腹痛的临床综合治疗专家讲座

腹痛泸州医学院第二从属医院消化科肖国辉副教授电箱xguohui88@163.com腹痛的临床综合治疗第1页

教学要求本节内容为3个课时。

教学目标了解腹痛定义、历史沿革、范围、预防与护理；熟悉腹痛病因病机、诊疗关键点及类证判别；掌握腹痛辨证关键点、治疗标准及分型论治。

教学内容腹痛概述、病因病机、诊疗及类证判别、辨证论治、转归预后、预防护理等。

教学重点掌握腹痛病因病机、辨证关键点、分型论证。

腹痛腹痛的临床综合治疗第2页［定义］腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛症状而言，凡感受寒热之邪，情志失调及食滞虫积所伤，皆可造成脏腑失和，气血阻滞，或气血亏虚，经脉失养而出现腹痛，依据疼痛发生部位不一样，可分为大腹痛、脐腹痛、小腹痛、少腹痛。概述腹痛的临床综合治疗第3页①腹痛之病首见于《内经》，且记述甚详。《素问》已认识到腹痛病因与外邪侵袭相关，尤以寒邪侵袭关系最为亲密，其病机为“阳气不足，阴气有余”，受病部位在脾胃大小肠，兼涉肝肾。《素问·举痛论》说：“寒气客于肠胃之间，…急引而痛。”《素问·举痛论》说：“热气留于小肠，…痛而闭不通矣。”②汉·张仲景《金匮要略》将腹痛分为实寒、阳虚、实热、血虚等不一样类型进行辨证施治，使腹痛成为一完整理论体系。[历史沿革]腹痛的临床综合治疗第4页③隋·巢元方《诸病源候论》将腹痛专立单独病候，并把腹痛分为急腹痛与久腹痛，认为病因是脏腑虚弱，严寒之气所客，结聚不散。④晋·葛洪《肘后方》记载治疗卒腹痛方法22种，且内外结合，简便验廉。⑤金元时期刘河间提出“久病无寒，而暴痛非热”之论，认为寒病乃寒凝脉涩所致，热病乃热郁于内所成。[历史沿革]腹痛的临床综合治疗第5页⑥明代医家龚延贤《寿世保元》把腹痛归纳为寒、热、虚、实四类，可谓提要挈领，并谓“治之皆当辨其寒热虚实。随其所得之症施治，……寒者温之，热者清之，实者泻之。”景岳全书·心腹痛》对腹痛不一样部位与脏腑、病因关系，虚实、寒热、气血之判别，作了较系统而全方面叙述。⑦清·叶天士《临证指南医案》总结前人治疗腹痛经验，认为腹痛“在脏者，以肝、脾、肾为主，在腑者以肠胃为先”，治法强调以“通”为主，或“通”、“补”兼施，迄今仍为临床所效法[历史沿革]腹痛的临床综合治疗第6页历史沿革(8)《医学创造》强调“通则不痛”病理学说。金元时期李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治，李氏在《医学创造·泄可去闭葶苈大黄之属》谓“痛则不通”病理学说，并在治疗标准上提出“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣。”对后世产生很大影响。(9)《古今医鉴》对各种病因提出不一样治疗标准。“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也。”腹痛的临床综合治疗第7页历史沿革(10)《血证论》从血瘀治疗。清代王清任、唐容川对腹痛有深入认识，唐氏在《血证论》中曰：“血家腹痛，多是瘀血，另详瘀血门。然有气痛者，以失血之人,气先不和……宜逍遥散加姜黄、香附子、槟榔、天台乌药治之”；并指出对瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤，瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗，对腹痛辨治提出新创见。腹痛的临床综合治疗第8页西医学急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、结核性腹膜炎、消化不良性腹痛、肠道激惹综合征等，当以腹痛为主要表现，并能排除外科、妇科疾病时，可参考本节进行辨证论治。范围腹痛的临床综合治疗第9页腹痛致病原因很多，范围广泛，必须审证以求因。腹为脾胃、大小肠、膀胱等所居之处，并为手足三阴、足少阳、足阳明、冲、任、带等经脉循行之部。所以，腹痛主要为相关脏腑、经脉感受外邪侵袭、饮食不节、情志失调及素体阳虚等造成气机郁滞，脉络痹阻或经脉失养，气血运行不畅所致。《临证指南医案·腹痛》指出：“腹处乎中，痛因非一。须知其无形及有形之为患。”现将腹痛病因病理，从以下诸方面，分别加以论注。病因病机腹痛的临床综合治疗第10页①外感时邪：寒湿暑热之邪侵入腹中，脾胃运化功效失调，邪滞于中，气机阻滞，故不通则痛。②饮食不节：暴饮暴食，伤胃损脾，食滞内停；恣食肥厚辛辣之品，酿生湿热，湿遏热结，蓄积肠胃；或过食生冷，遏阻脾阳，均可影响脾胃健运，使气机失于调畅，腑气不通而引发腹痛。

病因腹痛的临床综合治疗第11页③情志失调：情志怫郁，或恼怒伤肝，木失调达；忧思伤脾，脾失健运，气机阻滞；或肝气横逆，乘胃犯脾，以致肝脾不和，气血郁滞而发生腹痛。④阳气素虚：素体阳虚，脾阳不振，运化无权；或寒邪停滞，损伤脾阳，中阳衰惫，脾虚失运则气血不足，不能温养脏腑经脉，血行迟滞，遂致腹痛。⑤其它原因：腹部手术或跌仆损伤之后，造成气滞血瘀；或蛔虫扰动，乱肠窜胆，气机逆乱等皆可引发腹痛。病因腹痛的临床综合治疗第12页病机(一)病变部位包括肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，包含了足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉，尤与六腑关系亲密。腹痛发病包括脏腑与经脉较多，病因非一，感受寒邪，嗜食生冷，均可致寒邪凝滞，阳气不运，气机阻滞，出现暴急腹痛；暑湿之邪内侵，或嗜食辛辣肥腻，或误食不洁之物，湿热内结而作痛，或蛔虫内扰，气机阻滞，或暴饮暴食，宿食不化，食滞中焦，升降失司，运化无权，腑气不通而生病；肝失疏泄，木失调达，肝气横逆，侵犯脾胃，气机不畅而致腹痛；气滞日久，造成血瘀，或跌仆损伤，腹部手术，亦可造成气滞血瘀，脉络不通而痛；饮食伤脾，或素体脾虚，脾失健运，寒湿停滞，中阳不足，气血不足，内失温养，不荣则痛。腹痛的临床综合治疗第13页病机(二)病理原因主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。寒凝气滞血瘀不通则痛食积火郁腹痛的临床综合治疗第14页病机(三)基本病机为气机郁滞、络脉痹阻，不通则痛。本病基本病机为腹中脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”，或脏腑经脉失养，不荣而痛。若急性暴痛，治不及时，或治不得当，气血逆乱，可致厥脱之证；若湿热蕴结肠胃，蛔虫内扰，或术后气滞血瘀，可造成腑气不通，腹痛拒按之阳明腑实证；气滞血瘀日久，可变生积聚。腹痛的临床综合治疗第15页病机(四)病理性质不外寒、热、虚、实之分，且可相互转化。腹痛病因病机即使复杂，但不外寒热虚实四端，四者往往相互错杂，或寒热交织，或虚实夹杂；或为虚寒，或为实热；亦可互为因果，相互转化。如寒痛缠绵发作，能够寒郁化热；热痛日久，治疗不妥，能够转化为寒，成为寒热交织之证；素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证；气滞影响血脉流通可造成血瘀，血瘀可影响气机通畅造成气滞。腹痛的临床综合治疗第16页总而言之，腹痛病因病机很多，不外乎寒、热、虚、实四端，就临床所见，四者并非单独存在，往往相互错杂，或寒热交织，或虚实夹杂、或属虚寒，或属实热等。所以，必须从临床实际出发，分析其不一样病因病机作出正确辨证和治疗。就病机而言，虽有虚实寒热之别，在气在血之异，致痛之关键不外乎“不通则痛”和“不荣则痛”。病因病机腹痛的临床综合治疗第17页病因病机腹痛的临床综合治疗第18页腹痛诊疗关键点：①凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但普通不甚猛烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌担心及反跳痛。②起病多迟缓，其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等原因相关。③腹部X线检验、B超检验以及相关试验室检验有利于诊疗及判别诊疗。④应排除外科、妇科腹痛，以及其它内科病证中出现腹痛症状。诊断依据腹痛的临床综合治疗第19页鉴别诊断(一)腹痛与胃痛判别胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛症状，胃痛亦时有腹痛表现，常需判别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。腹痛的临床综合治疗第20页［类证判别］

腹痛与胃病判别1胃痛腹痛部位心下胃脘之处胃脘以下伴有症常伴有恶心、嗳气等胃病见症多伴有便秘、泄泻等肠病症状腹痛的临床综合治疗第21页鉴别诊断(二)与其它内科疾病中腹痛症状判别许多内科疾病常见腹痛表现，但均以其本病特征为主，此时腹痛只是该病症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。而有些心痛证常以腹痛为初起见症，应尤其注意。腹痛的临床综合治疗第22页鉴别诊断(三)与外科腹痛相判别内科腹痛常先发烧后腹痛，疼痛不剧，痛不显著，腹部柔软，痛无定处；肠痈腹痛多后发烧，疼痛猛烈，痛有定处，多居于右下腹痛，压痛显著；见腹痛拒按，呕吐，大便不通等多属外科阳明腑实证。腹痛的临床综合治疗第23页鉴别诊断(四)妇科腹痛相判别，妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产相关，如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检验，以明确诊疗。腹痛的临床综合治疗第24页相关检查血常规中白细胞总数增高，分类中性粒细胞百分比增高提醒有感染存在；血、尿淀粉酶检验升高多提醒急、慢性胰腺炎存在；电子胃、肠镜，腹腔镜，消化道钡餐，B超，腹部X线（全消化道钡餐、腹部平片、腹部透视等）等有利于明确病变部位和性质；必要时可行肠系膜血管造影、腹部CT检验以排除外科、妇科疾病以及腹部占位性病变；胃肠道压力测定有利于胃肠功效紊乱性疾病诊疗。腹痛的临床综合治疗第25页依据腹痛病因、疼痛部位、疼痛性质等，区分其寒、热、虚、实，属气属血，在脏在腑为最大关键。一.辨腹痛缓急：依腹痛病史，发生原因、时间、性质等，分辨是急性腹痛抑或慢性腹痛。前者多因寒邪、湿热、食滞、虫石所伤，表现为发病突然，疼痛猛烈，病程较短。后者多为内伤，常因病久由气及血，或脏腑虚寒，发病迟缓，疼痛不剧，病程迁延。辨证要点腹痛的临床综合治疗第26页二.辨腹痛性质1.辨寒热分类寒证热证症状腹痛拘急，疼痛暴作，遇冷痛剧，得热则减，口不渴腹痛拒按，痛处灼热，腹部胀满，身热便秘，便下痛减、烦渴引饮舌象舌苔白滑舌苔黄厚少津脉象脉沉紧脉洪数或沉实辨证要点腹痛的临床综合治疗第27页

w实虚病状病势较剧，病甚难忍胀闭不通病势绵绵，或时作时止按压反应拒按喜按喜暖有形是否有形无形与饮食关系饱时病甚饥饿时痛，进食缓解与大便关系矢气或排便后痛减便后痛甚2.辨虚实腹痛的临床综合治疗第28页病程新病体壮，病程较短久病体弱，病程较长诱因显著无兼症多兼气滞血瘀食积等脏腑实证多兼脾胃虚寒证舌象苔厚或黄厚舌淡或淡胖，苔白脉象沉紧弦有力沉缓或沉细弱治疗反应补而反甚攻而愈剧2.辨虚实腹痛的临床综合治疗第29页②辨虚实2.辨虚实实虚病状病势较剧，病甚难忍胀闭不通病势绵绵，或时作时止与饮食关系饱时病甚便后痛甚有形是否有形无形按压反应拒按喜按喜暖兼症多兼气滞血瘀食积等脏腑实证多兼脾胃虚寒证诱因显著无病程新病体壮，病程较短久病体弱，病程较长舌象苔厚或黄厚舌淡或淡胖，苔白脉象沉紧弦有力沉缓或沉细弱治疗反应补而反甚攻而愈剧腹痛的临床综合治疗第30页

w症状舌脉气滞腹痛腹部胀痛，时轻时重，痛无定处，攻撑作痛矢气后痛减，与情志相关舌苔薄白，脉弦血瘀腹痛腹部刺痛，固定不移，痛处拒按，入夜尤甚，或按之有块舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩食滞腹痛腹部胀满拒按，嗳腐吞酸，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减舌苔白厚、脉滑虫积腹痛绕脐痛，时作时止，痛甚呕吐，常有解蛔虫病史w

3.辨气血食虫腹痛的临床综合治疗第31页三、辨腹痛部位1.大腹痛多属脾胃之病，2.脐以上痛，多属脾胃肠道之病。3.少腹痛多属足厥阴肝经病。4.小腹痛及脐周腹痛多属脾胃、小肠、肾、膀胱病，5.虫病多见脐周疼痛。辨证要点腹痛的临床综合治疗第32页①依证候寒热虚实，在气在血，所属脏腑经络，确定治则。普通以虚实为纲，寒热为目。实热者宜调气祛邪，清热化湿，消食导滞，理气活血；虚寒者宜温中补虚。为治疗腹痛基本大法。②腹痛者多为气分先伤，气滞不通，伤及血络，形成气滞血瘀，故理气中佐以活血，祛瘀中辅以行气，以增强止痛效果。③注意通补关系，不通则痛者宜通利，不荣则痛者宜温养。治疗腹痛，多以“通”字立法。所谓“通”，并非单指攻下通利而言。依据叶天士久病入络之说，采取辛润活血通络之法，对缠绵不愈之腹痛，尤为惯用。治疗标准

腹痛的临床综合治疗第33页1.寒邪内阻证主症：腹痛急暴，得温则减，遇冷更甚，多有受寒病史。兼症：口不渴或喜热饮，尿清便溏，或大便不通，手足厥冷。舌脉：苔薄白，脉沉紧或弦紧。分析：寒邪所客。寒为阴邪，其性收引；寒邪入侵，中阳不运，气血被阻，脉络挛急，故腹痛暴急。寒得温则散，遇冷则凝，故得温则减，遇冷更甚，阳气不达四末，故手足不温，甚至畏寒喜暖。若中阳受伤，运化不健，则大便溏薄。口不渴或喜热饮，尿清、苔薄白、脉弦紧均为寒盛之象。治法：温中散寒，行气止痛。分型论治

腹痛的临床综合治疗第34页方药：良附丸合正气天香散加减。方中高良姜、香附温中散寒，行气止痛，主治肝经气滞，胃肠寒凝所致诸痛。良姜配干姜、紫苏加强温中散寒，香附配乌药、陈皮加强理气止痛。若兼外感，症见恶寒及身痛时，加桂枝、荆芥、防风。若寒湿之邪所伤，困阻脾胃，脘闷纳呆，身重倦怠，舌苔白腻，脉沉缓，可用藿香正气散，散寒燥湿，芳香化浊；里湿甚者加胃苓汤；若大便不通用温脾汤，温阳散寒通便。常见寒证腹痛加减1寒邪内阻证腹痛的临床综合治疗第35页脐中痛甚，喜温喜按肾阳不足，寒邪内侵温通肾阳通脉四逆汤少腹拘急冷痛，苔白脉沉紧下焦受寒，寒滞肝脉温肝散寒暖肝煎腹中冷痛，手足逆冷，身体疼痛内外皆寒散内外之寒乌头桂枝汤胁下腹部偏痛，伴手足厥逆，大便不通，脉紧弦寒实内结，阳气不通，升降之机痞塞温里散寒，通便止痛大黄附子汤腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐清水寒邪上逆和中降逆附子粳米汤1寒邪内阻证处方举例：高良姜10克，制香附10克，炒陈皮10克，台乌药10克，紫苏叶10克，炮干姜6克，清半夏10克，嫩桂枝6克。

腹痛的临床综合治疗第36页主症：腹痛拒按，胀满不舒，大便秘结或粘滞不爽。兼症：烦渴引饮，自汗，小便短赤。舌脉：苔黄腻，脉洪数或弦数。分析：实热内结。实热与积滞互结于肠胃，浊气壅塞，或湿热内结，气机壅滞，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀满不舒。热邪伤津，胃肠传导功效失常，故大便秘结。烦渴引饮，湿重故大便粘滞不爽。热迫津液外泄，故自汗，尿赤，苔黄腻，脉洪数或弦数均为实热内结征象。治法：泄热通腑。2湿热壅滞证

腹痛的临床综合治疗第37页治法：泄热通腑。方药：大承气汤加减。此方峻下实热燥结，即“釜底抽薪，急下存阴”法。大黄苦寒泄热，攻下燥屎，荡涤肠胃；芒硝咸寒润燥，软坚破结；佐以枳实、厚朴行气导滞，消痞除满。若热偏重，加黄芩、黄连、公英、银花等，湿胜，苔白腻，去芒硝，重用厚朴，加木香、苍术。若暴食疼痛者加莱菔子、山楂、鸡内金；若腹痛引及两胁者，加柴胡、郁金；若热重，包块显著者加紫花地丁、丹皮、败酱草；若按之心下满痛，属少阳阳明合病，宜大柴胡汤和解少阳，清泄阳明。处方举例：厚朴6克，生大黄10克（后下），玄明粉10克（冲），枳实10克，广木香6克，杭白芍15克，甘草6克。2湿热壅滞证

腹痛的临床综合治疗第38页3饮食积滞证

主症：脘腹胀满疼痛，拒按，恶食，嗳腐吞酸。兼症：痛而欲泻，泻后痛减，臭秽难闻，或大便秘结，有伤食病史。舌脉：苔腻，脉滑实。分析：宿食停滞。宿食停滞肠胃，腑气不通，故脘腹胀满疼痛拒按。宿食不化，浊气上逆故恶食，嗳腐吞酸。气滞中阻，运化无权，升降失司，故腹痛而泻，泻则积减,邪消故泻后痛减。宿食内结，腑气不行故大便秘结，苔腻、脉滑实均为食积之征。治法：消食导滞。腹痛的临床综合治疗第39页方药：轻证用保和丸，重证用枳实导滞丸加减。保和丸以二陈汤化痰和中，消痞除满。山楂善消肉积，莱菔子下气消食，长于消谷面之积。食积易于化热，故佐连翘清热散结，诸药共凑消食导滞，理气和胃之效。后方用大黄、枳实、神曲以消食导滞；黄连、黄芩、泽泻以清热化湿；白术、茯苓以健脾和胃。可加焦三仙、鸡内金增强消导作用。若腹胀甚便秘者，重用大黄、厚朴。处方举例：清半夏10克，炒陈皮10克，茯苓15克，焦三仙（各）15克，焦槟榔10克，连翘10克，炒莱菔子12克，鸡内金10克。3饮食积滞证腹痛的临床综合治疗第40页主症：脘腹胀闷或痛，攻窜不定，痛引少腹，得嗳气减轻，遇恼怒加重，与情绪波动相关。兼症：胸闷、纳呆、喜太息、矢气后痛减。舌脉：苔薄白，脉弦。分析：气机郁滞，不通则痛，故脘腹胀痛。气属无形，走窜游移，故攻窜不定。嗳气及矢气后气机稍得疏通，故胀痛酌减，遇恼怒则气郁更甚，故痛加剧，气机不畅故胸闷，善太息。木胜乘土则纳呆。少腹为足厥阴肝经所过之所，气滞则痛引少腹。脉弦为肝郁不舒，疼痛之征。治法：理气止痛。4肝郁气滞证腹痛的临床综合治疗第41页方药：柴胡疏肝散加减。若痛引少腹显著者加乌药、小茴香、吴萸。大便秘结者加酒军、瓜蒌仁泄热通腑。嗳气泛酸者加黄连、吴萸。处方举例：制香附10克，陈皮10克，枳壳10克，广木香6克，厚朴10克，青皮10克，焦槟榔10克，砂仁3克（打），炒白芍12克，甘草6克。4肝郁气滞证腹痛的临床综合治疗第42页主症：腹痛经久不愈，痛势较剧，状如针刺，固定不移，拒按。兼症：腹部胀满，面色晦暗或青灰，唇黯。舌脉：舌质青紫，脉弦或涩。分析：瘀血阻滞。由气滞日久而造成血瘀，血属有形，固定不移，初病在气，久痛入络，瘀血阻滞故腹痛经久不愈，痛有定处，状如针刺，拒按。瘀血内阻，新血不生故面色晦黯，唇黯。舌质青紫或瘀斑，脉涩乃瘀血之征。治法：活血化瘀。5瘀血内停证腹痛的临床综合治疗第43页治法：活血化瘀。方药：少腹逐瘀汤加减。方中当归、赤芍、川芎养营活血；生蒲黄、五灵脂、没药逐瘀止痛；血得温则行，故用肉桂、干姜温经暖营；小茴香、元胡理气止痛。如有包块者加桃仁、红花、莪术，若腹部手术后作痛者加泽兰、红花。若属跌仆伤后作痛者加王不留行、三七粉、云南白药。如瘀结于腹，腹大坚满，青筋暴露者可加水红花子、陈葫芦、泽兰，或用隔下逐瘀汤。处方举例：酒当归10克，赤芍10克，川芎10克，生蒲黄10克，五灵脂10克，制乳没）3克，肉桂4克，小茴香10克，桃仁10克，炮姜6克，乌药10克。5瘀血内停证腹痛的临床综合治疗第44页主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿及劳累后更甚。兼症：神疲气短，怯寒，便溏。舌脉：舌淡苔白，脉沉细或虚弱。分析：脾胃虚寒。素体阳虚或寒湿停滞，损伤脾阳，内失温养，气血运行不畅，故腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按。饥饿及劳累后中虚更甚故病情加重，得食及休息后阳气暂复故稍减，脾阳不振，运化无权，故见大便溏薄，化源不足，气血亏少，肢体失养，则神疲乏力，面色不华。中阳不足，卫外不固，则形寒肢冷，舌质淡苔白，脉沉细或虚弱，亦为脾胃虚寒之征。治法：甘温补养，益气散寒。6中虚脏寒证

腹痛的临床综合治疗第45页方药：小建中汤为主方。方用桂枝配饴糖，生姜配大枣温中补虚；芍药配甘草和里缓急。六味配合辛甘化阳之中，又具酸甘化阴之用，共凑温中补虚，和里缓急。如见精神倦怠，或大便虽软而艰难者，为气虚无力，宜黄芪建中汤；若血虚显著，面白唇淡，爪甲不华者用当归建中汤；若虚寒腹痛较重，腹中寒上冲皮起有头足，痛不可近者用大建中汤温中补虚，散寒止痛；若兼有肾阳不足之证者，属脾肾阳虚，用附子理中汤以温补脾肾；若脾胃虚寒不著，但见脘腹隐痛、气短、面黄体倦者，可用香砂六君子汤调理。处方举例：炙黄芪20克，桂枝10克，白芍15克，炙甘草6克，生姜6克，饴糖30克（,陈皮10克。

6中虚脏寒证

腹痛的临床综合治疗第46页体质好，病程短，正气尚足者预后良好；体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；身体日渐羸瘦，正气日衰者难治。若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，如不及时抢救则危殆立至。转归预后

腹痛的临床综合治疗第47页一.预防：1.适寒温，防止外邪入侵。2.节饮食，预防暴饮暴食，免伤脾胃之气。3.调情志，心情愉快，防止忧思恼怒等不良精神原因刺激。二.辨证施护：1.虚寒腹痛，饮食应以甘温之味；2.食滞腹痛，当节制饮食；3.对猛烈腹痛者，应卧床休息；4.对伴有面色苍白，冷汗淋漓，肢冷脉微者，尤应注意，谨防变端。

预防护理

腹痛的临床综合治疗第48页结语一、腹痛是临床常病症之一，可由各种病因引发，以脏腑气机不利，脏腑失养，经脉气血阻滞，不通则痛为基本病机，以寒热虚实为辨证纲领。二、在病程中，因为病机改变复杂，往往互为因果，相互转化，相互兼夹，如寒痛缠绵发作，能够郁而化热；热痛日久不愈，能够转化为寒，成为寒热交织之证；实痛治不及时，或治疗不妥，日久饮食少进，化源不足，则实证可转化为虚证。三、腹痛病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分，病变脏腑包括肝、胆、脾、肾、膀胱、大小肠等。四、临床应依据不一样证候，分辨寒热轻重，虚实多少，气血深浅，以“通”为治则，实则攻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，随病机兼夹改变，或寒热并用，或攻补兼施，灵活遗方用药。腹痛的临床综合治疗第49页临证备要一、灵活利用温通之法治疗腹痛温通法是以辛温或辛热药为主体，配合其它药品，藉能动能通之力，以收通则不痛之效治疗方法。辛温辛热药主要作用，在于温运脏腑、驱除里寒、促进气血流畅、燥湿通络，但纯用辛热之品如四逆散，仅有回阳救逆之功，但无温通止痛之效，所以，温通法每需与他药使用；一是与理气药为伍，如良附丸中高良姜与香附同用，温中与理气相辅相成，对寒凝而致气滞引发腹痛十分相宜。腹痛的临床综合治疗第50页临证备要二是与养阴补血药相合，刚柔相济，也可发挥温通止痛作用，如当归四逆汤中桂枝、细辛与当归、白芍同用，小建中汤中桂枝与白芍同用均属这类配伍方法。三是与活血祛瘀药配用，如少腹逐瘀汤，在活血化瘀同时使用小茴香、干姜、肉桂等辛香温热之品，来化解滞留于少腹瘀血。四是与补气药相配，温阳与补气相得益彰，如附子理中汤，既用党参、白术，又用附子、干姜，对中虚脏寒腹痛切中病机。五是与甘缓药同用，惯用甘草、大枣饴糖等味甘之品，首先制约辛燥湿热太过，使其温通而不燥烈，另首先甘药在温热药推进下，缓急止痛而碍邪，这也是刚柔相济配伍法。腹痛的临床综合治疗第51页临证备要二、利用清热通腑法治疗急性热证腹痛清热通腑法是以清热解毒药（如银花、黄连、黄芩等）与通腑药（如大黄、虎杖、枳实、芒硝等）为主体，藉以通则不痛为则，当代用来治疗急慢性胰腺炎取得良好成效，清热解毒药可苦寒泻热解毒，通腑药则泄热通便，荡涤肠胃，共奏清热散结、积滞外泄、其痛自消之功。对于不完全性肠梗阻患者，可予调胃承气汤加减，加用木香、槟榔等理气之品，达理气通腑之效。本法应用，中病即可，不可过用下法，以免伤阴太过。对虚证腹痛不可妄用清热通腑法，以免损耗正气，使虚者更虚。腹痛的临床综合治疗第52页临证备要三、虫证引发腹痛蛔虫、绦虫、钩虫等肠道寄生虫均能引发腹痛。若属蛔虫寄生于人体肠道，造成脾胃健运失业率常，气机郁滞，出现脐腹阵痛，腹部虫瘕，泛吐清涎，面部白斑等。《灵枢·厥病篇》云：“肠中有虫瘕及蛟蛕……往来上下行，痛有休止，腹热喜渴，涎出者，是蛟蛕也。”蛔虫性动好窜，善钻孔窍，喜温喜暖，畏寒怕热，同时闻甘即起，闻酸即止，见苦、辛而定；蛔虫病发作之时，不宜马上驱虫，宜先安蛔，再行驱虫；驱虫之后，仍腹痛者，属余虫未尽，须再安蛔，不宜连续驱虫。蛔虫病久者，气血皆亏，脾胃虚弱，症见面黄肌瘦，唇甲淡白，毛发枯槁，腹痛绵绵，舌淡苔薄脉虚者，宜先扶正，后驱邪；予补益脾胃之品，待正气恢复，再予驱虫。腹痛的临床综合治疗第53页临证备要驱虫可选化虫丸、乌梅丸等辨证加减；出现蛔厥者，可予乌梅丸合四逆散、金铃子散加减，前者温脏安蛔；后二者疏肝理气、缓急止痛。绦虫属古籍所载寸白虫病，寸白虫寄生于肠道，吸食水谷精微，扰乱脾胃运化而引发大便排出白色节片，肛痒，腹痛，或腹胀、乏力食欲亢进等症；治疗以杀虫驱虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出；驱虫可予槟榔、南瓜子、仙鹤草等，驱虫后，可适当予党参、茯苓、白术等调理脾胃以善后，经3～4月月后未再排出节片，可视为治愈；反之，再有节片排出，当重复驱虫治疗。腹痛的临床综合治疗第54页复习思考题1.怎样判别内科腹痛与外科腹痛？2.简述胃痛与腹痛判别。3.简述腹痛治疗标准（包含总治法）。4.试述腹痛分证论治（请列出证型、治法、代表方）。5.简述腹痛寒热虚实相互转化。6.腹痛与痢疾怎样判别？7.为何说“不通则痛”是腹痛基本病机?8.试述腹痛诊疗依据?9.试述应怎样辨腹痛性质？腹痛的临床综合治疗第55页答案1.怎样判别内科腹痛与外科腹痛？内科腹痛常先发烧而后腹痛，疼痛不剧，痛无定处，压痛不显；外科腹痛多先腹痛后发烧，疼痛猛烈，痛有定处，压痛显著，见腹痛拒按，腹肌担心等。2.简述胃痛与腹痛判别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，恶心、嗳气等少见。腹痛的临床综合治疗第56页答案3.简述腹痛治疗标准（包含总治法）。腹痛治疗标准是：（1）依据辨证寒热虚实，在气在血，确立治法（如实则泻之，虚则补之等）。（2）腹痛以“不通则痛”为常理，所以应在通法基础上，结合审证求因，标本兼治。（3）实证者，重在祛邪疏导；对虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。（4）因为“久痛入络”，对于缠绵不愈腹痛，可采取辛润活血通络之法。腹痛的临床综合治疗第57页答案4.试述腹痛分证论治（请列出证型、治法、代表方）。寒邪内阻证——散寒温里，理气止痛——良附丸合正气天香散；湿热壅滞证——泄热通腑，行气导滞——大承气汤； 饮食积滞证——消食导滞，理气止痛——枳实导滞丸；肝郁气滞证——疏肝解郁，理气止痛——柴胡疏肝散；瘀血内停证——活血化瘀，和络止痛——少腹逐瘀汤；中虚脏寒证——温中补虚，缓急止痛——小建中汤。腹痛的临床综合治疗第58页答案5.简述腹痛寒热虚实相互转化。如寒痛缠绵发作，能够寒郁化热；热痛日久，治疗不妥，能够转化为寒，成为寒热交织之证；素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证；气滞影响血脉流通可造成血瘀，血瘀可影响气机通畅造成气滞。6.腹痛与痢疾怎样判别？痢疾亦可有腹痛症状，同时伴有里急后重、下利赤白脓血等症；而腹痛则以腹部疼痛为主要表现。腹痛的临床综合治疗第59页答案7.为何说“不通则痛”是腹痛基本病机?大凡不通，是指人体某一部位因积滞、痰湿、气滞、血瘀等妨碍气机，致气血运行不畅，发为疼痛，这是“不通则痛”机理。腹痛病机，不离“不通则痛”，分述以下：（1）外感时邪：伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，气血运行不通而发腹痛；伤于暑热，或寒邪郁而化热，或湿热壅滞，以致传导渎职，腑气不通而发腹痛。（2）饮食不节：饮食不节，停滞胃肠，或寒湿内停，或湿热内蕴皆可致腑气通降不利而发腹痛。（3）情志失调：抑郁恼怒，肝失条达，或忧思伤脾，肝脾不和，可致气机不利，腑气通降不顺而发腹痛。（4）阳气素虚：素体阳气不振，或久病阳气受损，阳气虚衰，无力鼓动气血，可致气血运行不畅而发腹痛；或因为阳虚，脾运渎职，肾不主水，可致饮食、水湿内停，妨碍气机，不通则痛，发为腹痛。（5）跌仆损伤，络脉瘀阻；或腹部术后，血络受损，亦可形成腹中血瘀，中焦气机升降不利，不通则痛。腹痛的临床综合治疗第60页答案8.试述腹痛诊疗依据?（1）凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状显著者，属于急性腹痛；病因内伤，起病迟缓，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此深入辨证。（2）注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关症状。如包括肠腑，可伴有腹泻或便秘；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发烧，恶心呕吐。依据性别、年纪、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其它伴发症状，以资判别何腑受病，明确病理性质。腹痛的临床综合治疗第61页答案9.试述应怎样辨腹痛性质？腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为热痛；腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻者，属气滞痛；少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦黯者，为血瘀痛；因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛；暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；久病多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。腹痛的临床综合治疗第62页临床资料

贺某某，男，30岁。腹痛甚剧，已经有三日，小腹胀满紧迫，痛甚，需人以膝重压其腹，小腹癃闭，诊其脉弦大，视舌质红绛，按其腹坚硬如石。其腹痛坚硬，小溲癃闭，脉大舌绛当系实热在里之承气汤证。然腹痛急求重按为其症腹痛的临床综合治疗第63页答案处方：白芍10g，