晚期膝骨性关节炎患者实施单侧全膝关节置换术的疗效,外科论文

晚期膝骨性关节炎患者实施单侧全膝关节置换术的疗效,外科论文膝关节骨关节炎是骨科的一种常见病，多发病，多见于中老年人，临床上以膝关节疼痛、畸形及功能障碍为主，晚期疼痛及关节畸形更严重，致残率很高[1],严重影响患者的生活质量和身心健康。人工膝关节置换术是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替，是将已磨损毁坏的关节面切除，好像装牙套一般，植入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面。围手术期的处理和术后康复活动是影响手术疗效的关键因素[2].不管何种原因，经保守治疗无效或效果不明显的病例都可行置换术。我院2020年1月至2020年1月对收治的38例晚期膝骨性关节炎患者施行单侧全膝关节置换术治疗，其疗效较好，现总结如下。1资料与方式方法1.1一般资料本组病例选自我院2020年1月至2020年1月施行单侧全膝关节置换术治疗的晚期膝骨性关节炎患者，华而不实女性15例，男性23例，年龄50~82岁，平均68.33.4岁，均为单侧膝关节，右侧膝关节20例，左侧膝关节18例。华而不实膝内翻畸形28例，膝外翻畸形10例。全部患者无外伤史，均曾行口服用药、关节腔内注射药物等保守治疗，效国欠佳，施行全膝关节置换术治疗。1.2术前诊断38例患者均伴有不同程度的屈曲挛缩畸形，有28膝最大屈曲度90~115，10例小于90。站立位膝关节X线片显示，患者膝关节已存在退行性改变，有明显的间隙变窄情况，股骨髁骨赘增生，华而不实有14例患者膝关节间隙已经完全消失。所有患者经临床异常感觉和状态判定，并借助影像学检查均确定为膝关节骨关节炎。经询问，所有患者采用口服药物、局部注射药物等保守治疗途径不见效果，或者效果无法到达患者要求。1.3手术方式方法采用膝前正中切口或髌旁股内侧肌下缘切口。髌内侧进入关节，彻底切除前穿插韧带，松解内外侧挛缩的软组织和后侧关节囊，凿除胫骨近端和股骨远端骨赘。对膝关节畸形患者必须彻底松解内外侧副韧带及膝后方关节囊粘连，矫正下肢力线，纠正膝关节内外翻或屈曲挛缩畸形。股骨关节面切除采用髓内定位系统，截骨时保持外翻5~7，外旋3。胫骨关节面切除采用髓外定位系统，截骨厚度限制在8~10mm,保持截骨面后倾5。利用试模调试，到达正常的下肢力线、良好的软组织平衡、屈伸及内外翻稳定和正确的髌骨轨迹。髌骨不置换，咬除周缘增生的骨赘，周围用电刀灼烧一圈。以相应大小的假体植入、骨水泥固定，复位并检查膝关节屈伸情况。术后创口放置负压引流管一根。1.4术后处理及康复指导术后记录引流量，48h后铲除引流管，抗生素预防应用3~5d,术后常规5000单位的低分子肝素钠10d.术后6h指导行股四头肌等长收缩训练，第3天开场利用CPM机被动功能锻炼及主动锻炼，术后1周扶助行器下地负重锻炼。术后及出院后定期复查X线片〔见图1〕。1.5疗效断定标准根据HSS〔hospitalforspecialsurgery〕评分标准。标准对患者进行评分，各项占分分别为不稳定10分，屈曲畸形10分，肌力10分，活动范围18分，功能22分，疼痛30分。根据优、良、尚可及差几个标准对患者进行品分，优为85分以上，良为70~84分，尚可为60~69分，差为缺乏60分。2结果术后患者在活动度、关节功能、疼痛方面改善明显，均能够站立及行走，关节屈曲0~109，平均98.45，膝关节畸形得到矫正，手术膝关节稳定。下肢X线力线良好，假体位置良好。无脱位、髌骨骨折、腓总神经损伤、血管损伤、关节不稳、深静脉血栓及感染并发症发生。患者术后均得到随访，随访时间为6月至50月，平均随访时间为32月，患者术后HSS评分平均为〔927.37〕分。手术38膝，华而不实30例评分为优，6例评分为良，2例评分为尚可，优良率为94.7%.3讨论3.1适应证和禁忌症把握适应证①膝关节各种炎症性关节炎，如骨性关节炎、类风湿性关节炎;②创伤性关节炎、血友病性关节炎;③膝关节骨肿瘤或滑膜良性肿瘤;④感染性关节炎;⑤缺血性骨软骨坏死性病变，部分学者以为髌骨关节骨性关节炎可以行膝关节置换术。禁忌症:①膝关节周围肌肉瘫痪，肌力缺乏并发症多;②膝关节融合于功能位，无明显疼痛或畸形异常感觉和状态;相对禁忌症包括肥胖、基础疾病多，不能耐受手术，患者年纪轻，术后活动量大[3].3.2早期康复锻炼术后患者由于切口疼痛、肿胀的影响，主动功能锻炼配合欠佳，但适当的锻炼可促进手术部位血液及关节滑液的循环，有利于缓解肿胀及疼痛;且被动运动可不断将刺激信号经关节囊的神经末梢上传到神经中枢，抑制痛觉的上传，使患者痛阈上调，有利于缓解疼痛。更多学者强调主动指导锻炼及正确的CPM机锻炼对患者肢体机能的恢复，防止关节僵硬，牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血液循环，防止深静脉血栓构成和栓塞起到重要作用，但CPM速度快慢的作用较少研究。李小六[4]以为初次CPM治疗设置的运动速度为仪器最大速度的1/2,第2、3天为最大速度的2/3,第4天以后为最大速度;初次活动范围为0~45，天天连续使用2h,每次治疗按每5~15min增加1，天天增加活动范围为10，次日以前1d治疗结束后的最大角度为起点，再循环渐进增加此方式方法膝关节活动度优于对照组。本组病例除1例患者不主动配合治疗外，其余患者按正确锻炼指导，术后临床疗效及关节活动度满意，与其他学者报道类似。3.3手术体会手术指征的把握、术前具体的计划、围手术期管理及康复功能锻炼是患者术后疗效满意的关键，但本组14例重度骨性关节炎患者，膝关节内外翻、屈曲畸形明显，术中软组织平衡对于术后膝关节稳定及功能恢复起到关键作用，否则术后关节会出现疼痛、僵硬等异常感觉和状态。Bong等[5]以为，术后关节僵硬与伸屈膝间隙不平稳有关，要保证软组织平衡，置换中应遵循屈伸位间隙对称的原则，检查时在股骨与胫骨截骨后将膝关节放置在伸直位，观察关节间隙能否对称，有无过窄或过宽，并放置试模检查有无屈伸受限或关节内外翻不稳定。对于内翻挛缩畸形应先切除骨赘、胫骨内上缘关节囊、内侧副韧带深层、浅层、半膜肌腱、鹅足肌腱复合体，最后后穿插韧带。对于外翻挛缩畸形多采用哪里紧张哪里松解的原则。本组15例均未行髌骨置换，髌骨轨迹正常，术中切断隐神经髌下分支，电刀沿髌骨周缘炙烤一圈，并咬除髌骨骨赘，术后膝前痛5例，经口服止痛药物、功能锻炼及理疗后异常感觉和状态好转。当前普遍以为对于髌骨关节炎为主、髌骨明显畸形致髌骨轨迹异常患者可行髌骨置换，但术后膝前疼痛与能否髌骨置换并无直接关系。笔者以为，一般不需常规髌骨置换，术中处理妥当，可以到达良好的效果。后稳定型假体适用范围广，手术操作相对简单，笔者以为对于本研究的重度骨性关节炎患者来讲，关节退变愈加严重，保存后穿插韧带价值不大，后稳定型假体尤适用于重度膝骨性关节炎患者，与其他学者结论类似。总之，对于保守治疗无效的重度膝骨性关节炎患者来讲，全膝关节置换是一种安全有效的缓解疼痛、重建膝关节功能的方式方法。此手术方式方法虽广泛开展，但只要术前具体的计划、术中有丰富经历体验的操作及术后康复锻炼，才可获得满意的疗效。以下为参考文献[1]李荣文,魏钢,等.对关节镜下治疗膝关节骨关节炎的最近疗效评价[J].中国矫形外科杂志,2007,11:878-879.[2]吕厚山.当代人工关节外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:361-362.[3]KANERL,SALEHKJ,WILTTJ,etal.Thefunctionaloutcomesoftotalkneearthroplasty[J].JBoneJointSurgAm,2005,87〔8〕：1719-1724.[4]李小六.膝关节置换后持续关节被动运动