异位妊娠医学知识培训专家讲座

异位妊娠公莉异位妊娠医学知识培训第1页异位妊娠(ectopicpregnancy)凡孕卵在子宫腔以外任何部位着床者，统称为异位妊娠,习称为宫外孕。

CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第2页CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第3页异位妊娠常见部位CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第4页异位妊娠中输卵管妊娠最常见，占95%左右输卵管妊娠中壶腹部最多，约占60%其次为峡部，约占25%伞部及间质部妊娠少见CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第5页CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第6页输卵管妊娠输卵管妊娠病因输卵管炎症：黏膜炎、周围炎输卵管发育不良输卵管功效异常避孕失败辅助生育技术受精卵游走其它：子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔子宫内膜异位症等CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第7页CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第8页CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第9页CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第10页CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第11页CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第12页CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第13页CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第14页CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第15页CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第16页CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第17页输卵管妊娠输卵管妊娠结局输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性异位妊娠继发性腹腔妊娠CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第18页输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠8-12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离——输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全——输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血——盆腔血肿——腹腔积血CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第19页CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第20页CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第21页输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，后浆膜破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第22页输卵管妊娠破裂CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第23页CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第24页继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第25页CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第26页不住子宫闯进腹腔调皮胎儿日照出生

年１２月４日，腹腔怀孕８个月、剖腹产一婴儿山东日照岚山区黄墩镇妇女王某母子平安，顺利出院。一周前，在日照市人民医院产科医务人员全力抢救下，这名腹腔妊娠患者终于从腹腔里成功“生”下一个体重２．７千克健康婴儿。该病例在国内外均十分罕见。据权威资料显示，这种胎儿平安出生概率不到百万分之一，而其更大意义在于，这使男性怀孕在理论上成为可能CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第27页陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停顿，胚胎死亡或吸收若重复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连，称陈旧性宫外孕。CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第28页连续性异位妊娠输卵管妊娠保守性手术中未完全去除胚囊，或残留有存活滋养细胞继续生长，血HCG不降反升结合B超检验MTX保守化疗疗效好如有大量内出血，需手术CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第29页输卵管妊娠

输卵管妊娠时子宫改变输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加——子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过分增生和分泌反应——甾体激素过分刺激引发（对诊疗异位妊娠有一定价值）CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第30页A—S反应镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。这种子宫内膜过分增生和分泌反应，可能为甾体激素过分刺激所引发。CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第31页输卵管妊娠输卵管妊娠症状：停经腹痛阴道流血晕厥和休克腹部包块CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第32页输卵管妊娠停经时间，多与输卵管妊娠部位相关少数输卵管妊娠绒毛组织产生绒毛膜促性腺激素，不足使子宫内膜到达闭经反应，而无停经现象。20%-30%病人无显著停经史。1234停经妊娠在峡部或壶腹部者停经日期，常在6-8周左右，极少超出2～3个月。输卵管间质部妊娠，常在妊娠3～4个月发生破裂。CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第33页输卵管妊娠破裂猛烈疼痛，可涉及全腹。输卵管流产腹痛常限于下腹或一侧，疼痛程度较轻。出血量多，凝集于子宫直肠窝，肛门处严重坠痛。腹痛其发生率在90%以上。疼痛程度与性质和内出血量及速度相关。未破裂下腹部隐痛或胀痛CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第34页输卵管妊娠阴道不规则流血：出血常是不规则点滴状，深褐色，量较少，少数患者阴道流血量较多，似月经量。阴道流血需在病灶除去后，才能完全停顿。CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第35页输卵管妊娠晕厥与休克：患者在腹痛同时，常有头昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至晕厥。晕厥和休克程度与出血速度及量相关。腹部包块：当输卵管内血肿或输卵管周围有血块或炎症时可形成盆腔包块。CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第36页输卵管妊娠1全身检验：体温普通正常，休克时可略低，内出血吸收时，体温可稍高。内出血时BP下降，脉搏变快，变弱，面色苍白。2腹部检验：压痛，反跳痛，肌强直，移动性浊音体征。出血迟缓者或就诊较晚者形成血肿，可摸到半实质感、有压痛包块。3阴道检验：少许阴道出血，后穹窿常饱满，触痛。宫颈抬举痛，摇摆痛。子宫飘浮感，子宫常大或稍大，稍软。子宫一侧可触及胀大输卵管。输卵管妊娠体征CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第37页输卵管妊娠辅助检验超声检验HCG测定阴道后穹窿穿刺腹腔穿刺诊疗性刮宫腹腔镜检验CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第38页输卵管妊娠子宫内不见孕囊，内膜增厚宫旁一侧混合性包块，有时可见妊娠囊，胚芽及原始心管搏动子宫直肠陷凹处积液B超下输卵管妊娠经典表现CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第39页输卵管妊娠β-HCG测定常低于正常宫内妊娠

48小时倍增不足66%妊娠试验常阳性CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第40页HCG在异位妊娠诊治中意义：异位妊娠在诊疗上应用HCG检测，可提升诊疗准确度，有利于及早发觉未破裂异位妊娠，以利及时妥善处理。

在受精第6天，即受精卵滋养细胞形成时开始分泌极少许HCG，受精第7～8天受精卵着床之后用β-HCG抗血清即能在孕妇血清和尿液中测出HCG存在，当受精第10天受精卵着床2～3天后，即可借助放射免疫测定(RIA)自孕妇血清中测出HCG成为诊疗早期妊娠最敏感方法之一。

CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第41页异位妊娠时，受精卵着床在子宫外，均不能形成完好蜕膜反应，以抵抗滋养细胞侵蚀，滋养细胞发育不良，合体滋养细胞合成HCG量显著降低，故血中测得β-HCG水平显著偏低，临床上利用测定水平偏低事实，帮助诊疗早期异位妊娠。普通情况下，宫内妊娠时β-HCG倍增时间小于48h，异位妊娠时β-HCG倍增时间往往延长，大于48h。CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第42页输卵管妊娠阴道后穹窿穿刺内出血时可有暗红色不凝血。无出血、出血较少，血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液。CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第43页输卵管妊娠

腹腔穿刺内出血多，移动性浊音阳性时，可直接穿刺出陈旧性不凝血。CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第44页输卵管妊娠腹腔镜检验异位妊娠诊疗金标准，能够在确诊情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明急腹症判别。

若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检验CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第45页子宫内膜病理检验诊疗性刮宫，组织送病检

目标在于排除同时合并宫内妊娠流产CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第46页输卵管妊娠输卵管妊娠判别诊疗

CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第47页输卵管妊娠判别诊疗流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混同，有时需与宫内妊娠相判别。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混同。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢肿瘤蒂扭转急性阑尾炎其它：如急性胃肠炎等CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第48页判别诊疗输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛撕裂样下腹剧痛,自一侧向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹连续性疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛阴道流血量少,色暗可有蜕膜由少到多无无无或如经量无休克程度与外出血不成百分比程度与外出血成百分比无无无或较轻无体温正常或稍低正常高高正常稍高CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第49页判别诊疗输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检验宫颈摇举痛,宫旁扪及包块宫口稍开,子宫增大变软举宫颈时两下腹疼无包块直肠指诊右侧高位压疼一侧附件压疼,无包块宫颈举疼,触及肿块白细胞记数–/––/血红蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常后穹隆穿刺不凝血阴渗出液或脓液阴血液阴ß-HCG检测++––––B型超声一侧附件低回声可见孕囊宫内见孕囊双附件低回声子宫附件无异常一侧附件低回声一侧附件低回声,边缘清楚CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第50页含有不经典症状及体征异位妊娠最需判别！CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第51页输卵管妊娠治疗输卵管妊娠治疗输卵管切除术保守性手术药品治疗介入治疗CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第52页输卵管妊娠治疗手术指征：1.有腹腔内出血征象或生命体征不稳定者2.诊疗不明确者3.异位妊娠有进展者：如附件区包块增大或血HCG水平升高者4.随访不可靠者5.有保守治疗禁忌症CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第53页输卵管妊娠治疗输卵管切除术适合用于不能控制出血、广泛输卵管损伤或在同条输卵管复发异位妊娠以及无生育要求患者。保守性手术适合用于要求生育年轻妇女。纵形切开术、挤压术、造口术、输卵管植入术、输卵管部分切除端-端吻合术。CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第54页

保守治疗A:化学药品治疗:1.无药品治疗禁忌症；2.输卵管妊娠未破裂或流产；3.输卵管妊娠包块直径不超出4cm；4.无显著内出血；5.血HCG<U/l惯用有米非司酮、甲氨蝶呤、CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第55页

单次给药：①MTX50mg/m2,肌肉注射一次②MTX50mg局部注射（B超或腹腔镜）分次给药：①MTX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氢叶酸钙5mgimqod(2、4、6、8)

CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第56页应用MTX监测指标：

临床征象：观察患者自觉症状、生命体征、有没有活跃内出血等征象。用药最初几日内约1/2-1/3患者腹痛加重，可能与药品作用使滋养细胞坏死、溶解并与输卵管壁剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔内刺激腹膜相关。血HCG水平：用药后隔日测定β-HCG，以下降15%，可改为每七天测一次，至正常值止。β-HCG降低至很低剂量时仍有可能发生输卵管妊娠破裂，β-HCG降至正常所需时间与用药前HCG水平相关，β-HCG水平越高，所需时间越长。CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第57页B型超声：用药后不需常规B超监测，但对腹痛较重患者可行B超检验，了解异位妊娠包快有没有增大，测量子宫直肠窝液体深度，预计内出血量。毒性反应：主要有消化道反应、骨髓移植、药品性皮疹、脱发、药品性肝炎、肾功效障碍、大部分反应是可逆，出现较重反应可停药或降低剂量，也可用CF解救。CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第58页B:中药治疗：活血化瘀药品C:期待疗法：1.疼痛轻微2.无腹腔内出血或输卵管破裂证据3.未探及包块或包块直径<=3cm4.血HCG逐步降低5.有随诊条件CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第59页输卵管妊娠治疗介入放射插管最大程度保持患侧输卵管完好通畅，从而保留生育能力。CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第60页2种方法经阴道内输卵管内囊胚内注射经子宫动脉内插管灌注术CompanyLogo异位妊娠医学知识培训第61页经阴道内输卵管内囊胚内注射

(1)在X线透视下行子宫输卵管造影术(hysterosalpingraphy，HCG)，判断输卵管妊娠部位。

(2)输卵管插管术：先用一根可展式不锈钢丝加强球茎端导管硬度