椎管内肿瘤围手术期护理专家讲座

椎管内肿瘤围

手术期护理脑外科汤化莲椎管内肿瘤围手术期护理第1页123教学查房目标熟悉椎管内肿瘤概述及临床表现。了解椎管内肿瘤诊疗及治疗。

掌握椎管内肿瘤术前准备、术后护理及出院指导。椎管内肿瘤围手术期护理第2页概述分类

概述及临床表现临床表现椎管内肿瘤围手术期护理第3页概述

椎管内肿瘤是指生长于脊柱和脊髓相邻组织如神经根、脊膜、血管、脂肪组织及胚胎残余组织等原发或转移性肿瘤.发病率按国外居民统计2.5/10万，国内报导占神经系统疾病住院患者2.5%。与同期脑瘤相比为1:10.7。脊髓肿瘤好发于髓外。可见于脊髓任何节段和马尾神经，但以胸段最多，约占42～67%，颈段占20～26%。腰骶段和马尾占12～24%。本病可发生于任何年纪，最多见于20～40岁成人。男女之比约为1.5:1.椎管内肿瘤围手术期护理第4页分类（一）、依据肿瘤与脊柱水平部位关系分为：颈段、胸段、腰段及马尾部肿瘤。（二）、按肿瘤性质与组织学起源分为良性肿瘤与恶性肿瘤。前者有神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、脂肪瘤及畸胎瘤等。后者有胶质瘤、侵入瘤及转移性肿瘤。椎管内肿瘤围手术期护理第5页分类（三）依据肿瘤与硬脊膜关系分为两大类：即硬脊膜外肿瘤和硬脊膜内肿瘤，后者又

分为髓内肿瘤和髓外肿瘤。（1）髓内肿瘤：主要为神经胶质瘤约占10%。（2）髓外肿瘤：较常见，约占脊髓肿瘤65%。绝大部分为良性，手术切除效

果良好。硬脊膜外肿瘤约占25%，以恶性肿瘤居多。椎管内肿瘤围手术期护理第6页分类椎管内肿瘤围手术期护理第7页临床表现

椎管内肿瘤依病程发展过程分为三个阶段：一、刺激期。二、脊髓部分受压期。三、脊髓完全受压期。椎管内肿瘤围手术期护理第8页临床表现

神经根刺激期：是疾病早期，其特点是神经根性疼痛或感觉异常一蚁行感、刺痛、灼痛等。表现在邻近肿瘤受压神经后根所支配区域内。这种根性疼痛开始时间为间歇性，常在咳嗽、喷嚏、劳累时加剧。此时检验能够没有任何感觉障碍，或者在对应神经根支配区域内有感觉过敏。以后随神经根压迫或牵拉加重，出现感觉减退或感觉消失。

椎管内肿瘤围手术期护理第9页临床表现

脊髓部分受压期：在神经根刺激症状同时或之后出现脊髓传导束受压症状。因为髓外肿瘤尤其是神经纤维瘤对脊髓压迫逐步加重，发展为脊髓半侧受压综合症。表现为同侧运动障碍及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍，双侧触觉正常或减退。

椎管内肿瘤围手术期护理第10页临床表现

脊髓完全受压期：是肿瘤后期。常由脊髓部分受压或不全性截瘫发展以至最终出现完全性截瘫即脊髓完全受压期。肿瘤平面以下、深浅感觉消失，肢体完全瘫痪和痉挛，并出现大小便障碍。此期尚可发生麻痹肌痉挛，重者可有抽搐，肢体关节倾向于挛缩。椎管内肿瘤围手术期护理第11页诊疗及治疗

诊疗

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椎管内肿瘤围手术期护理第12页诊疗脊髓压迫基本临床特征是病程迟缓，呈进行性加重节段性脊髓长束压迫症状。节段性症状如病变节段神经根痛，感觉过敏，以及下运动神经元性肌肉萎缩是脊髓瘤早期可疑征象。脊髓长束受压如锥体束受压迫时，早期表现为步态异常或跛行，后期表现下肢痉挛瘫痪。椎管内肿瘤围手术期护理第13页诊疗辅助检验:1.腰穿及脑脊液检验2.脊柱X线照片检验3.脊髓造影检验4.椎管CT及MRI扫描检验

椎管内肿瘤围手术期护理第14页治疗（一）、手术治疗：椎管内肿瘤尤其是髓外硬膜内肿瘤属良性，一旦定位诊疗明确，应尽早手术切除，多能恢复健康。（二）、放射治疗。（三）、化学治疗。椎管内肿瘤围手术期护理第15页病史汇报30床，方新瑞，男，59岁，诊疗：胸12—腰1髓外占位，于年7月27日入院。主诉：左下肢麻木伴乏力三月余。体检：体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg,神志清楚，呼吸平稳，营养尚可，心肺听诊无显著异常，肝脾、肋下未及肿大，脊柱无畸形，肛门外生殖器无异常。既往史：无结核、肝炎史等传染病，无手术外伤史，无过敏史。椎管内肿瘤围手术期护理第16页病史汇报专科检验：神智清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏，左下肢稍陂行，双侧肌力、肌张力正常，伸舌居中，颈软，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检验：CT示：T12-L1水平髓外硬膜下可见一异常信号。完善术前准备于年7月31全麻行T12-L1硬膜下占位切除术，术后平稳于年8月16日自动出院。椎管内肿瘤围手术期护理第17页护理体检

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４５普通检验颅神经检验运动系统检验感觉系统检验反射检验椎管内肿瘤围手术期护理第18页普通检验1.意识GCS评分法2.语言运动性失语感觉性失语命名性失语失读症和失写症3.失用症运动性失用症观念性失用症观念运动性失用症结构性失用症椎管内肿瘤围手术期护理第19页普通检验附：格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼语言运动自发睁眼4正常交谈5按吩咐动作6语言吩咐睁眼3言语错乱4对疼痛刺激定位反应5疼痛刺激睁眼2只能说出单词3对疼痛刺激屈曲反应4无睁眼1只能发音2异常屈曲(去皮层状态)3无发音1异常伸展(去脑状态)2无反应1

将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不一样，用较高分数进行评分。改良GCS评分应统计最好反应。椎管内肿瘤围手术期护理第20页颅神经检验1.嗅神经检验。2.视神经检验。3.动眼、滑车及外展神经检验。4.三叉神经检验。5.面神经检验。6.听神经检验。7.舌咽神经、迷走神经检验。8.副神经检验。9.舌下神经检验。椎管内肿瘤围手术期护理第21页运动系统检验1.姿势与步态2.肌营养情况3.肌力4.肌张力5.共济运动6.不自主运动椎管内肿瘤围手术期护理第22页运动系统检验问题：肌力分哪几级？答案：分六级，“0”级完全瘫痪，“Ⅰ”级肌肉有收缩，但无肢体活动，“Ⅱ”级肢体可在床面活动，不能抬起，“Ⅲ”级肢体抬离床面，不能抗阻力，“Ⅳ”级能抗阻力，但肌力较弱，“Ⅴ”级肌力正常。椎管内肿瘤围手术期护理第23页运动系统检验肌张力1.肌张力亢进触摸肌肉有坚实感，作被动检验时阻力增加，甚至成折刀装。2.肌张力减弱触摸时肌肉松弛，被动运动时肌张力减低，可表现为关节过伸。椎管内肿瘤围手术期护理第24页感觉系统检验1.浅感觉（温、痛、触）是指皮肤粘膜对温度、疼痛和触摸感觉。痛觉用针尖以均匀力量轻刺皮肤，让病人回答有什么感觉。温度觉可用装有冷水（5-10）及热水（40-45）两个试管分别接触病人皮肤，让病人回答有什么感觉。触觉可用棉花捻成细条，轻触病人皮肤，让病人说出知道是否接触部位。

2.深感觉（本体感觉）是指肌肉、肌腱韧带、关节和骨骼运动觉、位置觉、振动觉和深部组织痛觉等。椎管内肿瘤围手术期护理第25页反射检验1.深反射2.浅反射3.病理反射椎管内肿瘤围手术期护理第26页1.术前护理诊疗术前准备、术后护理及出院指导2.术后护理诊疗3.术前护理4.术后护理5.出院指导椎管内肿瘤围手术期护理第27页术前护理诊疗

1、焦虑—与环境改变，害怕手术，不能预料疾病后果由关。2、舒适改变—与头痛，肢体活动障碍相关。3、知识缺乏—与缺乏疾病知识相关。4、便秘—与肢体活动障碍相关。

椎管内肿瘤围手术期护理第28页术后护理诊疗

1、有出血可能—与手术创伤大相关。2、脑灌注异常—与术后脑水肿、颅内压高、脑缺血缺氧相关。3、有体温异常危险—与感染、术后吸收热、相关。4、有营养失调—低于机体需要量危险。5、有皮肤完整性受损危险—与肢体活动障碍相关。6、便秘—与长久卧床相关。7、有外伤危险—与肢体活动障碍相关。椎管内肿瘤围手术期护理第29页术前护理

(1)椎管内肿瘤患者大多症状较重，患者心理压力大，情绪低落，烦躁不安。做心理护理时，注意语言技巧，充分了解患者痛苦，给予更多关心和帮助。(2)预防褥疮发生。椎管内肿瘤患者多有肢体瘫痪，自己不能翻身，加之损伤平面以下皮肤有神经营养障碍，承受压力骨突部位极易形成褥疮。要预防褥疮发生，护理工作是关键，需严格按褥疮预防常规进行护理，加强患者肢体被动活动及功效锻炼，改进皮肤营养，预防肌肉萎缩。椎管内肿瘤围手术期护理第30页术前护理(3)大、小便异常护理。如尿潴留者应留置导尿管，要多饮水，预防泌尿系统感染。如有大便秘结，应口服缓泻剂，经常食人粗纤维食物。对顽固性便秘者，必要时灌肠，及时排出粪便。

(4)手术前应了解病变部位性质及其上下节段和范围，方便于观察病情，做好术前准备工作。皮肤准备范围：①第1～2颈椎，要剃光头部毛发；②第3～7颈椎，上至发际5cm，下至肩胛上角，两侧至腋中线；③胸段，上至发际，下至尾骶部，两侧至腋中线；④腰段至马尾部，肩胛下角至臀横纹，两侧至腋中线，剃阴毛；⑤常规备血，术前晚禁食水。椎管内肿瘤围手术期护理第31页术前护理(5)术前晚给予肥皂水灌肠。

(6)术晨留置导尿管。按医嘱将所需药品、x线摄片、CT片送人手术室。

(7)准备硬板床。如有截瘫者加海绵垫。铺麻醉床。高位颈段手术者，备氧气、吸痰机、气管切开包等。椎管内肿瘤围手术期护理第32页术后护理(1)生命体征观察术后保持呼吸道通畅，连续低流量吸氧(氧流量2～4L/min)。进行床旁心电监护，每小时测1次血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，并认真做好统计;亲密观察患者神志、瞳孔，面色、尿量改变。

(2)体位护理卧硬板床、海绵垫，术后去枕平卧6h，12h内取平卧位以利压迫伤口止血，每2h翻身1次，翻身时保持头、颈、躯干呈一直线，滚动翻身，动作轻稳，切勿扭转，保持脊柱稳定，预防脊髓损伤,翻身后保持肢体处于功效位置，使患者舒适，预防压疮和肢体痉挛收缩。椎管内肿瘤围手术期护理第33页术后护理(3)切口及引流管护理椎管内肿瘤手术创伤大，出血多，术后常规放置引流管，预防渗血积聚造成对硬脊膜压迫。注意观察伤口敷料有没有渗血渗液;保持引流管通畅，预防引流管滑脱扭曲、压迫;观察引流液量、颜色及性状。普通术后48～72h引流量显著降低。当引流量<50ml时说明椎管内渗出降低，也无活动性出血，可拔除引流管。椎管内肿瘤围手术期护理第34页术后护理(4)脑脊液漏观察，术后24h引流颜色为暗红色血性液，24～36h逐步变淡直至转为淡红色。若引流量>400ml/d且颜色呈鲜红色，提醒为活动性出血，应及时汇报医生处理。如引流量增加且颜色清亮，提醒引流管内混有脑脊液，汇报医生处理并采取头低脚高位，适当挂高引流球位置，以预防引流过多致颅内低压，待引流液由血性变为无色清亮液则可拔管。

椎管内肿瘤围手术期护理第35页术后护理(5)按医嘱给予禁食，补液，第2天可进食流质，注意进食后有没有腹胀情况出现。

(6)亲密观察病情。颈段手术病人，定时测量生命体征、神志、瞳孔情况，并准确统计，及早发觉脑疝前驱症状，及时汇报医生处理。遵医嘱及时应用脱水剂。保持体温正常。体温39度者遵医嘱应用解热药及头部物理降温等，以减慢脑细胞代谢，减轻脑水肿。胸、腰段手术，测量血压、呼吸、脉搏，每小时1次，血压稳定后改为每2~3小时测1次。术后24小时病情无特殊可按医嘱停顿测量。椎管内肿瘤围手术期护理第36页术后护理(7)颈髓或高位胸脊手术给予吸氧。观察病人呼吸及排痰情况，指导病人进行深呼吸和咳嗽排痰活动，做好吸痰和气管切开准备，预防呼吸道感染。

(8)留置导尿管病人，天天清洗外阴2次，观察、统计尿液颜色、性质和量。

(9)双下肢感觉、运动观察患者麻醉清醒后注意观察其四肢感觉及活动情况，进行动态感觉平面及肌力测定，并与术前比较，发觉异常及时汇报医生处理。术后肢体恢复感觉期间，可能出现疼痛或麻木感，应向病人做好解释、抚慰工作，术后2周，病人无截瘫情况，应勉励下床活动，加强肢体功效锻炼。椎管内肿瘤围手术期护理第37页术后护理(10)预防并发症护理。若肿瘤在手术中不能切除或部分切除，或行椎板减压术，瘫痪部分大都不能恢复，需按截瘫护理。但瘫痪患者极易发生并发症，所以，必须做好以下护理：1)褥疮预防。①每2小时翻身1次，防止受压过长时间，以改进血液循环；②保持床单干燥平整，衣服弄湿随时更换，保持皮肤清洁、干燥。

椎管内肿瘤围手术期护理第38页术后护理2)预防肺部并发症。注意保暖，预防受凉。保持呼吸道通畅，翻身时轻扣背部或行雾化吸人，促使病人将痰咳出，预防坠积性肺炎发生。

3)泌尿道护理。①尿潴留者留置导尿管，每4小时放尿1次，导尿管每半个月更换一次，每日用盐水250或100ml加庆大一支膀冲，每日2次。②每日2次清洁尿道口，注意无菌操作。

椎管内肿瘤围手术期护理第39页术后护理4)轻腹胀及大便异常护理。①腹胀气者用松节油涂擦腹部后用热水袋热敷或肛管排气法减轻胀气；②大便失禁者易引发肛门周围及会阴皮肤红、肿、糜烂和炎症，护理病人时要保持该部位皮肤清洁、干燥，尿布要随时更换，每次便后用温水擦洗洁净肛门周围及会阴部皮肤，如皮肤发生糜烂可涂氧化锌软膏或鞣酸软膏；③大便秘结者可用轻泻剂或肠道润滑剂预防，若5天无大便可用甘油栓、开塞露、肥皂水或盐水低压少许灌肠。无效时，应戴手套用手指自肛门掏出粪块，注意动作要轻柔。椎管内肿瘤围手术期护理第40页术后护理5)肢体护理。防肢体挛缩、畸形和肌肉萎缩，促进其功效恢复。①每日按摩瘫痪肢体1～2次，每次5～10分钟；②定时帮助病人做截瘫肢体部位运动，每日l～2次；③轻瘫肢体要勉励病人进行主动活动，运动量逐步增加；④完全截瘫或不完全截瘫病人，由医护人员帮助进行，先活动大关节，后活动小关节，逐步增加活动量，保持瘫痪肢体功效位置；⑤防垂足，用护足架或枕头支撑足掌，若发生垂足则要将足底垫起使足背同小腿成垂直位