IC获得性肌无力吞咽障碍演示文稿

IC获得性肌无力吞咽障碍演示文稿现在是1页\一共有33页\编辑于星期一定义ICU获得性肌无力ICUAWIntensive

careunit

acquiredweakness：在重症期间发生的，不能用本身重症疾病外的其他原因解释的，以新发的全身肢体无力为表现的临床综合征。

现在是2页\一共有33页\编辑于星期一临床表现对称性的肢体松弛和无力，表现为弛缓性四肢瘫或四肢瘫，往往近端肌力下降较远端明显。腱反射减弱。在一些CIP病例中会出现感觉异常，包括痛觉、温度、震动觉的缺失。常常会影响呼吸肌肉，导致呼吸机依赖、脱机困难。面部肌肉无力也相对常见，但眼外肌无力罕见。现在是3页\一共有33页\编辑于星期一分类危重病性肌病(ctiticalillnessmyopathy,CIM)危重病性多发性神经病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)危重病性神经-肌肉疾病(criticalillnessneuromyopathy，CINM)现在是4页\一共有33页\编辑于星期一

定义危重病肌病(criticalillnessmyopathy,CIM)

是指危重病人发生的周围神经、神经肌肉接头或肌肉的损害危重病多发性神经病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)

继发于危重病的感觉和运动神经元轴突变性疾病,尤以脓毒症和多器官功能衰竭病人多见。危重病神经-肌肉病(criticalillnessneuromyopathy，CINM)

CIM与CIP并存

现在是5页\一共有33页\编辑于星期一

发病率每年全球1300~2000万人因需要生命支持而入住ICU美国:每年75万人接受机械通气,其中30万人需要延长支持(>5天)需要延长机械通气支持者中的25%患者将发展为全身及持续的无力------“ICUAW”ICUAW:全球1百万;美国7.5万发病率：40%（9~86%，中位数47%）现在是6页\一共有33页\编辑于星期一问题与危害使病情迁延延长带机时间增加并发症延长了ICU滞留时间增加病死率增加医疗费用

Sepsis并发症MODS中的“肌肉器官”衰竭。现在是7页\一共有33页\编辑于星期一

诊断

目前，使用英国医学研究委员会（MRC)量表总分作为筛查CIP/CIM工具，量表评分在0-5分，包括双上肢及下肢，最高60分。如果总分少于48分或总分＜最大分数的80%即可诊断。需患者清醒合作。现在是8页\一共有33页\编辑于星期一

高危因素宿主因素高龄女性长期机械通气脓毒症高糖血症营养不良ARDS医源性因素：糖皮质激素神经-肌肉阻滞剂麻醉剂氨基糖甙类肠外营养制动现在是9页\一共有33页\编辑于星期一病因与机理炎性介质上调（TNF-α，IL-1)sepsis应急激素增高（糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素）缺血与灌注损伤肌蛋白耗损肌萎缩快速、广泛代谢通路影响-代谢障碍促糖原异生皮质醇神经肌肉阻滞剂等体力活动减少肌纤维蛋白水解impairedrespiratorychainenzymes,ATPdepletion,glucosetoxicityinsulinresistance

缺特殊营养物现在是10页\一共有33页\编辑于星期一现在是11页\一共有33页\编辑于星期一诊断和鉴别诊断现在是12页\一共有33页\编辑于星期一提高诊断意识危重症，既往无NS疾患，CIP/CIM易感因素；不能用原发病解释的四肢弛缓、无力，甚至瘫痪者；脱机后再次发生不明原因的呼吸衰竭者；困难脱机者；机械通气时间：＞7d，不能用原发病解释；现在是13页\一共有33页\编辑于星期一防治与预后在危重病人中尽量减少糖皮质激素和肌松药的应用严格控制血糖治疗脓毒症现在是14页\一共有33页\编辑于星期一预防、治疗原发病治疗降低炎症反应降低损伤CIM/CIP脱机多数存在失败的经历，但不可强制脱机，增加疲劳与损伤应采取计划性脱机避免使用肌松、皮质醇和其他影响神经肌肉功能的药物，因病情需要应低剂量安全使用现在是15页\一共有33页\编辑于星期一预后存活的轻度CIP患者几周可自行恢复，预后良好，严重者可能需要数月恢复.不能完全恢复者较少见，主要因持续运动功能障碍。现在是16页\一共有33页\编辑于星期一

结论ICU内患者，特别是sepsis经常并发肌力减弱，可发展为CIM和/或CIP。重症病人的肌病——是ICU内因肌力减弱延迟脱机的常见原因。CIM/CIP可合并存在，均可影响危重病人并发症的发生率，及病死率。临床医师应予以重视。

现在是17页\一共有33页\编辑于星期一概述什么是获得性吞咽困难？指在口腔至胃的过程中发生的吞咽功能障碍。包括几个病理生理过程：吞咽困难、胃食管反流和误吸。现在是18页\一共有33页\编辑于星期一流行病学与危险因素Macht还报道了184名存在神经功能障碍的患者PED的发生率为93%，轻、中、重度分别为34%、26%和33%。Macht等人进行的回顾性队列研究纳入了446例曾经气管插管的ICU患者，PED的发生率为83.9%，其中轻、中、重度分别占52.1%、27.5%、20.3%一项回顾性研究纳入了148例经口气管插管>48小时的ICU患者，大约40%的患者出院时仍存在吞咽障碍ICU长期经口气管插管的患者吞咽障碍的发生率约为44%-87%。在美国，重症患者中吞咽障碍的发生率自2000-2007年增长1倍，其中老年和年轻患者发病率分别为70.4%和29.6%，80-90岁的人群发病率是其它组的2倍，>90岁的人群是其他组的3倍以上流行病学现在是19页\一共有33页\编辑于星期一

流行病学与危险因素

----危险因素先前已经存在的吞咽困难头颈部或食管部位的肿瘤、手术和放疗谵妄、过渡镇静和痴呆脑卒中或神经肌肉疾病长时间的机械通气反复气管插管气管切开仰卧位严重的胃食管反流者............现在是20页\一共有33页\编辑于星期一临床表现

疼痛 咳嗽咽喉梗阻感进食后声音沙哑反流感自气道内吸出食物或胃内容感觉通路完整的患者发生吞咽障碍的症状和体征ICU超过50%有误吸记录的患者表现为无症状的吞咽障碍；而在所有的患者中，只有1/3左右的患者表现出明显吞咽障碍的症状现在是21页\一共有33页\编辑于星期一

发病机制气管插管和气切套管对正常解剖结构的直接伤害ICU获得性吞咽的发病机制神经肌肉疾病中枢功能受损胃食管反流呼吸与吞咽不协调现在是22页\一共有33页\编辑于星期一吞咽障碍的筛查与诊断纤维内镜下的吞咽实验透视下的吞咽实验饮水实验现在是23页\一共有33页\编辑于星期一吞咽障碍的筛查与诊断饮水实验----应用最多操作方法：有医生或护士指导患者连续吞咽一定量的温水（3-90ml）不等，观察患者有无误吸的临床征象饮水过程间断饮水后咳嗽或憋闷持续1分钟以上流涎或溢出呛咳声音嘶哑任何一项，

失败的标准现在是24页\一共有33页\编辑于星期一透视下的吞咽试验---评估拔管后吞咽障碍的金标准

操作：即“改良的钡餐透视”可显示咽部活动及食管蠕动收缩的程度和速度钡液流动的方向梨状隐窝及会厌部的残留物等可直接观察到钡剂进入气道吞咽障碍的筛查与诊断现在是25页\一共有33页\编辑于星期一吞咽障碍的筛查与诊断纤维内镜下吞咽实验---是另一项评估PDE的金标准操作：将鼻咽镜经一侧鼻孔探至咽部，吞咽过程中经内镜直接观察声门的全貌。直接观察喉部软组织的损伤观察分明分泌物的清理测试喉部的感觉现在是26页\一共有33页\编辑于星期一吞咽障碍对患者预后的影响营养不良死亡率增加慢性咳嗽住院时间增加生活质量降低抑郁

现在是27页\一共有33页\编辑于星期一治疗食物质量与性状的改进神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍的康复治疗针灸现在是28页\一共有33页\编辑于星期一治疗食物质量与性状的改进大约50%有明显症状的患者可以通过改变食物性状、进食体位，进食速度和强化吞咽动作的意识等使症状得到改善现在是29页\一共有33页\编辑于星期一治疗吞咽障碍的康复治疗口腔周围肌肉的运动训练：构音训练、呼吸训练等现在是30页\一共有33页\编辑于星期一治疗针灸针灸治疗后患者吞咽障碍明显改善现在是31页\一共有33页\编辑于星期一治疗神经肌肉电刺激治疗NMES