本急性阑尾炎诊治指南专家讲座

GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofAcuteAppendicitis

——WSES.7

（急性阑尾炎诊治指南-世界急诊外科学会，.7）本急性阑尾炎诊治指南第1页年7月，在世界急诊外科学会（WSES）第3次世界大会期间公布了急性阑尾炎诊治指南，指南近期发表在WorldJEmergSurg杂志上。这是全球范围内首个急性阑尾炎诊治指南。其内容主要包含：临床评分系统，影像学检验作用，急性单纯性阑尾炎非手术治疗，阑尾切除术时机，手术治疗，术中分级评分及其临床作用，非单纯性阑尾炎非手术治疗，术前及术后抗生素应用。本急性阑尾炎诊治指南第2页临床评分系统当前临床上存在各种用于急性阑尾炎诊疗评分系统，包含PAS评分（儿童），AIR评分，RIPASA评分，AAS评分，Alvarado评分等。其中，Alvarado评分与AIR评分在临床上应用最广。Alvarado评分<5分可排除急性阑尾炎诊疗（敏感性99%，特异性43%）。AIR评分包含CRP在内8项参数，与Alvarado评分相比其区分急性阑尾炎能力更强。AIR评分<4分对于非阑尾炎敏感性高（0.96%），可用于排除阑尾炎诊疗。AIR评分介于5-8分者提醒阑尾炎可疑患者，需要深入观察和检验。AIR评分>8分对阑尾炎诊疗特异性高（99%），可诊疗为阑尾炎。本急性阑尾炎诊治指南第3页影像学检验作用急性阑尾炎中有20%-33%患者并没有经典症状和化验结果，而当出现这些表现时经常与其它疾病相同，尤其是早期阶段。对于儿童、老龄、孕妇、育龄期妇女来说诊疗还比较困难。超声/CT/MRI检验可降低阴性阑尾切除术发生率。本急性阑尾炎诊治指南第4页在美国，急诊医生几乎不会只依据病史和查体发觉就下急性阑尾炎诊疗，他们通常要做CT检验，而儿童患者通常都要做B超检验。而在欧洲，大约只有12.9%患者在术前做CT检验，而对于可能有肿瘤、不经典或临床表现延迟或可疑阑尾肿块或脓肿老年患者则做CT检验。年轻男性有经典病史和查体发觉直接进手术室开刀而不需要深入影像学检验。对于女性而言，则需要做盆腹腔B超或者腹腔镜检验。所以在英国阑尾开刀阴性率到达20%。本急性阑尾炎诊治指南第5页超声检验可增加诊疗准确度。MRI推荐用于孕妇可疑急性阑尾炎者。本急性阑尾炎诊治指南第6页急性单纯性阑尾炎非手术治疗拒绝手术并愿意接收多达38%复发率单纯性阑尾炎患者可进行抗生素治疗。当前证据支持先静脉用抗生素再改口服。对于初步评定无异常且证据不太像阑尾炎患者：推荐行横断面影像学检验；外科处理可选择腹腔镜探查；当前没有证据推荐常规应该怎样做。本急性阑尾炎诊治指南第7页阑尾手术切除时机问题单纯性急性阑尾炎经历短院内手术延迟（12-24h）是安全，不增加并发症和/或穿孔率。单纯性急性阑尾炎手术治疗尽可能降低延迟，以减轻疼痛，实现更加快恢复将降低患者医疗开支。本急性阑尾炎诊治指南第8页手术方式选择手术治疗需要选择处理问题是开腹还是腹腔镜，是灌洗还是脓液抽吸，要不要放引流、阑尾系膜分离方式及缝合等问题。本急性阑尾炎诊治指南第9页有开展腹腔镜手术能力单位应将腹腔镜阑尾切除术作为首选，因为在减轻疼痛，降低手术部位感染发生率，降低住院时间，尽早回到工作岗位及患者医疗开支等方面含有显著优势。因为腹腔镜含有显著优势，肥胖、老龄、存在合并症患者应首选腹腔镜手术。腹腔镜手术不应作为孕妇第一选择。儿童腹腔镜阑尾切除术并没有显著优势，但可降低住院时间和整体并发症。对于非单纯性阑尾炎，如经验丰富则腹腔镜手术更有益且节约成本。本急性阑尾炎诊治指南第10页腹腔灌洗VS吸引对于非单纯性阑尾炎，腹腔灌洗不比单独吸引好。本急性阑尾炎诊治指南第11页阑尾系膜分离用于阑尾系膜分离各种技术（单极或双极电凝，金属夹，圈套，结扎，超声刀）之间在患者结局，住院时间，并发症上比较无临床差异性。单极或双极电凝是最为节约成本技术，即使需要更多经验和技术防止潜在并发症（如出血）和热损伤。本急性阑尾炎诊治指南第12页阑尾残端处理成人及儿童阑尾残端处理方（切割闭正当与结扎圈套器）之间无临床优势差异。从降低成原来说应使用结扎圈套器。在开腹或腹腔镜手术阑尾残端处理中，与单纯结扎相比，荷包缝合并没有优势。本急性阑尾炎诊治指南第13页引流对于儿童非单纯性阑尾炎不推荐引流。对于成人穿孔性阑尾炎和脓肿/腹膜炎者行阑尾切除术后进行引流应该慎重，因为没有很好证据支持。引流对于预防腹腔脓肿无益，并可能会延迟出院。本急性阑尾炎诊治指南第14页切口闭合在开放性阑尾切除并伤口污染时，延迟皮肤一期闭合对于降低手术部位感染无益处，反而增加住院时间。本急性阑尾炎诊治指南第15页术中阑尾炎分级评分系统及其临床意义阑尾切除术标本意料之外发觉百分比不多，但仅凭术中诊疗不能完全发觉意料之外疾病。所以需要常规组织病理检验。手术医生大致判断急性阑尾炎早期分期不可靠。如术中见阑尾“正常”且无其它疾病表现有症状患者，推荐切除阑尾。急性阑尾炎组织学分类当前尚缺乏有效评价系统而且存在争议。本急性阑尾炎诊治指南第16页非单纯性阑尾炎非手术治疗除抗生素治疗外，予经皮穿刺阑尾周围脓肿引流是适当治疗方式。阑尾蜂窝织炎或脓肿采取非手术治疗是合理一线治疗。假如经验丰富，阑尾蜂窝织炎或脓肿采取手术治疗是非手术治疗一个安全替换方案。不推荐成人与儿童在保守治疗后再常规行择期阑尾切除术。对于保守治疗后症状连续或复发推荐行择期阑尾切除术，无症状患者应防止行阑尾切除。>40岁经保守治疗阑尾炎患者需要进行肠镜。

本急性阑尾炎诊治指南第17页术前及术后抗生素治疗通常推荐