外科休克知识讲座专家讲座

外科休克

shock

蚌埠医学院第一从属医院陈德利外科休克知识讲座第1页主要内容

第一节概述病理生理临床表现诊疗监测治疗

第二节低血容量性休克第三节感染性休克外科休克知识讲座第2页第一节概述休克是机体有效循环血容量降低、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功效受损病理过程，是一个由各种原因引发综合症。氧供给不足和需求增加是休克本质产生炎症介质是休克特征恢复对组织细胞供氧，促进氧有效利用，重新建立氧供需平衡和保持正常细胞功效是治疗休克关键步骤。外科休克知识讲座第3页休克分类按休克原因分类•低血容量性休克hypovolemicshock失血性休克hemorrhagicshock创伤性休克traumaticshock•感染性休克septicshock•心源性休克cardiogenicshock•神经源性休克neurogenicshock•过敏性休克anaphylacticshock了解内容外科休克知识讲座第4页外科休克知识讲座第5页

第一节概述

病理生理临床表现诊疗监测治疗

第二节低血容量性休克第三节感染性休克外科休克知识讲座第6页病理生理•微循环改变•代谢改变•炎症介质释放和缺血再灌注损伤•内脏器官继发性损害熟悉内容外科休克知识讲座第7页一、微循环改变

微循环改变在休克发生发展中含有主要作用，分为三期：

•微循环收缩期（休克早期）•微循环扩张期（休克中期）•微循环衰竭期（休克后期）外科休克知识讲座第8页微循环收缩期（休克早期）循环血量动脉血压主动脉弓颈动脉窦压力感受器交感－肾上腺轴儿茶酚胺肾素血管担心素

外周血管阻力

回心血量组织低灌注

缺氧HRCO内脏

骨骼肌

小AV平滑肌毛细血管前括约肌收缩A-V短路开放

外科休克知识讲座第9页•微循环“只出不进”，回心血量增加•但组织细胞低灌注，缺氧•去除病因，主动复苏，休克可纠正微循环收缩期（休克早期）微血管及毛细血管前括约肌收缩动静脉间短路开放外科休克知识讲座第10页微循环扩张期（休克中期）无氧代谢乳酸等酸性物

组胺缓激肽

毛细血管网静水压通透性回心血量心排出量心脑灌注不足组织低灌注

缺氧前括约肌舒张后括约肌收缩后括约肌敏感性毛细血管扩张血液滞留粘稠度外科休克知识讲座第11页•微循环“只进不出”，回心血量降低•血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加•回心血量降低，心排出量降低，血压下降微循环扩张期（休克中期）毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩动静脉间短路深入开放外科休克知识讲座第12页微循环衰竭期（休克晚期）微血栓DIC细胞缺氧溶酶体酶破裂细胞自溶组织血管受损血液粘稠度RBCPL聚集

外科休克知识讲座第13页•DIC•细胞破坏，组织器官受损，功效衰竭•休克不可逆微循环衰竭期（休克后期）红细胞血小板发生凝集形成微血栓组织细胞缺乏有效灌注变性坏死外科休克知识讲座第14页代谢改变

缺氧，无氧代谢增加ATP生成降低肝功效下降乳酸大量产生 乳酸代谢降低代谢性酸中毒

组织细胞器功效降低 组织功效降低MODS

应激状态交感神经-肾上腺髓质系统+下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴+儿茶酚胺、肾上腺皮质激素+蛋白合成-糖降解-蛋白分解+糖异生+提供能量血糖升高外科休克知识讲座第15页炎症介质释放和缺血再灌注损伤休克时机体释放过量炎症介质，形成“瀑布样”连锁放大反应，造成脂质过氧化和细胞膜破裂;细胞膜受损后通透性增加，离子泵功效障碍。表现为细胞内外离子及体液分布异常，溶酶体、线粒体破坏。外科休克知识讲座第16页三、内脏器官继发性损害

一、

肺肺间质水肿，肺泡萎陷、肺不张，死腔通气增加，通气/灌注百分比失调临床上表现为进行性呼吸困难，ARDS外科休克知识讲座第17页二、肾

肾血流降低，肾小球滤过率下降肾内血流重分布，肾小管坏死，急性肾衰竭临床上表现为少尿或无尿外科休克知识讲座第18页三、心

冠状动脉血流降低，心肌缺氧和酸中毒，心肌损害微循环血栓，心肌灶性坏死缺血-再灌注，电解质紊乱，影响心肌功效外科休克知识讲座第19页四、脑

脑灌注下降，脑缺氧、CO2潴留、酸中毒，脑水肿临床上颅内压增高、脑疝表现外科休克知识讲座第20页五、胃肠道

肠系膜上动脉血供降低，胃肠道粘膜缺血、缺氧，糜烂、缺血-再灌注损伤，应激性溃疡，临床上表现为消化道出血粘膜屏障功效受损，细菌和毒素移位，肠源性感染，MODS外科休克知识讲座第21页六、肝

肝缺血、缺氧，破坏肝合成与代谢功效Kupffer细胞激活，释放炎症介质解毒、代谢功效受损，内毒素血症肝小叶中央出血，肝细胞坏死外科休克知识讲座第22页

第一节概述病理生理

临床表现诊疗监测治疗

第二节低血容量性休克第三节感染性休克外科休克知识讲座第23页休克代偿期

中枢神经系统：交感-肾上腺轴兴奋，精神担心、兴奋或烦躁不安，出冷汗心血管系统：心率加速、脉压差小，血压正常或稍增高，皮肤苍白、四肢发冷呼吸系统：呼吸加紧泌尿系统：尿量降低外科休克知识讲座第24页休克抑制期

中枢神经系统：神情冷淡，反应迟钝，意识含糊，昏迷心血管系统：脉搏细数无力或脉搏摸不出，血压进行性下降或测不到，皮肤发绀或出现淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫呼吸系统：呼吸困难，ARDS泌尿系统：尿量降低，无尿消化系统：消化道出血血液系统：出血，DIC外科休克知识讲座第25页休克临床表现和程度

分期程度神志口渴皮肤粘膜脉搏血压体表血管尿量预计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦表情，精神担心口渴开始苍白正常，发凉100次/分以下，还有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压差缩小正常正常20％以下（800ml以下）休

克

抑

制

期中度神志尚清楚，表情冷淡很口渴苍白发冷100－200次/分钟收缩压为90－70mmHg，脉压小表浅静脉塌陷毛细血管充盈迟缓尿少24－40％（800－1600ml）重度意识含糊，甚至昏迷非常口渴，可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更显著）速而细弱，或摸不清收缩压在70mmHg以下或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40％以上（1600ml以上）外科休克知识讲座第26页经典病例（1）男，24岁。因石块砸伤右下肢3h急诊入院。急性痛苦病容。脸色苍白，前额、四肢冷湿，BP（96/70mmHg），脉搏96次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、烦躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白++、RBC+。右下肢小腿部肿胀，有骨折体征。患者何种休克，属于哪一期？外科休克知识讲座第27页经典病例（2）F62Y胃癌术后一月，呕血一次。心率160～180次/分，四肢厥冷，面色苍白，血压稳定，腹胀。B超示腹腔积液，腹穿不凝固血性液体。该患者休克原因及临床分期？外科休克知识讲座第28页经典病例（3）男，28岁。因血吸虫病脾功效亢进而进行脾切除术，手术进行良好。术后12h突发高热，水样腹泻、粪质少，继而神志不清、昏迷。脸色昏暗、发绀，皮肤绛紫色，呈花纹状。皮肤弹性降低，眼窝深陷。BP0，心音低钝、120次/分。呼吸深速，尿量极少。pH7.356，CO2-CP19mmol/L，PaCO233mmHg)该患者属于何种休克？哪一期？外科休克知识讲座第29页第一节概述病理生理临床表现

诊疗监测治疗

第二节低血容量性休克第三节感染性休克外科休克知识讲座第30页诊断病史：严重损伤、大量出血、重毒感染、心脏病、过敏病人临床表现：休克代偿期和休克抑制期收缩压<90mmHg掌握内容外科休克知识讲座第31页第一节概述病理生理临床表现诊疗

监测治疗

第二节低血容量性休克第三节感染性休克外科休克知识讲座第32页普通监测精神状态：脑组织血液灌流和全身循环情况反应皮肤温度、色泽：体表灌流标志血压：不是反应休克最敏感指标，连续测量较有意义。收缩压低于90mmHg,脉压小于20mmHg提醒休克存在掌握内容外科休克知识讲座第33页

脉率：休克指数＝脉率/收缩压。休克指数＜0.5无休克休克指数＞1.0－1.5有休克休克指数＞2.0严重休克

尿量：

反应肾脏血流灌注情况。尿量＜25ml/h肾血管收缩和供血量不足；血压正常但尿量仍少且比重偏低，提醒急性肾功效衰竭；尿量＞30ml/h，休克纠正。

外科休克知识讲座第34页特殊监测

1.中心静脉压（CVP）CVP是右心房或胸腔段腔静脉内压力，反应全身血容量与右心功效之间关系CVP正常值5-10cmH2O；<5cmH2O时，表示血容量不足；>15cmH2O时，提醒心功效不全、静脉血管床过分收缩、肺循环阻力增高；>20cmH2O时，表示存在充血性心力衰竭外科休克知识讲座第35页外科休克知识讲座第36页外科休克知识讲座第37页2.肺毛细血管楔压（PCWP）应用Swan-Ganz漂浮导管置入肺动脉及其分支内测得，可反应肺静脉、左心房和左心室功效状态，同时可测肺动脉压(PAP)，并进行血气分析，包含混合静脉血氧分压(PvO2)和氧饱和度(SvO2)正常PCWP值为6-15mmHg；<6mmHg时，提醒血容量不足；>15mmHg时，反应左房压力增高，如急性肺水肿外科休克知识讲座第38页外科休克知识讲座第39页外科休克知识讲座第40页外科休克知识讲座第41页3.心排出量（CO）和心脏指数（CI）CO可用Swan-Ganz导管测出，正常值为4-6L/min.CI是单位体表面积上CO，正常值为2.5-3.5L/(min•m2)休克时，CO可有不一样程度降低外科休克知识讲座第42页4.动脉血气分析PaO2（80~100mmhg）反应供氧情况

PaO2<60mmhgARDSPaCO2

（36~44mmhg）通气和换气指标

呼吸性酸/碱中毒指标

BE（3mmol/L）反应代谢性酸/碱中毒指标PH（7.35~7.45）反应总体酸碱平衡状态外科休克知识讲座第43页请对该检验结果进行分析外科休克知识讲座第44页休克监测5.动脉血乳酸盐1—1.5mmol/L，L/P比值10：16.

DIC检测3P试验PLC计数PT时间等外科休克知识讲座第45页外科休克知识讲座第46页第一节概述病理生理临床表现诊疗监测

治疗

第二节低血容量性休克第三节感染性休克外科休克知识讲座第47页治疗普通紧急治疗补充血容量主动处理原发病纠正酸碱平衡失调血管活性药品应用DIC治疗皮质类固醇药品应用掌握内容外科休克知识讲座第48页休克治疗标准依据休克原因和休克不一样阶段采取对应治疗重点是恢复灌注和对组织提供足够氧近年强调氧供给和氧消耗超常值概念：DO2>600ml/min.m2VO2>170ml/min.m2CI>4.5L/min.m2目标是预防多器官功效障碍综合症外科休克知识讲座第49页1.普通紧急治疗创伤制动，控制活动性出血，保持呼吸道通畅，吸氧，保温，酌情使用镇痛剂体位：有利于增加回心血量头和躯干抬高20-300，下肢抬高15-200外科休克知识讲座第50页外科休克知识讲座第51页2.补充血容量补充液体种类：晶体溶液：平衡盐溶液、生理盐水

胶体溶液：全血或成份血

血浆增量剂：羟乙基淀粉判断补液量：监测指标外科休克知识讲座第52页3.主动处理原发病尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病灶，如坏死肠襻切除，脓肿引流等部分外科疾病引发休克，应在主动抗休克同时进行手术，如内脏大出血，急性梗阻性化脓性胆管炎外科休克知识讲座第53页4.纠正酸碱平衡失调不主张早期使用碱性药品，“宁酸毋碱”重度休克在扩容后仍存在显著酸中毒时，适当应用碱性药品，如5%碳酸氢钠外科休克知识讲座第54页5.血管活性药品应用血管收缩剂：α或/和β受体兴奋剂去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺血管扩张剂：α受体阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明抗胆碱能药：阿托品、654-2、东莨菪碱强心药：

α和β受体兴奋剂、强心甙，如西地兰外科休克知识讲座第55页6.DIC治疗抗凝治疗：肝素，1mg/kg,，q6h抗纤溶药品：氨甲苯酸、氨基已酸抗血小板粘附和聚集药品：阿司匹林、低分子右旋糖酐外科休克知识讲座第56页7.皮质类固醇药品应用阻断α受体兴奋作用，血管扩张，改进微循环增强心肌收缩力，增加心排出量保护细胞内溶酶体，预防溶酶体破裂促进线粒体功效和预防白细胞凝集促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒外科休克知识讲座第57页

第一节概述病理生理临床表现诊疗监测治疗

第二节低血容量性休克第三节感染性休克外科休克知识讲座第58页第二节低血容量性休克

hypovolemicshock失血性休克创伤性休克外科休克知识讲座第59页一失血性休克

治疗1.失血量预计

脉搏血压预计失血量100次/分以下，收缩压正常或稍高，20%以下还有力舒张压增高，脉压缩小（800ml以下）100-120次/分收缩压90-70mmHg，20-40%脉压小（800-1600ml）速而细弱，收缩压70mmHg以下40%以上或摸不清或测不到（1600ml以上）掌握内容外科休克知识讲座第60页2.补充血容量首先快速滴注生理盐水或平衡盐溶液，或人工胶体液，不需要全部补充血液输血Hgb<70g/L，可输浓缩红细胞；Hgb70-100g/L，可依据情况而定；Hgb>100g/L，可无须输血；急性失血量超出全身总量30%，可输全血；外科休克知识讲座第61页3.按照监测指标调整补液量

CVP血压原因处理标准低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液

高低心功效不全或应用强心药品，血容量相对过多纠酸，舒张血管高正常容量血管过分收缩舒张血管

正常低心功效不全或补液试验血容量不足外科休克知识讲座第62页4.止血急性活动性出血，应在补充血容量同时，主动术前准备，及早手术止血外科休克知识讲座第63页二创伤性休克

traumaticshock见于严重外伤，如复杂性骨折、挤压伤、大手术等血液或血浆丧失，体液渗出，炎症水肿等造成低血容