心内科护理查房1

个案查房心肌梗死

丁小曼病史摘要患者。马广运，男，66岁，因“突发胸痛7小时余”，拟急性心肌梗死于2016-02-08收住入院。体格检查：T36.3P73次/分R18BP117/64mmHg神志清楚，精神欠佳，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺叩诊呈清音，心浊音界未见异常，双下肢无水肿。治疗上给予阿司匹林，替格瑞洛，双联抗血小板聚集，同时予营养心肌，扩冠，活血化瘀等辅助治疗。护理上予心电监测，鼻导管吸氧，同时做好相关知识指导及健康宣教。压疮评分20分，坠床评分1分，疼痛评分0分。既往使患者8年余因“腰间盘突出”行手术治疗。器械检查心电图示：下壁（II、III、ACF），正后壁（V1-V9)导联ST段弓背向上型抬高。实验室检查：心肌酶谱（急诊）LDH498U/L,CK:142U/L,CKUB:15.4u/L,心肌蛋白（急诊）：0.01ug/L

于2.09日00:16行CAG+PCI术，LM末端狭窄20%，LAD近中段长病变狭窄最重处80%，LCX近中狭窄90%，RCA开开后完全闭塞，植入支架2枚。于11-1613：00行CAG+PCI术，LM正常，LAD近中段病变最重95%，D1近中段病变狭窄40%，LCX近段狭窄40%，RCA近段狭窄40%，第二折返处狭窄60%，远段多处病变狭窄30%，于LAD植入支架2枚。病程记录术后休息，心电监测，吸氧，替罗非班以7ml/h泵入。入院第2日：查血示：凝血常规无明显异常。血常规示：白细胞17.5大生化：谷草转氨酶130.0u/L,LDH366.0U/Lck1495.2U/L,肌钙蛋白：38-4ng/L复查心电图可见抬高的ST段下降，提示一部分心肌得到挽救2-13日：患者无胸闷气喘，诉腹胀行腹部彩超检查提示：胆囊结石，胆囊炎。2-16日：复查血常规，肝肾功能无明显异常，尿常规：酮体阴性,尿蛋白阴性，心肌酶谱示LDH262.0u/L,肌钙蛋白：473.9ng/L。护理诊断

根据上述病程，提出如下护理诊断：

绝对卧床至少一周，低盐低脂饮食。吸氧3L\min心理护理：护士给予病人心理支持，向病人讲解疾病相关知识增强病人信心，遵医嘱给予吗啡止疼，注意观察有无呼吸抑制监测患者疼痛性质部位，持续时间及有无放射性评价：病人主诉疼痛症状消失P1疼痛-与心肌缺血缺血缺氧有关P2心输出量减少：与心功能不全有关休息：限制活动，保证充足的睡眠，待病情好转后活动量可逐渐增加饮食：以低盐低脂低钠，低热量，易消化饮食为主，控制钠盐摄入，一般限制在每日5g以下，做好饮食健康宣教保持大便通畅：注意患者大便情况，平日可腹部顺时针环形按摩促进肠道蠕动评价：未发生心律失常或心力衰竭，病人精神状态好转P3潜在并发症-心力衰竭严密床旁心电监护，观察心率，心律情况观察有无心衰症状，如呼吸困难，咳嗽咳痰，少尿，湿罗音。观察生命体征备好抢救药品和器械，如：利多卡因，除颤仪避免引起猝死的诱发因素，如饱餐，用力排便，情绪激动等评价：患者未发生心力衰竭症状P4活动无耐力-与急性疼痛，心肌氧的供需失调急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动协助病人生活护理病情稳定无并发症，24h后可坐床边椅等，逐步增加活动量评价：患者定期进行活动锻炼，活动后无劳累现象P5有便秘的危险-与紧张恐惧，卧床，活动少，进食少有关讲解保持大便通畅的重要性及时增加富含纤维素的蔬菜水果必要时可用缓泻剂，开塞露或低压盐水灌肠平日可腹部环形按摩促进肠道蠕动评价：患者未发生便秘现象P6尿潴留-与病人不习惯床上排便有关做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理诱导排尿，如听水流声，温水冲洗会阴，热敷等鼓励病人多饮水，一般饮500-1000ml记出入量评价：患者没有出现尿潴留现象P7术后潜在并发症-有出血的危险，与抗凝药物的使用有关严格遵医嘱用药，按时按量各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间术后观察穿刺局部情况，伤口敷料是否干净，伤口周围皮肤有无淤痕、血肿严密监测患者生命体征，皮肤黏膜，大便情况，有无牙龈出血及消化道出血情况注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁评价：患者未出现出血现象P8知识缺乏-与医疗信息来源受限有关以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性低盐低脂饮食，少食多餐，忌食辛辣刺激性食物讲解保持情绪稳定的重要性讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便按时按量服药评价：患者对自己病情有一定的了解，能按时吃药，并了解药物