外科学颅脑损伤专家讲座

温州医科大学从属二院神经外科大学本科课程神经外科颅脑损伤

Cranialcerebralinjuryzhangnu65@外科学颅脑损伤第1页颅骨：外板、板障、内板脑：硬脑膜、软脑膜、脑实质颅脑解剖(CranialCerebralAnatomy)

外科学颅脑损伤第2页内容头皮损伤颅骨损伤脑损伤外科学颅脑损伤第3页头皮损伤

Scalpinjury头皮血肿：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿头皮裂伤头皮撕脱伤外科学颅脑损伤第4页皮下血肿外科学颅脑损伤第5页帽状腱膜下血肿外科学颅脑损伤第6页骨膜下血肿外科学颅脑损伤第7页一、头皮血肿治疗小头皮血肿，1～2周左右多能自行吸收大血肿需穿刺抽除同时局部压迫包扎穿刺治疗无效，可切开去除血肿并止血已经感染血肿均需切开引流外科学颅脑损伤第8页二、头皮裂伤尽早清创缝合，因血供丰富其清创缝合时限允许放宽到24小时。着重检验有没有颅骨和脑损伤。对伤后2～3日以上伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流。外科学颅脑损伤第9页三、头皮撕脱伤指因发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜撕脱。皮瓣未完全脱离血供好清创缝合。头皮整块撕脱者，6小时内可行小血管吻合头皮再植，或将撕脱头皮作成全厚或中厚皮片再植。皮瓣不能用骨膜还在可取腹部游离皮瓣植皮大面积头皮撕脱，在颅骨裸露区，每隔1厘米作深达板障钻孔或将颅骨外板凿除，待肉芽组织生长后植皮。外科学颅脑损伤第10页外科学颅脑损伤第11页内容头皮损伤颅骨损伤脑损伤外科学颅脑损伤第12页颅骨损伤

SkullInjury颅骨解剖外科学颅脑损伤第13页分类颅盖骨折（fractureofskullvault）

部位颅底骨折（fractureofskullbase）线形骨折（linearfracture）形态凹陷性骨折（depressedfracture）开放性（openfracture）

是否外界相通闭合性（closedfracture）外科学颅脑损伤第14页一、颅盖骨折（Fractureofskullvault）线形骨折凹陷形骨折外科学颅脑损伤第15页线状骨折外科学颅脑损伤第16页外科学颅脑损伤第17页外科学颅脑损伤第18页凹陷性骨折外科学颅脑损伤第19页凹陷形骨折手术指征凹陷深度>1cm功效区。骨折片刺入脑内因骨折片压迫脑组织，引发神经系统体征或癫痫者。开放性骨折碎片须全部取出。外科学颅脑损伤第20页不宜手术☆大静脉窦处凹陷性骨折，如未引发神经体征或颅内压增高，即使陷入较深。☆必须手术时，术前和术中都需作好处理大出血准备。外科学颅脑损伤第21页二、颅底骨折（Fractureofskullbase）前颅底骨折中颅底骨折后颅底骨折外科学颅脑损伤第22页前颅底骨折（Fractureofanteriorfossa）骨折在眶和眶板→流进眶内，眶周皮下及球结合膜下形成瘀血斑，称之“熊猫”眼征筛板→筛窦→上鼻道→前鼻孔流血

CSF鼻漏第1颅神经视神经管第2颅神经外科学颅脑损伤第23页颅骨损伤外科学颅脑损伤第24页外科学颅脑损伤第25页颅前凹颅底瘀骨折眶周广泛血外科学颅脑损伤第26页中颅窝底骨折（Fractureofmiddlefossa）骨折蝶骨→流进蝶窦→上鼻道→前鼻孔流血

CSF鼻漏岩骨→内耳道→中耳→鼓膜→耳流血鼻咽部←咽鼓管↙

CFS耳漏第7、8颅神经外科学颅脑损伤第27页蝶骨和颞骨内侧（眶上裂）→脑垂体和第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ-1及Ⅵ颅神经颈内动脉海绵窦段→可形成CCF；颈动脉管→颈内动脉如在破裂孔或在颈内动脉管处破裂，则可发生致命性鼻出血或耳出血。中颅窝底骨折外科学颅脑损伤第28页外科学颅脑损伤第29页后颅窝骨折（Fractureofposteriorfossa）骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后2～3日出现乳突部皮下瘀血（Battle征）。骨折累及枕骨基底部时可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血。骨折累及枕大孔或岩骨尖后缘，尚可出现个别或全部后组颅神经（即Ⅸ～Ⅻ颅神经）受累症状，如声音嘶哑，吞咽困难。

外科学颅脑损伤第30页颅后凹颅底骨折耳后瘀血外科学颅脑损伤第31页外科学颅脑损伤第32页颅底骨折治疗颅底骨折本身不需治疗；脑脊髓液漏时，预防感染；一月治疗未愈需要手术；颅神经压迫，需要手术减压；CCF或颈内动脉损伤大出血时，需要血管内治疗。外科学颅脑损伤第33页内容头皮损伤颅骨损伤脑损伤外科学颅脑损伤第34页脑损伤分类(Classifyofbraininjury)依据病理性质开放性脑损伤闭合性脑损伤局灶性脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、脑内血肿）弥漫性脑损伤依据严重程度轻度脑损伤中度脑损伤重度脑损伤脑损伤

BrainInjury外科学颅脑损伤第35页闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤特点：暴力直接或间接作用头部致伤闭合性脑损伤—原因外科学颅脑损伤第36页直接损伤：加速损伤、减速损伤、挤压性损伤间接损伤：传递性损伤、甩鞭式损伤、胸部挤压伤时并发脑损伤

闭合性脑损伤—方式（1）外科学颅脑损伤第37页加速损伤：即运动着物体撞击于静止状态头部所发生脑损伤。撞击点有颅骨变形，骨折和脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤。闭合性脑损伤—方式（2）外科学颅脑损伤第38页减速损伤：运动着头部撞碰到静止物体而致伤。这种损伤较广泛，除着力部位产生冲击伤外,常在着力部位对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。闭合性脑损伤—方式（3）外科学颅脑损伤第39页挤压性损伤：即两个不一样方向外力同时作用于头部，使颅骨变形造成脑损伤。闭合性脑损伤—方式（4）外科学颅脑损伤第40页传递性损伤：

如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤。甩鞭式损伤：

当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。闭合性脑损伤—方式（5）外科学颅脑损伤第41页胸部挤压伤时并发脑损伤：

系因胸部受到猛烈挤压时，骤然升高胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。闭合性脑损伤—方式（6）外科学颅脑损伤第42页闭合性脑损伤

原发性和继发性脑损伤两类：原发性脑损伤是指伤后马上发生病理性损害，包含脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤。继发性脑损伤是指在原发性脑损伤基础上逐步发展起来病理改变，指受伤一定时间后出现损伤，主要是颅内血肿、脑水肿、脑肿胀。外科学颅脑损伤第43页

Cerebralconcussion

diffuseaxonalinjury

Cerebralconcussionandlacerationhypothalamusinjury脑震荡弥散性轴索损伤脑挫裂伤原发性脑干损伤下丘脑损伤原发性脑损伤外科学颅脑损伤第44页脑震荡（Cerebralconcussion）病理：脑组织无肉眼可见病理改变而在显微镜下能够观察到细微形态学改变如点状出血、水肿。有毫无异常脑震荡为头部外伤引发短暂脑功效障碍意识障碍为脑干网状结构损害所致外科学颅脑损伤第45页临床表现：伤后马上出现意识障碍，普通不超出半小时。逆行性遗忘：清醒后不能回想受伤当初乃至伤前一段时间内情况。伤后短时间内植物神经功效混乱表现，这些症状常在数日内好转，消失，部分病人症状延续较长。神经系统检验普通无阳性体征，化验正常。外科学颅脑损伤第46页定义：脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，通常由惯性力所致。

临床表现：意识障碍：受伤当初马上出现昏迷时间较长；瞳孔和眼球运动改变检验：CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。

弥散性轴索损伤(diffuseaxonalinjury)外科学颅脑损伤第47页弥散性轴索损伤外科学颅脑损伤第48页弥散性轴索损伤外科学颅脑损伤第49页弥散性轴索损伤外科学颅脑损伤第50页病理：脑实质点片状出血、水肿和坏死继发性改变：脑水肿和出血或血肿形成脑水肿包含细胞毒性水肿和血管源性水肿。前者神经元胞体增大，主要发生在灰质，伤后马上出现。后者为血脑屏障破坏，血管通透性增加，细胞外液增多，主要发生在白质，伤后2～3日显著，3～7天内发展到高峰。脑挫裂伤（Cerebralconcussionandlaceration）外科学颅脑损伤第51页

脑出血、脑水肿、脑肿胀造成颅内压增高或脑疝转归外伤性癫痫外伤性脑积水外伤性脑萎缩

外科学颅脑损伤第52页

临床表现：意识障碍多较严重；颅内压增高症状：如头痛、呕吐、烦躁不安；严重者出现脑疝，甚至生命体征改变；对应神经系统体征：如运动区损伤则对侧锥体束征或偏瘫；语言中枢损伤出现失语；“哑区”损伤则无症状。

外科学颅脑损伤第53页脑挫裂伤外科学颅脑损伤第54页

继发性脑损伤颅内血肿(Intracranialhamatoma)

在闭合性颅脑损伤中占10％左右。在重型颅脑损伤中占40～50％。普通颅腔可代偿容积约占颅腔总容积5％左右，即相当70毫升。幕上血肿超出20～30毫升，幕下血肿10毫升，即可引发脑受压和颅内压增高症状，甚至发生脑疝。外科学颅脑损伤第55页

继发性脑损伤分类

按时间分：急性型：＜72小时，亚急性型：3日～3周慢性型：＞3周按部位分为：硬膜外血肿

硬膜下血肿脑内血肿外科学颅脑损伤第56页慢性硬膜下血肿急性硬膜下血肿硬脑膜外血肿迟发性外伤性颅内血肿脑室内出血与血肿脑内血肿颅内血肿(Intracranialhamatoma)

外科学颅脑损伤第57页

1.硬脑膜外血肿（Epiduralhematoma）

急性型最多见，约占85％，多发生在头部直接损伤部位，是因颅骨骨折（约90％）或颅骨局部暂时变形血管破裂，血液聚积于硬膜外间隙所致。出血起源常见为硬脑膜中动脉，其次板障血管、静脉窦等损伤。所以血肿多位于颞部、额顶部和颞顶部。伴随血肿扩大，可使硬脑膜自颅骨内板剥离，又撕破一些小血管，出血越来越多，结果形成更大血肿。外科学颅脑损伤第58页

1.外伤史2.意识障碍清醒－昏迷昏迷－清醒－昏迷昏迷－意识好转期－昏迷3颅内压增高4.瞳孔改变5.神经系统体征6.生命体征改变硬脑膜外血肿（Epiduralhematoma）外科学颅脑损伤第59页急性硬膜外血肿（Acuteepiduralhematoma）外科学颅脑损伤第60页硬脑膜外血肿外科学颅脑损伤第61页硬脑膜外血肿外科学颅脑损伤第62页硬脑膜外血肿外科学颅脑损伤第63页硬脑膜外血肿外科学颅脑损伤第64页2.急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿：指血肿积聚于硬膜下腔。复合性硬膜下血肿：多见，为脑挫裂伤所致动脉出血静脉破裂。单纯性硬膜下血肿：少见，为桥静脉出血所致。外科学颅脑损伤第65页外科学颅脑损伤第66页临床表现1.意识障碍普通较重，可有中间清醒期

2.颅内压增高3瞳孔改变4神经系统改变5.影象学上呈新月形行或半月形外科学颅脑损伤第67页3.慢性硬膜下血肿特点：1.慢性颅内高压症状2.有局灶症状和体征3.脑萎缩及脑供血不足症状：智力减退，精神失常，记忆力下降。

外科学颅脑损伤第68页临床特点：

a.好发于50岁以上老人；

b.没有明确或仅有轻微头部外伤史，有病人本身患有血管性或出血性疾病；

c.血肿可发生于单或双侧，大多覆盖于额顶部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，有完整包膜；

d.血肿增大迟缓，普通在2～3周后出现临床征候。

外科学颅脑损伤第69页慢性硬膜下血肿外科学颅脑损伤第70页外科学颅脑损伤第71页外科学颅脑损伤第72页4.脑内血肿（Intracranialhematoma）深部血肿浅部血肿外科学颅脑损伤第73页外科学颅脑损伤第74页外科学颅脑损伤第75页开放性脑损伤概念

非火器性或火器性致伤物所造成头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织与外界相通创伤分类非火器性开放颅脑损伤火器性开放颅脑损伤

外科学颅脑损伤第76页非火器性开放颅脑损伤致伤原因和机制临床表现

1意识障碍

2脑局灶症状

3生命体征改变

4脑组织、脑脊液外溢外科学颅脑损伤第77页非火器性开放颅脑损伤防治休克插入颅腔致伤物处理溢出脑组织保护清创手术外科学颅脑损伤第78页火器性开放颅脑损伤分类

1头皮软组织伤

2非穿透伤

3穿透伤盲管伤贯通伤切线伤外科学颅脑损伤第79页火器性开放颅脑损伤治疗抢救

早期清创外科学颅脑损伤第80页开放性脑损伤特点：1.损伤机理与闭合性损伤不一样2.有开放创口：脑组织与外界相通，污染严重。3.可有失血性休克4.临床表现与前者不一样：颅内压升高有一定程度缓解，局灶症状和体征可更显著，外伤性癫痫发生率更高，感染机会更多（有报道为13.9%）。5.需手术治疗：开放性→闭合性外科学颅脑损伤第81页脑损伤处理病情观察意识瞳孔神经系统症状生命体征其它外科学颅脑损伤第82页病情观察

1)

意识

①意识障碍原因——脑干受损、皮质或轴索弥漫性受损、丘脑及下丘脑受损等；②意识障碍程度与脑损伤程度一致；

③意识障碍出现早晚和有没有继续加重，可作为区分原发性和继发性脑损伤主要依据。

④意识障碍分级：传统分级（五级）

意识清楚、意识含糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷

外科学颅脑损伤第83页Glasgow昏迷评分法按睁眼、语言、运动三个方面分别定出评分标准，以三者积分表示意识障碍程度。（见下表）最高分为15分，表示意识清楚8分以下为昏迷最低分为3分外科学颅脑损伤第84页睁眼（Eyeopening）自动睁眼4呼叫睁眼3刺痛睁眼2不能睁眼1外科学颅脑损伤第85页语言回答（Verbalresponse）回答切题１答非所问４用词错乱３只能发音２不能发音１外科学颅脑损伤第86页运动反应（Mortorresponse）按指示运动6对疼痛能定位5对疼痛能逃避4刺激后双上支屈曲３刺激后四肢过伸２对刺激无反应１外科学颅脑损伤第87页2)瞳孔:与外伤性动眼神经麻痹判别：后者伤后马上出现瞳孔散大，病情无进行性恶化。视神经损伤与动眼神经损伤瞳孔散大判别：主要观察瞳孔有没有间接对光反应（前者有）。3)神经系统症状4)生命体征5)其它：猛烈头痛、烦躁不安、呕吐频繁、颈项强直、遗尿。外科学颅脑损伤第88页2.特殊监测

1)CT检验：有没有迟发性颅内血肿屡次检验可发觉现有小血肿及脑挫裂伤灶是否扩大、确定有否占位效应及程度；有利于确定非手术治疗及术后治疗方案是否需要改变。外科学颅脑损伤第89页2)颅内压监测：方法：目标：1.为治疗提供决议；

2.防止过分使用能造成严重副作用脱水剂和其它降颅压办法；

3.有利于及时发觉颅内占位性病变；

4.有利于判断预后；

5.植入脑室导管可引流脑室液。

3)诱发电位：确定受损部位，判断病情严重性和预后。外科学颅脑损伤第90页颅内压监测和脑诱发电位检验外科学颅脑损伤第91页3.颅脑损伤分类按Glasgow昏迷评分法:轻型：13～15分，伤后昏迷时间30分钟以内中型：8～12分，伤后昏迷时间为30分钟至6小时重型：3～7分，伤后昏迷时间在6小时以上、或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上外科学颅脑损伤第92页4.急诊处理要求

1)轻型：留观24小时注意瞳孔、意识、生命体征改变必要时复查CT

对症治疗向家眷交代有迟发性颅内血肿可能外科学颅脑损伤第93页4.急诊处理要求2)中型：

1：意识清楚留观48-72小时，意识障碍住院

2：注意瞳孔、意识、生命体征改变

3：必要时复查CT4：对症治疗

5：有病情改变时，复查CT，作好术前准备外科学颅脑损伤第94页4.急诊处理要求3)重型：住院或ICU观察监测主动处理颅内高压及时手术外科学颅脑损伤第95页5.昏迷病人护理与治疗①呼吸道护理②头位与体位③营养：能量代谢为正常人140%左右，负氮平衡到3周后才开始改进，每日供能>千卡。④尿潴留处理⑤促清醒：纳络酮、高压氧等外科学颅脑损伤第96页6.脑水肿治疗同颅内压增高章节降颅压处理。注意:①维持正常血液渗透压②掌握输液速度和量，预防心衰和肺水肿。外科学颅脑损伤第97页脱水疗法：适合用于病情较重脑挫裂伤，有头痛、呕吐等颅内压增高表现，腰椎穿刺或颅内压监护压力偏高，CT发觉脑挫裂伤合并脑水肿，