肘关节骨折术后四阶段康复程序专家讲座

肘关节骨折术后

四阶段康复程序

肘关节骨折术后四阶段康复程序第1页提要肘关节在上肢运动中地位常见肘部骨折类型及其特点康复程序关于主被动运动训练讨论（HO)肘关节骨折术后四阶段康复程序第2页肘关节在上肢运动中地位它是上肢中间关节，介于上臂和前臂之间，二者组成含有几何形态机械链，近似一个两脚规样，其功效是伸、屈及前臂旋转运动，并与肩关节共同参加，从而确保了手在距离身体一定空间中停留在任何位置与自由移动，这么便能充分发挥手功效。如：当人们摄取食物时，肘关节需伸直并旋前，手才得以握持食物，而后屈肘旋后，手即能抵达肩与口，食物方能进入口中。肘关节骨折术后四阶段康复程序第3页肘关节骨折术后四阶段康复程序第4页常见肘部骨折类型肘部骨折最常见是肱骨髁上骨折（即肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折，多为间接暴力引发，往往是在跌倒时用手支撑外力，由前臂上传、加之身体前倾产生剪力，而在骨皮质与骨松质交界区特殊结构处发生骨皮质断裂）依据受伤时体位分为：伸直型（肱骨近折端向前下移位，远折端向后上移位）屈曲型（肱骨近折端向后下移位，远折端向前移位）；伸直型常合并有肱动脉、正中神经损伤。肘关节骨折术后四阶段康复程序第5页肘关节骨折术后四阶段康复程序第6页肱骨髁上骨折临床特点常有局部外伤或跌倒外伤病史肘部疼痛、肿胀、皮肤瘀斑或水泡局部压痛显著，触之有骨擦音严重屈曲型骨折，折端可能穿透皮肤，外露形成开放性骨折另外：应注意手颜色改变、感觉及运动功效改变，脉搏跳动情况，考虑是否合并了肱动脉和正中神经损伤肘关节骨折术后四阶段康复程序第7页肱骨髁上骨折康复评定

有明确外伤使，已经过手法复位，外固定或手术内固定手术使，有伤后临床诊疗，明确骨折征象X线片和术后及近期X线片长时间固定后引发肩肘关节功效障碍，肌肉发生不一样程度萎缩合并有正中神经损伤者，可出现拇指外展功效障碍，大鱼际肌肉萎缩，掌侧拇、示、中指指腹及环指桡侧半皮肤感觉异常或消失等症状肘关节骨折术后四阶段康复程序第8页术后康复治疗目标1、解除疼痛2、恢复骨骼排列和关节稳定性3、充分恢复肌力和关节活动范围4、恢复上肢功效性活动术后抬高患肢控制肿胀并尽早地活动肩腕和手部关节非常主要。肘关节骨折术后四阶段康复程序第9页术后康复程序一、急性肿胀期二、炎症期三、纤维化期四、晚期肘关节骨折术后四阶段康复程序第10页1.急性肿胀期（损伤/手术后2周）这个阶段最主要是控制肿胀、减轻炎症反应。

1）维持肘关节90度，前臂中立位姿势；2）手臂抬高、冷敷、加压包扎，预防或降低末梢肿胀；3）尽早开始肩腕和手部主动活动；4）另外疼痛处理也很主要。它能够让患者最大程度参加治疗程序。药品、TENS?肘关节骨折术后四阶段康复程序第11页

引自：http://www.htherapy.co.za/

肘关节骨折术后四阶段康复程序第12页2.炎症期（损伤/术后2~6周）这个阶段主要特征是出现大量增生、无序排列瘢痕组织，这种增生比较活跃。同时瘢痕组织也含有很好延展性，我们要好好利用这个阶段瘢痕延展性，用我们治疗办法进行干预以取得可能最大关节活动度。

假如允许进行全关节活动度被动运动，治疗重点是“自我被动牵伸”，配合使用重量牵引、动态/静态进展支具。这个阶段支具使用是最有效取得ROM伎俩。肘关节骨折术后四阶段康复程序第13页非常遗憾是，能够用上专业动态或静态进展牵伸支具患者太少了。其原因除了进口支具昂贵，国产支具匮乏之外，还有骨科医师和康复工作者这方面理念和知识缺乏。这也是为何我们肱骨远端术后患者最终结果与美国OTA报道（75%优良率，优良率标准是15°-140°）有那么大差距。我们差距最大方面就是在支具这一块。缺乏了支具，我们天天屈指可数治疗时间换得效果无法维持。因为对于ROM训练，最通俗一句话就是“用时间换取空间”

对于肘关节ROM训练，基本上大家公认一个事实是，屈曲较伸肘轻易恢复，普通在术后2-3月，而伸恢复比较慢，通常需要4-6月甚至更长时间。跟国外学者提议一致，我们经常提议患者睡前训练伸，然后夜间佩戴伸肘支具。次日早晨进行屈曲活动度练习。当肿胀开始消褪，我们在ROM练习前或者佩戴支具前能够进行湿热疗法。

即使平片发觉HO，较同意国外学者意见，继续进行ROM练习。

肘关节骨折术后四阶段康复程序第14页我们康复目标也就是肘关节功效ROM，100°（30°，130°），这个ROM能够让患者完成90%以上日常动作。

不可忽略力量训练。这也是现在大家都强调主动康复。力量训练不但能够让肌肉恢复力量也能够最大程度改进ROM。另外要勉励患者多在ADL中使用患肢。

上世纪90年代一位美国医师提出了静态进展性牵伸SPS（staticprogressivestretch）概念，并成功研制了sps支具。也就是文中所提及staticprogressivesplinting。以后借用biodex等速测力计实现了sps理论，并已成功用于门诊大量关节挛缩患者。当然没有sps支具那么便捷，患者可自行在家使用，天天使用3次以上。软组织粘弹性理论-“蠕变”和“应力松弛”，是非常主要骨科康复生物力学基础知识。肘关节骨折术后四阶段康复程序第15页静态进展性牵伸法（SPS）利用特定支具让关节处于关节活动终末端牵伸挛缩软组织，维持5分钟（静态），每5分钟过后，重新调整支具铰链加大关节活动度（动态）。治疗原理：是利用了生物黏弹性物质应力松弛特征肘关节骨折术后四阶段康复程序第16页对于关节挛缩、僵直患者除了经过biodex牵伸关节周围挛缩组织，还必须使用六大关节关节松动术恢复其JointPlay（关节内活动），从而更加好改进其ROM，二者缺一不可！除了给出ROM训练，Biodex关节周围肌力测试与肌力训练更是其在骨科康复中应用之重中之重！著名运动员刘翔就是使用Cybex等速测力计进行力量训练。肘关节骨折术后四阶段康复程序第17页3.纤维化期（损伤/术后6~12周）这个阶段，瘢痕组织完全形成并受运动和应力影响进行纤维重组，所以这个阶段也是康复治疗使用期－“蜜月期”。

这个阶段支具应用能够适度增加强度，因为骨折已经愈合。依然强调长时间规律佩戴支具以取得对软组织最大量牵伸。

一样不可忽略抗阻力量训练对增加ROM作用。

众所周知，伴随病程延长，增加ROM会越来越难。所以我们要珍惜术后3月这段“蜜月期”，勉励患者主动参加、配合治疗。主动开展围手术期康复。假如患者错过蜜月期治疗造成了关节挛缩再来诉求康复治疗，那将是一件非常遗憾事情。

肘关节骨折术后四阶段康复程序第18页4.晚期（损伤/术后3~6月）不论是神经康复还是骨科康复，都有个时间窗概念。前面已经提及骨折术后3个月为康复“蜜月期”，而进入第四期，康复疗效大打折扣，但依然有效。

对于术后6月甚至更久患者，提议患者先行手术松解，术后再结合我们康复治疗，那样会事半功倍。

这个阶段只要ROM还能够增加，就继续使用支具。当ROM到达康复目标或ROM进入平台期，则中止使用支具。支具中止使用需要慢慢降低佩戴时间，不能一下子完全停用。（好比我们停用激素）肘关节骨折术后四阶段康复程序第19页异位骨化（HeterotopicOssification,HO）与PROM练习争论骨科医师和治疗师经常不主张进行PROM（passiverangeofmotion），因为他们认为PROM能够造成或加速HO形成。经过复习文件，发觉只有3篇科学研究。这3个研究都是经过天天对兔子制动过关节进行暴力（forcible）被动活动，从而产生了异位骨。不少学者依据这些研究得出PROM是HO禁忌症，因为它能够造成HO发生发展。反对PROM练习声音肘关节骨折术后四阶段康复程序第20页反对PROM练习声音Thompson与Garcia1967年一项回顾性研究结论普遍被引用。他们研究观察到，患者肘关节接收了或是治疗师被动牵伸或是重量连续牵引，最终发生了骨化性肌炎（MyositisOssification,MO）。有趣是，接收这种被动牵伸治疗患者肘关节都存在僵硬，需要接收强化被动牵伸，而没有僵硬则不需要被动牵伸。又一次误认为被动牵伸会造成MO发生发展。可能，那些发生肘关节僵硬是创伤结果，MO发生是因为起初创伤造成，而不是被动牵伸。其它一些文章得出PROM是HO禁忌结论也仅仅是一些无对照（anecdotal）研究。肘关节骨折术后四阶段康复程序第21页挺PROM声音Stover等一项前瞻性研究评价aggressivePROM程序是否加速HO发展。他们结果发觉接收强力PROM训练与对照组（最小化治疗）比较发生HO无显著差异。Wharton与Morgan一项回顾性研究报道ROM不造成HO发生或增加HO严重性。他们研究发觉接收被动牵伸患者没有表现出比那些中止被动牵伸患者更多HODamanski主张“frequentpassivemovements’’预防肌肉缩短、软组织挛缩和关节僵硬。Linan个案报道了脑损伤患者发生HO早期使用CPM重建双侧膝关节活动，6周后平片未显示HO有改变。CPM创造者Salter所在研究团体也进行了动物试验，对于股四头肌损