多团队协作下的加速康复外科ERAS

多团体协作下

加速康复外科（ERAS）

信丰县人民医院

普外科李丹多团队协作下的加速康复外科ERAS第1页ERAS概念01ERAS实践02ERAS成效03目录04ERAS前景多团队协作下的加速康复外科ERAS第2页ERAS概念由丹麦Kehlet教授提出丹麦哥本哈根大学Kehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.多团队协作下的加速康复外科ERAS第3页ERAS历史1997丹麦哥本哈根大学Kehlet教授提出ERAS概念年欧洲营养和代谢委员会提出围手术期整体管理方案，奠定了ERAS基础年依据循证医学证据方案中加入直肠手术，结直肠癌ERAS方案，成为ERAS当前应用经典方案。年在瑞典斯德哥尔摩成立了欧洲ERAS协会-ERAS协会在《世界外科杂志》及《临床营养》公布了关于结肠切除术、直肠/盆腔切除术、胰腺十二直肠切除术、膀胱癌根治术和胃切除术5个指南年5月，第3届世界ERAS年会在美国华盛顿召开，并举行了美国第1届ERAS学术会议。年4月，第4届世界ERAS年会在葡萄牙首都里斯本召开。年5月，第5届世界ERAS年会将在法国里昂市召开。多团队协作下的加速康复外科ERAS第4页ERAS在中国发展年，黎介寿院士率先将“ERAS”理念引进中国，也被称为中国ERAS之父。年，在黎院士指导下，江志伟教授率团体在《中华外科杂志》发表世界上第1篇胃癌ERAS第1个临床应用研究论文年7月，在南京召开了由中华医学会肠内肠外营养分会、ERAS学术年会，ERAS之父丹麦Kehlet教授到会做了精彩汇报年1月28日，国家卫生和计划生育委员会ERAS教授研讨会在南京军区总医院成功召开，是ERAS上升至国家战略层面历史性时刻！国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专题《关节置换术安全性与效果评价》和《中华骨与关节外科杂志》,《中国加速康复外科围手术期管理教授共识()》公布近年来，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域开展ERAS，并已写入《普通外科学第2版)》硕士教材。多团队协作下的加速康复外科ERAS第5页ERAS诞生至今20余年，此概念引入中国也不过近10年，纵观ERAS发展，不难看出ERAS是一门方兴未艾学科。加深对ERAS研究及了解，主动进行应用和探索，经过ERAS多学科培训及教育推广，ERAS临床实践转化应用将是未来发展趋势。

多团队协作下的加速康复外科ERAS第6页ERAS理念ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效方法、处理办法以降低手术及其它治疗所引发应激反应及并发症，加速患者术后康复

AnnSurg,,236:643-648修复康复应激手术病变机体多团队协作下的加速康复外科ERAS第7页BrJAnaesth1997;78:606-17.更全方面地重视微创理念合理充分镇痛药品手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调整合成代谢/分解代谢预防低体温减轻炎症反应（药品）激素

创伤炎症反应ERAS理念关键——降低应激和创伤减轻应激反应干预办法多团队协作下的加速康复外科ERAS第8页ERAS实践02ERAS成效03目录04ERAS前景多团队协作下的加速康复外科ERAS第9页怎样实施快速康复最大程度降低围术期应激反应优化术后康复治疗术前优化身体状态优化围术期护理多团队协作下的加速康复外科ERAS第10页麻醉体温控制体液管理血糖管理引流管管理术前宣传教育，术前评定优化患者身体情况术前口服碳水化合物及营养术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动预防术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持预防术后肠梗阻系统评定ERAS在术前应用多团队协作下的加速康复外科ERAS第11页术前评定与宣传教育术前评定内容全方面病史采集，详细手术前检验,筛查是否能进入ERAS路径。和患者仔细交谈，适当其它咨询，给予心理疏导、康复提议和通知进行麻醉、呕吐等风险评定制订手术方案（尽可能选择切口小手术方式，）术前宣传教育内容可能采取麻醉方式，手术方案可能出现对应并发症及处理方案术后镇痛策略康复各阶段可能出现问题以及应对策略患者及家眷怎样配合医疗护理工作以促进患者术后康复术前评定能够对即将实施麻醉风险作出初步判断，提升麻醉安全性；术前宣传教育能够缓解患者心理应激，是ERAS得以顺利实施首要步骤。多团队协作下的加速康复外科ERAS第12页ERAS要求优化患者术前身体情况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化患者手术前身体情况提议术前一个月（4周）戒烟、禁酒术前适当增加体育锻炼对患者有益ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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状态优化主动纠正病理生理紊乱（营养、贫血、电解质紊乱、凝血异常等）多团队协作下的加速康复外科ERAS第13页术前身体优化贫血情况当Hb≤70g/L时输注红细胞预防术后感染推荐术前切皮30min前输注正确剂量l适宜抗生素术前疼痛评定非阿片类镇痛药、神经阻滞凝血功效经过血浆制品、维生素K、人重组凝血因子Ⅶa预防围术期急性出血术前优化术前适应性训练戒烟准备(呼吸道准备）戒烟最少4周(戒烟48小时降低气道高敏，戒烟3-4周改进伤口愈合,戒烟4-8周降低肺部并发症23%-47%）戒烟4小时可改进血液携带氧气能力。 多团队协作下的加速康复外科ERAS第14页ERAS术前营养支持提议ClinNutr.Dec;31(6):817-30.BrJSurg.Sep;101(10):1209-29.

进行营养筛查普通情况下术前人工营养支持不是必须对严重营养不良患者：营养风险调查评分≥5分，推荐术前7-10天行肠内营养治疗，能够给与口服营养补充剂或术前肠内营养多团队协作下的加速康复外科ERAS第15页术前肠道准备：ERAS不推荐常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前机械性肠道准备（MBP）并未给患者带来显著获益，普通情况下不应常规使用但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，MBP是必要ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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多团队协作下的加速康复外科ERAS第16页ERAS关于术前禁食要求术前2小时术前6小时手术禁食透明液体禁食固体食物ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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评定患者无胃肠道动力障碍多团队协作下的加速康复外科ERAS第17页ASA指南对禁食时间推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间推荐Anesthesiology;96:1004–17胃排空时间：2h（清液）4h（母乳）6h(牛奶和淀粉类）8h（脂肪肉类）多团队协作下的加速康复外科ERAS第18页ERAS对术前口服碳水化合物提议ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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患者无糖尿病史术前应该常规使用口服碳水化合物，术前2h口服12.5%碳水化合物400ml，能够降低术后胰岛素抵抗发生率，又能够缓解术前禁食引发焦虑和饥渴感麻醉前2h推荐全部非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物，仍推荐术前6h起禁食固体食物多团队协作下的加速康复外科ERAS第19页ERAS对麻醉前抗焦虑用药推荐ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药品由麻醉医师仔细滴定方便于安全管理，年轻患者插入硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（>60岁）多团队协作下的加速康复外科ERAS第20页ERAS提议术前抗血栓治疗患者应穿戴好适当弹力袜。推荐中、高危患者（Caprini评分≥3分）术前2-12小时开始使用预防抗血栓治疗。机械装置预防应该用于高血栓风险患者。ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.BrJSurg.Sep;101(10):1209-29.

多团队协作下的加速康复外科ERAS第21页ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素使用可预防手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量方式使用。术间可能使用重复剂量，这个由药品半衰期和连续作用时间、手术时间来决定。ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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多团队协作下的加速康复外科ERAS第22页使用抗生素预防性治疗

显著降低患者手术部位感染AnnSurg;244:758–763研究共分析556例选择性结直肠切除术，包含339例结肠手术和217例直肠手术择期结肠手术患者手术部位感染发生率P=0.030多团队协作下的加速康复外科ERAS第23页ERAS提议术前“预防镇痛”Surgery;149:830-40.ERAS提议术前“预防镇痛”来主动控制患者疼痛多团队协作下的加速康复外科ERAS第24页什么是“预防镇痛”

术前

术中

术后

为预防痛觉过敏发生，在术前采取镇痛办法以减缓术后痛发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology,19:551–55多团队协作下的加速康复外科ERAS第25页ERAS在术中应用术前宣传教育，术前评定优化患者身体情况术前口服碳水化合物及营养术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛麻醉体温控制体液管理血糖管理引流管管理术后镇痛术后尽早下床活动预防术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持预防术后肠梗阻系统评定多团队协作下的加速康复外科ERAS第26页局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）优点假如局麻能够满足手术需要，就尽可能不选择全麻；必须全麻时，使用起效快、作用时间短麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效阿片类药如瑞芬太尼等，从而确保病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。有利于保护肺功效降低心血管负担降低术后肠麻痹更有效地止痛减轻应激，保护免疫功效术中麻醉管理多团队协作下的加速康复外科ERAS第27页术中体温控制连续2h以上手术患者都会出现体温低复温过程中造成儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧对手术应激反应，术后切口感染率上升3倍增加心血管负担，易发生室性心动过速等心律失常AnnSurg，，236(5):643-648

ArchInternMed，，162:63BrJSurg，，93(7):800

心律失常：室性心动过速，心脏骤停心肌抑制延迟恢复延缓药品代谢代谢性酸中毒凝血功效障碍低温危害多团队协作下的加速康复外科ERAS第28页甄别易于发生低体温高危患者伴有以下任两种原因者ASA分级II至V级（分级越高，风险越高）术前体温低于36℃经历全麻联合局部麻醉者大中型手术者含有心血管病并发症风险者NICEclinicalguideline65–Inadvertentperioperativehypothermia多团队协作下的加速康复外科ERAS第29页输液加热术中头及肢体保温腹腔冲洗液加热保温办法静脉液体暴露冲洗液手术时间转运环境温度

为防止低体温，采取主动预防办法是非常必要。如：(1)术中加强覆盖，防止无须要暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提升手术室温度;(3)加强供氧;(4)对静脉输注液体加温等(5)加强体温监测，采取能测量35℃以下体温计测直肠体温多团队协作下的加速康复外科ERAS第30页术中液体管理围手术容量失衡原因：液体丢失；分布异常（低温等造成血液分流）；损伤促使激素和炎症介质释放，造成水钠潴留；水钠潴留对机体不利影响：吻合口瘘，增加术后并发症，体重增加2.5kg,术后并发症显著增加ERAS对术中体液管理提议麻醉时可能引发血管扩张,造成血管内容量相对缺乏及低血压,合理处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。多团队协作下的加速康复外科ERAS第31页术中血糖管理高血糖与手术患者不良事件发生相关血糖>12.3mmol/L患者术后感染发生率比血糖<12.3mmol/L患者高2.7倍血糖较高患者术后发生严重感染危险度与血糖较低患者相比，增高5.7倍。低血糖不利于术后康复，会延缓出院，甚至可危及生命血糖≤2.8mmol/L时可能出现认知功效障碍长时间血糖≤2.2mmol/L严重低血糖可造成脑死亡全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖，风险尤其高。多团队协作下的加速康复外科ERAS第32页合理使用引流管，不加选择放置各种导管弊多利少在肝脏切除、胆囊胆管手术、结肠及直肠手术中,放置引流管是没有必要,反而会增加切口感染概率,影响术后患者活动,使患者住院时间延长；导尿管：妨碍活动，尿路感染，如确实需要，时间<24h在食管手术、乳腺癌根治术及全胃切除术中,仍提议放置引流管。不常规放置各种导管多团队协作下的加速康复外科ERAS第33页ERAS在术后应用术前宣传教育，术前评定优化患者身体情况术前口服碳水化合物及营养术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛麻醉体温控制体液管理血糖管理引流管管理术后镇痛术后尽早下床活动预防术后恶心呕吐术后营养支持预防术后肠梗阻多团队协作下的加速康复外科ERAS第34页术后疼痛管理AnesthesiologyClinNAm23()21–36致死、致残恢复迟缓降低镇痛满意度造成慢性痛术后疼痛可扩大手术应激反应，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，造成患者器官功效障碍，延长康复时间。多团队协作下的加速康复外科ERAS第35页术后患者当日返院原因：疼痛占第一位313例病人AnesthAnalg;97:534–40.多团队协作下的加速康复外科ERAS第36页ERAS成功关键在于最小化术后疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.Feb;77(2):227-30.成功实施快速康复计划必须经过适当麻醉和镇痛技术提供最正确手术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复多团队协作下的加速康复外科ERAS第37页ERAS推荐手术镇痛应尽可能降低阿片类药品使用推荐采取多模式镇痛多模式镇痛就是联合应用不一样作用机制各种镇痛药品或采取机制不一样各种镇痛办法，以到达更加好镇痛效果，同时将不良反应降至最低，这代表着术后镇痛技术主要发展方向。ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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当代实用医学.;22(2):129-135.多团队协作下的加速康复外科ERAS第38页疼痛管理贯通于ERAS一直ClinicalNutrition.;24:466-477.CanUrolAssocJ.;5(5):342-8.ArchSurg.;144(10):961-969.多团队协作下的加速康复外科ERAS第39页ERAS主张术后早期活动ClinicalNutrition()24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April-Volume12-Issue2-p166-170术后长久卧床危害严重胰岛素抵抗

肌肉萎缩

肌肉强度下降肺功效降低

组织氧合下

血栓栓塞

40年代术后标准方案：延长卧床达数周，防止伤口裂开，卧床可能促进伤口愈合

术后早期活动：床上活动，床边活动，站立，室内活动，户外锻炼（因人而已，因手术而异）多团队协作下的加速康复外科ERAS第40页尽早活动锻炼前提——疼痛控制ClinicalNutrition()24,466–477勉励患者尽早下床活动锻炼前提是——有效控制患者疼痛术后长久卧床危害严重。大量文件已证实：多团队协作下的加速康复外科ERAS第41页

预防术后恶心呕吐多团队协作下的加速康复外科ERAS第42页ERAS提议刺激肠蠕动，预防肠梗阻提议采取硬膜外麻醉和靠近零体液平衡多模式路径。术后给予口服缓泻药和假进食：咀嚼口香糖是安全，加速胃肠蠕动。ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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多团队协作下的加速康复外科ERAS第43页ERAS术后营养支持方案推荐勉励患者术后开始经口进食。经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间经口营养补充。ArchSurg.;144(10):961-969多团队协作下的加速康复外科ERAS第44页ERAS实施离不开多学科有效协作麻醉师病人家眷康复师营养师护士医生ERAS组建多学科团体，搭建多学科团体协作平台，各学科一起参加ERAS路径制订与实施，共同制订专科（个性化）ERAS方案多团队协作下的加速康复外科ERAS第45页ERAS成效03目录04ERAS前景多团队协作下的加速康复外科ERAS第46页ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29()434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目标数量为4-12个，平均9个。多团队协作下的加速康复外科ERAS第47页ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29()434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目标数量为4-12个，平均9个。多团队协作下的加速康复外科ERAS第48页ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29()434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目标数量为4-12个，平均9个。多团队协作下的加速康复外科ERAS第49页ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29()434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目标数量为4-12个，平均9个。多团队协作下的加速康复外科ERAS第50页对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.

;146(5):571-577.出现症状、30天死亡、再次入院vs患者ERAS顺应性*P<0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者多团队协作下的加速康复外科ERAS第51页ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ;322:473–6已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功多团队协作下的加速康复外科ERAS第52页ERAS已在多个领域得到应用BMJ.;322:473–6ERAS在许多择期手术中取得成功手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例多团队协作下的加速康复外科ERAS第53页多个领域已制订了对应ERAS指南共识多团队协作下的加速康复外科ERAS第54页多个领域已制订了对应ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册多团队协作下的加速康复外科ERAS第55页目录04ERAS前景多团队协作下的加速康复外科ERAS第56页ERAS能为我们带来什么？多团队协作下的加速康复外科ERAS第57页

谈及加速康复外科前景，荚教授表示21世纪是人文外科时代，而加速康复外科恰恰是人文外科经典。

加速康复外科实际意义和我们国家正在推广新医改目标是完全一致，伴随医学技术不停发展，加速康复外科会一直保持着强大生命力多团队协作下的加速康复外科ERAS第58页新医改----五项改革重点加紧推进医疗保障制度建设建立国家基本药品制度健全医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务均等化推进公立医院改革试点取消药品加成—处理“以药补医”合理调整医疗服务价格—提升医疗服务专业价值多团队协作下的加速康复外科ERAS第59页新医改对医院要求创新医疗技术优化服务模式降低医疗成本提升服务质效建立高素质、多职能、高效率医疗技术团体是当代医疗体制改革过程