支气管肺癌的放射治疗专家讲座

支气管肺癌放射治疗

重庆医科大学从属第一医院肿瘤科张幸平

支气管肺癌的放射治疗第1页

第一节肺癌发病情况支气管肺癌（肺癌）是指原发于支气管黏膜上皮和肺泡上皮恶性肿瘤，是当今世界各国最常见恶性肿瘤之一，已成为当前人类因癌症而死亡主要原因。近半个多世纪以来，肺癌发病率在不停升高，已逐步成为全球性问题。在我国，肺癌占男性恶性肿瘤发病率和死亡率首位，女性恶性肿瘤发病率第二位，死亡率第一位。支气管肺癌的放射治疗第2页

男性发病多于女性

男：女约为3～7：1上世纪末我国22省（市、区）抽样调查肺癌标化年死亡率：男性为29.68/10万人口，女性为9.03/10万人口，男性高于女性。

肺癌发病率伴随年纪增加而呈线性上升40岁以后逐步增多，65岁肺癌发病率和死亡率到达高峰。近期研究资料表明，肺癌年纪发病专率曲线出现前移倾向，即发病高峰年纪提前5～10岁，值得注意。支气管肺癌的放射治疗第3页

内因：机体本身肿瘤易感性、免疫机能低下、抑癌基因变异（如：P53基因变异）、遗传缺点和内分泌功效紊乱等。外因：吸烟、大气污染、局部环境污染、职业接触史（石棉、砷、铬）等支气管肺癌的放射治疗第4页第二节肺解剖及肺癌蔓延和转移

右肺分为上、中、下三叶左肺分为上、下两叶肺实质如海绵状，是由重复分支支气管树、肺泡和血管分支等组成。肺内面中央有肺门，肺门结构包含支气管、肺动静脉、支气管动静脉、肺交感神经丛分支以及肺门淋巴结。支气管肺癌的放射治疗第5页肺癌扩展路径：

一、直接蔓延：

侵犯胸膜→胸水；侵犯胸壁→肋骨破坏、病理性骨折；侵犯心包→心包积液；侵犯喉返神经、膈神经、迷走神经→声嘶、膈肌麻痹、心跳加速侵犯或压迫上腔静脉→上腔静脉综合征；侵犯或压迫食管、气管→吞咽困难、气急、刺激性咳嗽。支气管肺癌的放射治疗第6页

二、淋巴道转移：

肺鳞癌常沿着淋巴道依次转移到同侧支气管周围淋巴结/肺门淋巴结、隆突下淋巴结、纵隔淋巴结、锁骨上淋巴结。因为胸部有丰富淋巴管相互交通，在淋巴管阻塞而出现逆流时，可发生对侧淋巴结交叉转移。

支气管肺癌的放射治疗第7页三、血行转移：

肺癌轻易侵犯血管而造成血行转移。肺腺癌和未分化癌几乎都有血管侵犯，肺鳞癌约30%有静脉侵犯。肺癌远处血行转移常见器官有：脑、骨、肾上腺、对侧肺、肝、肾等实质性脏器。支气管肺癌的放射治疗第8页

第三节诊疗依据及临床检验一、病史及临床症状：

肺癌常发生于45岁以上男性及长久吸烟者。临床症状常表现为咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血、发烧、胸背部疼痛等。对重复、间断痰中带血或咯血，或肺某一部位重复发生阻塞性肺炎、阻塞性肺不张者，应高度警觉肺癌。支气管肺癌的放射治疗第9页

二、放射学检验：

临床上将发生于肺叶、肺段以上支气管、位于肺门附近肺癌称为“中央型肺癌”，将发生于肺段以下支气管、位于周围肺野肺癌称为“周围型肺癌”。

中央型肺癌X线检验常表现为支气管阻塞而造成肺部继发性改变：阻塞性肺不张、阻塞性肺炎或二者皆有。

周围性肺癌X线检验常表现为肿瘤本身影象学表现：肿块影。

支气管肺癌的放射治疗第10页二、放射学检验：临床上常规作胸部正、侧位X光片检验(阳性诊疗率达56%～89%);选择性作X光断层片检验;常规作胸部CT扫描或磁共振成像检验（MRI）。或行PET/CT/MRI检验并进行各种图像融合，提升肺癌早期诊疗率。支气管肺癌的放射治疗第11页支气管肺癌的放射治疗第12页支气管肺癌的放射治疗第13页支气管肺癌的放射治疗第14页

三、细胞学检验：

包含痰脱落细胞学检验、胸水沉淀物细胞学检验、经皮穿刺细胞学检验、支气管灌洗液细胞学检验。痰脱落细胞学检验阳性诊疗率可达70%～80%。

四、电子纤维支气管镜检验：

中央型肺癌用纤支镜检验可直接看到肿瘤部位、形态和范围；可进行活检以确诊（阳性诊疗率达90%以上）。周围型肺癌用纤支镜作支气管灌洗液细胞学检验支气管肺癌的放射治疗第15页

五、纵隔镜检验：

可查出上纵隔有没有淋巴结转移，若有肿大淋巴结时可取活检以确诊。

六、超声波检验：

对于胸腔积液和心包积液有很高诊疗价值。上腹部超声波检验对确定有没有肝、肾、肾上腺及腹膜后淋巴结转移有主要意义。

七、试验室检验：

肺癌血清肿瘤标志物检验对诊疗和治疗有参考意义。如检测神经元特异性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、铁蛋白、CA-19-9等支气管肺癌的放射治疗第16页

第四节肺癌病理分型

一、病理组织学类型：按WHO提出肺癌病理组织学分型标准：（1）

鳞状细胞癌：分化好、分化中度、分化差（2）

腺癌：分化好、分化中度、分化差（3）

小细胞未分化癌：淋巴样细胞（燕麦细胞）中间型细胞、混合型（4）

大细胞癌：大细胞神经内分泌癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌（5）

腺鳞癌（6）

类癌（7）

其它

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●临床上常将肺癌分为两大类：

非小细胞肺癌(NSCLC，占80%)

小细胞肺癌（SCLC，占20%)

●临床上常见病理类型有：

鳞癌、腺癌、小细胞未分化癌支气管肺癌的放射治疗第18页

二、肺癌临床生物学特点：不一样组织学类型肺癌有不一样临床生物学特点

鳞癌：约占肺癌35%～45%。多发生在50岁以上人群，与吸烟关系亲密。多为中央型肺癌，易发生阻塞性肺炎及肺不张。就诊时淋巴结转移率约60%～70%。

腺癌：约占肺癌28%～38%，有升高趋势。非吸烟人群常见，女性多于男性，发病年纪比鳞癌年轻。多为周围型肺癌，恶性程度高，肺门侵犯及远处转移多见。

小细胞未分化癌：约占肺癌18%～25%。多发生在较大支气管黏膜上皮，恶性程度高，生长速度快（倍增时间约33天），全身播散倾向显著，确诊时远处转移率已达40%～50%。支气管肺癌的放射治疗第19页

第五节肺癌临床分期

一、UICC制订肺癌TNM分期(第8版）

主要适合用于NSCLC及手术治疗SCLC

Tx原发肿瘤不能评价To无原发肿瘤证据

Tis原位癌

T1肿瘤最大径≤3Cm，周围为肺或脏层胸膜包绕，纤支镜检验未见肿瘤向叶支气管近端侵犯（即：未侵犯主支气管）

T2肿瘤最大径＞3Cm；侵犯脏层胸膜；向肺门区扩展，伴阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，其范围未累积全肺；纤支镜检验见癌侵犯主支气管，但距隆突≥2Cm

T3任何大小肿瘤已直接侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包；伴全肺不张或阻塞性肺炎；纤支镜检验见癌侵犯主支气管，与隆突距离＜2Cm，但未侵犯隆突

T4任何大小肿瘤侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体及隆突；伴有恶性胸腔积液；同一肺叶内有卫星病灶支气管肺癌的放射治疗第20页Nx区域淋巴结情况不能评价No无区域淋巴结转移N1同侧支气管淋巴结和/或同侧肺门淋巴结转移，包含原发癌直接侵犯N2同侧纵隔和/或气管隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结转移Mx远处转移情况不能评价Mo无远处转移M1有远处转移，需注明转移器官名称支气管肺癌的放射治疗第21页TNM分期：隐性肺癌TxNoMo0期TisNoMoIa期T1NoMoIb期T2NoMoIIa期T1N1MoIIb期T2N1MoT3NoMoIIIa期T1-2N2MoT3N1-2MoIIIb期任何TN3MoT4任何NMoIV期任何T任何NM1支气管肺癌的放射治疗第22页

二、国际肺癌研究会（IASLC）制订分期

主要适合用于SCLC

分为局限期病变和广泛期病变两类：（1）局限期（LD)：肿瘤局限于一侧胸腔，包含同侧锁骨上淋巴结转移。（2）广泛期(ED)：肿瘤已超出一侧胸腔范围。支气管肺癌的放射治疗第23页

第六节肺癌治疗

一、治疗标准：

肺癌治疗发展趋势是以综合治疗为主治疗模式。

肿瘤综合治疗定义：依据病人机体情况、肿瘤病理类型、侵犯范围和发展趋势，有计划地、合理地应用现有治疗伎俩，以期较大幅度地提升肿瘤治愈率和改进病人生活质量。支气管肺癌的放射治疗第24页

肺癌综合治疗疗效优于单一治疗方法。

单纯手术仅限于少数、早期病例(约占20%～30%）；放射治疗现已成为肺癌综合治疗中主要伎俩之一；化疗与放射或手术综合治疗,降低了肿瘤远处转移率和病人死亡率；分子靶向治疗方兴未艾。

支气管肺癌的放射治疗第25页

肺癌治疗标准是：

依据病人机体情况、不一样病理类型肿瘤生物学行为、肿瘤部位、临床分期等详细情况，充分预计影响病人生存最大危险是肿瘤局部复发

还是远处播散，因人施治，个别对待。最大程度做到有计划地、合理地安排治疗方案，用综合治疗伎俩来到达最佳疗效。

支气管肺癌的放射治疗第26页二、外科手术治疗：

外科手术治疗是肺癌首选治疗方法。手术治疗适合用于：（1）I、II期NSCLC。（2）经术前化疗或放疗、肿瘤显著缩小IIIa期NSCLC，尽可能争取手术治疗。（3）I、II期SCLC在综合治疗后应主动争取手术切除残留癌灶。（4）临床高度怀疑为肺癌，经各种检验不能确诊，应作剖胸探查术。

支气管肺癌的放射治疗第27页

手术治疗禁忌症：

肿瘤已经有远处转移；胸腔内主要器官有转移或直接侵犯；病人有严重内科疾病，或全身情况太差不能耐受手术。

外科手术治疗标准：

尽可能切除肿瘤原发病灶和周围淋巴结，尽可能保护正常肺组织功效。最常用手术方式是肺叶切除术。支气管肺癌的放射治疗第28页

三、放射治疗：

1、放疗前准备及放疗中注意事项

放疗前应详细了解病史及搜集各种检验资料，准确进行肿瘤临床分期，力争取得肿瘤组织学或细胞学诊疗。纠正贫血，控制感染，治疗合并疾病，主动支持治疗。

放疗中定时复查血象，注意及时发觉、主动治疗放射性食管炎和放射性肺炎。放疗剂量达40Gy时应复查胸片了解疗效，及时缩小照射野加量照射。

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2、根治性放射治疗：

根治性放疗适应症：

（1）确诊为肺癌I、II期，但患者因某种原因不能手术或不愿手术者。（2）剖胸探查肿瘤不能切除，但病灶尚局限于一侧肺，伴同侧肺门及/或同侧纵隔淋巴结转移者。（3）病理为未分化癌，但无远处转移客观征象，已行3～4周期化疗者。

支气管肺癌的放射治疗第30页

根治性放疗禁忌症：

患者普通情况太差，或年纪太大不能耐受放疗者；有大量恶性胸腔积液；肿瘤显著侵犯心脏；喉返神经麻痹、膈神经麻痹及伴癌性高热者；有远处转移者。

支气管肺癌的放射治疗第31页

根治性放射治疗技术：

※常规放射治疗：以高能射线外照射为宜。放射源：钴-60治疗机产生r射线，或医用直线加速器产生6MV～15MV高能X线外照射。支气管肺癌的放射治疗第32页※常规放射治疗：照射野：普通包含肿瘤原发灶外扩大2Cm、同侧肺门及纵隔淋巴引流区（即：选择性淋巴结照射，electivenodalirradiation，ENI)。靶区范围关键是：是否给予纵隔淋巴结预防性照射，这是临床上有争议问题。当前倾向于不做影像学阴性淋巴引流区域照射，而只照射阳性区域，即

累及野放疗（involved-fieldradiotherapy，

IFRT)，以到达提升肿瘤局部放疗剂量、改进局控率及患者生存率和生活质量目标。支气管肺癌的放射治疗第33页

●照射方式：常采取前后野对穿照射，常规分割法（2Gy/次，5次/周）。注意脊髓照射剂量不能超出40Gy/4周，以免发生放射性脊髓炎。前后野对穿照射DT：36～38Gy/4周，再改为斜野或侧野避开脊髓加量照射至根治量。

根治剂量：鳞癌：60～65Gy/6～6.5周腺癌：65～70Gy/6.5～7周小细胞未分化癌：55～60Gy/5.5～6周

纵隔及锁骨上区预防性照射剂量：45～50Gy/4.5～5周支气管肺癌的放射治疗第34页支气管肺癌的放射治疗第35页支气管肺癌的放射治疗第36页※肺癌治疗新进展：●放射治疗新技术应用：三维适形放射治疗（3DCRT）调强适形放射治疗（IMRT）影像引导放射治疗

(IGRT)立体定向放射治疗（SRT)————准确放射治疗支气管肺癌的放射治疗第37页

准确放射治疗目标：(1)提升靶区准确性，提升靶区剂量，确保靶区内剂量均匀分布，从而提升肿瘤局控率。(2)降低靶区周围正常组织受照射剂量，从而降低放疗并发症发生率。支气管肺癌的放射治疗第38页准确放射治疗靶区勾画标准:靶区定义及靶区勾画：依据ICRU50号及ICRU62号汇报，肺癌靶区定义为GTV、CTV、ITV、PTV。GTV（肿瘤区）：为惯用检验伎俩能够诊疗出、可见、含有一定形状和大小恶性病变范围，包含影像学显示肿瘤原发灶、淋巴结转移灶和其它转移灶。支气管肺癌的放射治疗第39页CTV(临床靶区）：指在GTV基础上包含周围亚临床灶可能侵犯范围，包含淋巴引流区。ITV

是包含人体内部器官运动所致CTV体积和形状改变范围。即：ITV＝CTV＋器官运动范围支气管肺癌的放射治疗第40页PTV（计划靶区）：

指包含CTV、ITV、摆位误差、治疗中靶区位置及靶体积改变等原因以后照射范围。即：PTV＝CTV＋运动及摆位误差

肺癌运动主要指呼吸运动及心血管搏动，呼吸运动尤为主要。所以，PTV即是最终照射靶区：

PTV＝ITV外放1Cm

支气管肺癌的放射治疗第41页支气管肺癌的放射治疗第42页支气管肺癌的放射治疗第43页●

放射增敏剂应用●

放疗与手术、化疗、分子靶向治疗联合应用多学科综合治疗（例：针对EGFR分子靶向治疗药品Iressa、Erbitux与化疗和放疗联合治疗NSCLC；针对VEGF重组人血管内皮抑素：Endostar、Avastin与化疗联合治疗NSCLC)支气管肺癌的放射治疗第44页

3、放射与手术综合治疗：（1）术前放疗：目标是提升肿瘤切除率。优点是肿瘤床血供未被破坏，肿瘤细胞氧合状态好，对放疗较敏感。适合用于可手术治疗Ⅲa（N2)期NSCLC患者。SWOG8805Ⅱ期临床研究，对经活检或穿刺证实纵隔淋巴结转移（N2)病例给予：三联综合治疗，即术前同时放化疗＋手术治疗化疗方案：DDP＋VP-16化疗2周期，同时行放疗。

放疗方法：高能射线外照射肿瘤原发灶及淋巴引流区DT：40～45Gy/4～5周，放疗结束后2～4周开胸手术治疗。

结论：三联综合治疗提升了肿瘤切除率，有提升5年生存率趋势；手术后病理检验PNo病例预后更加好；对适当Ⅲa（N2)期病例最好选择CT/RT＋手术治疗方式。

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（2）术后放疗：目标是降低胸腔内肿瘤复发率、提升肿瘤局部控制率及患者生存率。适合用于手术切除不彻底(有肿瘤残留者)、或纵隔淋巴结有转移（N2，Ⅲa期）病例，但还未发觉远处转移者。对根治术后Ⅰ、Ⅱ期病例，不提倡常规术后放疗。术后放疗应在手术伤口愈合后尽快进行，尽可能采取三维适应放疗技术，照射范围应包含肿瘤残留灶及肺门、纵隔淋巴引流区。剂量：无肿瘤肉眼残留者DT：50Gy/5周有肿瘤肉眼残留者，50Gy后应缩小照射野针对残留灶加量照射至根治剂量。支气管肺癌的放射治疗第46页

（3）术中放疗：手术中给予肿瘤床一次性大剂量照射：8～16MeV电子束照射DT：