱和脂肪酸橄榄油、茶树油地中海居民，即使脂肪摄入量很高，但冠心病病死率较低疾病营养治疗理论第100页3）多不饱和脂肪酸膳食中主要是n-6系亚油酸和n-3系α-亚麻酸亚油酸和亚麻酸替换膳食饱和脂肪酸，可显著降低血TC和LDL-C水平，也降低HDL-C水平研究表明，低饱和脂肪酸、高多不饱和脂肪酸膳食可降低胆固醇，降低心血管疾病发病率也有研究显示，高多不饱和脂肪酸膳食可降低HDL-C水平，增加一些肿瘤危险疾病营养治疗理论第101页多不饱和脂肪酸可增加LDL受体活性，从而降低血中LDL，与饱和脂肪酸相反多不饱和脂肪酸含双键多，在体内易被氧化，大量摄入可提升机体氧化应激水平，从而促进动脉粥样硬化形成或发展单不饱和脂肪酸含双键少，对氧化作用敏感性比多不饱和脂肪酸低，可能对预防动脉粥样硬化更有意义疾病营养治疗理论第102页4）反式脂肪酸植物油氢化制成，重复加热植物油也可产生可使LDL含量增加，同时引发HDL降低，增加摄入量可显著增加心血管疾病危险性反式脂肪酸致动脉粥样硬化作用比饱和脂肪酸强传统中餐反式脂肪酸含量较低，西餐含量较高膳食摄入反式脂肪酸应＜1%总能量疾病营养治疗理论第103页5）胆固醇人体胆固醇30-40%外源性直接来与膳食，其余由肝脏合成膳食胆固醇可影响血中胆固醇水平，升高LDL个体对膳食胆固醇摄入量反应性差异较大，可能与年纪、遗传、膳食史及膳食中各种营养素间百分比相关膳食胆固醇可反馈性抑制肝脏胆固醇合成，但调整不完善，当大量摄入胆固醇时，血胆固醇会升高疾病营养治疗理论第104页6）植物固醇植物中含有与胆固醇结构类似植物固醇，能在消化道与胆固醇形成竞争，抑制胆固醇吸收，降低血胆固醇7）磷脂含有乳化作用，使血胆固醇颗粒保持悬浮状态，降低胆固醇在血管壁沉积，并有降低血胆固醇作用疾病营养治疗理论第105页（二）蛋白质蛋白质结构和氨基酸组成可影响血脂代谢补充分量L-精氨酸能反抗因高胆固醇血症引发内皮NO活性降低（果仁、海鲜、肉类食物）疾病营养治疗理论第106页（三）碳水化合物膳食碳水化合物摄入量占总能量百分比与血清HDL-C水平负相关大量进食简单糖，除引发肥胖外，会促进肝脏利用多出糖水化合物合成甘油三酯，引发血浆VLDL和甘油三酯含量升高，降低HDL膳食纤维能降低胆固醇和胆酸吸收，增加其从粪便排出，可溶性膳食纤维作用较强，主要存在于大麦、燕麦、豆类、水果中疾病营养治疗理论第107页（四）维生素维生素E能降低血浆LDL和阻止LDL氧化，增加HDL水平维生素C参加胆固醇代谢，促进肝脏胆固醇转化为胆汁酸排出，降低胆固醇疾病营养治疗理论第108页（五）微量元素镁能改进脂质代谢，降低胆固醇、降低冠脉张力、增加冠脉血流，对心血管系统有保护作用缺钙可血胆固醇和甘油三酯升高血清锌含量与TC和LDL-C呈负相关，与HDL-C呈正相关血清铬与HDL-C水平呈显著正相关疾病营养治疗理论第109页营养治疗标准调整饮食和改进生活方式是血脂异常治疗基础，对于原发性血脂异常更应首选即使在进行药品降脂治疗时，营养治疗也要同时进行1.控制总热量摄入总热量摄入应以体重为基础，适当增加运动量，维持体重在正常范围内疾病营养治疗理论第110页2.限制脂肪和胆固醇摄入脂肪供能占总能量20-30%、饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多饱和脂肪酸百分比1:1:1为宜轻度高胆固醇血症者，胆固醇摄入＜300mg/d中、重度者，胆固醇摄入＜200mg/d，脂肪摄入＜总能量20%，饱和脂肪酸＜总能量7%疾病营养治疗理论第111页少吃猪肉，适当吃鸡、兔、牛、羊等瘦肉，海鱼适当多吃烹调用油选择植物油，如豆油、花生油、玉米油等多吃含磷脂和不饱和脂肪酸较多大豆动物内脏、蛋黄胆固醇含量高，尽可能不吃疾病营养治疗理论第112页3.适量蛋白质和碳水化合物控制动物性蛋白质摄入量，多摄入植物蛋白质，尤其是含有很好降脂作用大豆蛋白降低甜食和含糖饮料摄入高甘油三脂血症患者，碳水化合物摄入量占总热能50%±疾病营养治疗理论第113页4.充分维生素、矿物质和膳食纤维多吃新鲜水果和蔬菜，适当吃些粗粮、杂粮，以确保维生素、矿物质和膳食纤维摄入量植物性食物中谷固醇和膳食纤维能够影响机体对胆固醇吸收，从而降低血胆固醇水平适当食用脱脂奶和豆类以供给足够钙疾病营养治疗理论第114页5.饮食清淡少盐食盐量＜5g/d，伴有高血压者应限盐6.少饮酒，多品茗酒精可促进肝脏合成内源性甘油三酯和LDL，应少饮酒茶多酚有降低胆固醇在动脉壁沉积、抑制血小板凝集、促进纤溶活性、抗血栓形成作用，应多饮茶疾病营养治疗理论第115页惯用降血脂食物豆类、大蒜、洋葱、苹果山楂、鱼类、海带、菌藻类牛奶、燕麦、植物油疾病营养治疗理论第116页A型单纯性甘油三酯增高，营养治疗要限制总热能超重或肥胖者，应先减轻体重，甘油三酯可随体重减轻而降低碳水化物占总热能50%左右，不宜吃蔗糖、果糖、蜂蜜及含糖点心、甜罐头等烹调菜肴及牛奶、豆浆等不加糖疾病营养治疗理论第117页限制胆固醇＜300mg/日，每七天吃鸡蛋三个适当补充蛋白质，尤其是豆类及其制品、瘦肉、去皮鸡鸭等，可多进食鱼类如不需控制体重，脂肪无须严格限制新鲜蔬菜可增加膳食纤维及饱腹感，又可供给足够矿物质及维生素疾病营养治疗理论第118页B型单纯性胆固醇增高，限制胆固醇摄入量轻度增高者胆固醇＜300mg/日，中度和重度天天＜200mg限制动物脂肪，适当增加植物油疾病营养治疗理论第119页除合并超重和肥胖者外，热能及碳水化物无须严格限制，蛋白质也不限制多食新鲜蔬菜及瓜果类，增加食物纤维，以利胆固醇排出多项选择食洋葱、大蒜、香菇、木耳、苜蓿、大豆及其制品等能降低胆固醇食物疾病营养治疗理论第120页C型胆固醇及甘油三酯均增高饮食营养治疗是控制总热能，使体重降低并维持在标准体重范围内限制胆固醇天天＜200mg，禁食高胆固醇食物脂肪占总热能30%以内，用多不饱和脂肪酸替换饱和脂肪酸疾病营养治疗理论第121页控制碳水化物摄入，忌食庶糖、果糖、甜点心及蜂蜜等含简单糖高食品适当增加蛋白质，占总热能15%～20%，尤其是豆类及其制品多吃新鲜蔬菜、瓜果，增加食物纤维及各种维生素和矿物质疾病营养治疗理论第122页D型预防型，是预防中老年人心血管疾病膳食总热能宜随年纪增加而对应降低，碳水化物占总热能55%～65%，蛋白质15%～20%，或天天按1.2g／kg，脂肪20%～25%注意饮食平衡及每餐饮食百分比，尤其晚餐不宜过饱疾病营养治疗理论第123页三、高血压病血压是活体流动血液对体循环动脉壁压力高血压是一个临床综合征，是指体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压连续增高，常伴有主要脏器功效性或器质性改变在未用抗高血压药品情况下，当收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时即可诊疗为高血压疾病营养治疗理论第124页

收缩压舒张压

理想血压

＜120mmHg

＜

80mmHg

正常血压

＜130mmHg＜

85mmHg

正常高值

130-139mmHg85-89mmHg

高血压≥140mmHg≥90mmHg单纯收缩期高血压

≥140mmHg＜90mmHg疾病营养治疗理论第125页临床分类依据高血压病因是否明确起病急缓解病情进展快慢分高血压原发性高血压-高血压病继发性高血压-症状性高血压高血压缓进型高血压-良性高血压（多见）急进型高血压-恶性高血压疾病营养治疗理论第126页原发性高血压以体循环动脉血压连续性增高为特征，病因不明确占人群高血压患者90%以上可引发动脉、心、脑、肾脏等器官功效性或器质性损害疾病营养治疗理论第127页继发性高血压伴随某种疾病出现高血压，病因明确如肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病、妊娠、药品等占全部高血压患者5-10%以上疾病营养治疗理论第128页流行病学正常人收缩压随年纪增加而升高，所以原发性高血压发病率随年纪逐步上升，35-50岁以上较多见幼年血压偏高者，其血压随年纪增高趋势更显著成人原发性高血压发病率为10%-20%，我国当前约有1亿高血压患者60岁以前，男性患病率高于女性，60岁以后，女性高于男性疾病营养治疗理论第129页我国高血压病患病率有显著地域差异性北方高于南方城市高于农村发达地域高于落后地域长久处于精神担心状态、体力活动过少、嗜烟等，对原发性高血压发生和发展有促进作用疾病营养治疗理论第130页家族中有高血压患者，其后代原发性高血压发病率将显著增高调查显示，我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率都很低疾病营养治疗理论第131页临床表现1.起病隐匿，病情发展迟缓，常在查体时发觉2.早期血压时高时低，受精神情绪、生活改变影响显著3.血压连续高水平可有头痛、头晕、头颈疼痛4.长久高血压可引发肾、心、眼病变5.精神情绪改变、生活能力下降、失眠、耳鸣、易疲劳等疾病营养治疗理论第132页膳食营养原因影响1.钠影响钠是引发原发性高血压主要原因食盐摄入量与原发性高血压发病显著相关食盐摄入量高地域，原发性高血压发病率也高，限制食盐摄入可改进原发性高血压疾病营养治疗理论第133页爱斯基摩人，食盐4g/日，原发性高血压少；日本北部居民食盐26g/日，发病率40%家族性高血压和老年性高血压对盐敏感性高于正常人肾性高血压、妊高症降低钠摄入可改进症状，增加钠摄入可使病情恶化疾病营养治疗理论第134页钠影响血压机制a.过多钠→血容量↑、心排出量↑→对血管壁压力↑→血压↑b.过多钠→血管内皮细胞内水分↑→血管壁肿胀、官腔狭窄→血流阻力↑→血压↑c.过多钠→改变血压昼高夜低规律疾病营养治疗理论第135页2.钾影响钾经过直接扩张血管作用和促进尿钠排出作用降低血压疾病营养治疗理论第136页3.钙影响高钙摄入可减弱高盐饮食对血压升高作用盐敏感高血压病人对钙降压作用比较敏感，主要与钙促进尿钠排出作用相关盐敏感高血压病人常处于缺钙状态，引发继发性甲状旁腺功效亢进，补钙能够纠正，从而降低血压疾病营养治疗理论第137页4.镁影响镁与血压呈负相关性膳食中摄入镁量较高者，通常血压相对较低镁可能经过降低细胞内钙而降低血管弹性和收缩力，从而起到降压作用疾病营养治疗理论第138页5.脂类影响饱和脂肪酸与血压呈正相关总脂肪与饱和脂肪酸摄入过多，可引发肥胖和原发性高血压降低总脂肪量或提升多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值疾病营养治疗理论第139页n-3和n-6系多不饱和脂肪酸有调整血压作用，可降低血管担心肽原酶依赖性高血压发生高单不饱和脂肪酸膳食可降低血压疾病营养治疗理论第140页胆固醇与血压有显著正相关性高胆固醇膳食轻易引发高脂蛋白血症，促使脂质沉积，致动脉粥样硬化，加重原发性高血压症状，故摄入过多胆固醇对原发性高血压防治不利疾病营养治疗理论第141页6.蛋白质影响蛋白质代谢产生含氮物质，可引发血压波动不一样起源蛋白质对血压影响不一样植物性蛋白可使原发性高血压发病率降低，大豆蛋白降压作用，可能与大豆蛋白富含精氨酸相关，但并非大豆蛋白单一作用当前认为，一些特殊氨基酸，如精、酪、色、蛋、谷等，是影响神经介质或血压激素因子疾病营养治疗理论第142页7.酒精影响过量饮酒与血压升高和较高高血压流行程度含有相关性高危险性：男性50ml，女性25ml低剂量酒精有血管扩张作用，高剂量酒精有收缩作用疾病营养治疗理论第143页大剂量酒精影响血压可能性刺激交感神经系统抑制血管松弛物质合成与释放钙和镁耗竭血管平滑肌细胞内钙增加疾病营养治疗理论第144页8.膳食纤维影响膳食纤维能吸附脂肪，影响脂肪吸收，从而减轻体重