内分泌专业考核案例

内分泌专业考核案例32016年春季考核患者基本信息性别：男年龄：63岁入院日期：2015-11-26出院日期：2015-12-06主诉：消瘦、口干7年现病史

7年前无明显诱因出现体重减轻，伴有口干、饮水增多，未就诊。4年前行胃穿孔手术发现血糖升高，给予格列美脲2mgqd降糖治疗，监测血糖，FPG为10.4mmol/L，PPG为15.2mmol/L，改用格列齐特缓释片30mgqd降糖治疗。3年前FPG波动于8-10mmol/L，PPG波动于10-13mmol/L，降糖方案调整为阿卡波糖片50mgtid、格列齐特缓释片30mgqd。4/20/2023现病史

1年前尿微量白蛋白大于300mg/L，A/C>117，诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病，给予门冬胰岛素30注射液18-18u皮下注射，因偶发午餐前低血糖，将降糖方案调整为门冬胰岛素30注射液16-14u早、晚餐前皮下注射。2月前因偶发餐前低血糖，调整为门冬胰岛素30注射液14-16u早晚餐前皮下注射

4/20/2023既往史、个人史等既往史：高血压病史5年，最高170/100mmHg，长期口服吲达帕胺片2.5mgqd、奥美沙坦酯片20mgqd、苯磺酸氨氯地平片5mgqd降压治疗，血压控制于150/90mmHg左右。个人史：吸烟30年，平均20支/日，已戒烟6年。家族史：父亲70岁时患有2型糖尿病。过敏史：患者自诉无药物及食物过敏史。体格检查HR：70次/分BP：144/80mmHgBMI：23.12kg/m2

WC：86cm实验室检查生化:血糖6.11mmol/L、TC4.50mmol/L、TG2.06mmol/L、HDL-C0.85mmol/L、LDL-C2.89mmol/L。糖化血红蛋白7.4％。尿蛋白：0.3g/L。尿微量白蛋白(6.28):Malb>300mg/L，A/C>488.6。4/20/2023入院诊断2型糖尿病糖尿病性肾病慢性肾功能不全

2型糖尿病视网膜病变2期高血压2级（极高危）脚癣（足部真菌感染）

血糖监测值（mmol/L）l日期0:003:00空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前11.2613.310.39.09.711.277.86.56.812.29.47.44.811.289.35.17.57.512.610.213.912.011.298.46.56.2

4.112.711.59.23.912.27.45.211.810.0

7.816.011.912.34.26.15.24.715.913.711.36.812.44.84.716.913.48.46.412.55.15.23.44.212.814.514.78.912.65.95.84.45.714.312.78.85.912.75.26.45.6

12.812.713.25.412.84.86.77.25.812.814.18.76.412.95.34.913.79.111.810.27.86.1初始治疗方案降糖治疗：门冬胰岛素30注射液18-16u

降压治疗：苯磺酸氨氯地平片5mgqd

奥美沙坦酯片20mgqd

吲达帕胺片2.5mgqd4/20/2023D2病程及用药方案调整主诉：自诉轻微乏力，其余无明显不适。查体：BP140/80mmHg，心率76次/分，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：血常规：血红蛋白103g/L。尿常规：蛋白0.3g/L，尿酮体阴性。用药方案：降糖方案不变，明日行胰岛功能试验。

D3病程及用药方案调整主诉：自诉轻微乏力，其余无明显不适。查体：BP126/80mmHg，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：TC4.5mmol/L，TG2.06mmol/L，HDL-C0.85mmol/L，LDL-C2.86mmol/L，肌酐146µmol/L，钾5.9mmol/L。用药方案：降糖方案调整为门冬胰岛素30注射液22-12u皮下注射。急查血钾6.1mmol/L，5%葡萄糖注射液500ml+常规胰岛素6u于3h静脉泵入，停用奥美沙坦酯治疗。

D4病程及用药方案调整主诉：未诉明显不适。查体：BP142/80mmHg，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：尿素13.63mmol/L，肌酐159.6µmol/L，尿酸443µmol/L，钾5.0mmol/L。用药方案：降糖治疗方案不变；苯磺酸氨氯地平片由5mg调整为10mg，联合吲达帕胺2.5mg降压治疗。D7病程及用药方案调整主诉：未诉明显不适。查体：BP150/82mmHg，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：血钾5.9mmol/L。动脉彩超：双侧颈动脉和下肢动脉粥样硬化，颈动脉斑块形成。用药方案：降糖治疗方案不变；停用吲达帕胺

片，调整

为呋塞米片20mgqd治疗；加用阿托伐他汀钙10mgqn调脂治疗。D9病程及用药方案调整主诉：未诉明显不适。查体：BP150/86mmHg，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：尿素17.96mmol/L、肌酐175.9μmol/L、尿酸464μmol/L、钾5.6mmol/L。用药方案：降糖治疗方案不变；加用大黄碳酸氢钠片0.45gtid。D12病程及用药方案调整主诉：诉午餐前出现轻微心慌，进食3块饼干后好转，其余未诉明显不适。查体：BP130/80mmHg，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：无。用药方案：降糖方案由门冬胰岛素30注射液22-12u调整为门冬30胰岛素注射液16-9-9u三餐前皮下注射治疗。皮肤科会诊，给予伊曲康唑0.2qd口服治疗脚癣。主诉：诉服用大黄碳酸氢钠后，大便变稀，一日3次，其余无明显不适。辅助检查：尿素16.2mmol/L、肌酐196μmol/L、尿酸440μmol/L、钾5.5mmol/L、总钙2.2mmol/L。用药方案：降糖方案由门冬胰岛素30注射液16-9-9u调整为门冬胰岛素30注射液14-11-8u三餐前皮下注射治疗。D15（今日出院）4/20/2023出院诊断2型糖尿病糖尿病性肾病慢性肾功能不全

2型糖尿病视网膜病变2期高血压2级（极高危）高脂血症颈动脉、下肢动脉粥样硬化脚癣（足部真菌感染）