RAAS与充血性心力衰竭

举例

患者，女，68岁，12年前，发作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再发“急性正后壁心肌梗死”，冠脉造影示“三支病变”。8年来，劳力性呼吸困难。2个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧。查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及，双下肢水肿。现在是1页\一共有50页\编辑于星期一临床表现左心

症状：呼吸困难劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽咳粉红色泡沫痰现在是2页\一共有50页\编辑于星期一临床表现左心

体征：心脏扩大心率增快奔马律收缩期杂音肺啰音现在是3页\一共有50页\编辑于星期一临床表现右心体征：肝大水肿颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征现在是4页\一共有50页\编辑于星期一临床表现全心左心衰＋右心衰现在是5页\一共有50页\编辑于星期一

由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。心脏能力减损CO↓静脉淤血动脉灌注不足现在是6页\一共有50页\编辑于星期一心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩运动的协调性心脏机械结构的完整性现在是7页\一共有50页\编辑于星期一心脏横切面图现在是8页\一共有50页\编辑于星期一漂浮导管示意图现在是9页\一共有50页\编辑于星期一心力衰竭的血流动力学基础LVDP或左室充盈压>18mmHg；RVDP或右室充盈压>10mmHg， 即为心力衰竭现在是10页\一共有50页\编辑于星期一心力衰竭的血流动力学基础血流动力学的变化（CO↓，LVEP↑）是心力衰竭临床症状的基础。

（过去治疗心衰的目标）心室重塑（心室结构的变化）心衰发生发展的基础。

（现代治疗心衰的目标）现在是11页\一共有50页\编辑于星期一肺水肿的发病机理现在是12页\一共有50页\编辑于星期一左室造影（正常）现在是13页\一共有50页\编辑于星期一左室造影——室壁运动减弱，室壁瘤形成现在是14页\一共有50页\编辑于星期一心肌重塑（remodeling）现在是15页\一共有50页\编辑于星期一心力衰竭的发生机理前向性与后向性心力衰竭的病理生理图解心力衰竭左心室收缩末容量↑左心室舒张末容量↑左心室舒张末压力↑左心房压力↑肺动脉压力↑肺毛压↑肺充血、肺水肿缺氧射血分数↓心排血量↓外周灌注不足冠状动脉灌注不足心源性休克后向性衰竭前向性衰竭现在是16页\一共有50页\编辑于星期一病因(一)基本病因心肌负荷过重

心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）现在是17页\一共有50页\编辑于星期一病因(二)诱发因素感染现在是18页\一共有50页\编辑于星期一病因体力、精神负荷过重现在是19页\一共有50页\编辑于星期一病因妊娠分娩现在是20页\一共有50页\编辑于星期一病因心律失常现在是21页\一共有50页\编辑于星期一病因输液过多、过快现在是22页\一共有50页\编辑于星期一CHF的治疗模式心肌收缩力降低(心肾模式)——40-60年代——洋地黄,利尿剂心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管扩张剂,正性肌力药RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代——ACEI,β-阻滞剂心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡现在是23页\一共有50页\编辑于星期一治疗CHF治疗目的改善症状改善工作能力改善生活质量提高生存率现在是24页\一共有50页\编辑于星期一三套车负重＋加鞭（正性肌力药物）负重＋减速（负性肌力药物）轻装＝加速（扩血管药物）现在是25页\一共有50页\编辑于星期一心力衰竭——神经激素异常长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿 肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化现在是26页\一共有50页\编辑于星期一Renin-angiotensinsystemandconceptofitsinhibitoryactionAngiotensinogenLiverKid-neyLungAngiotensinⅠAngiotensinⅡVascularcontractionAngiotensionIIReceptorantangonistsACEInhibitorsAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReniningibitorsetc.etc.etc.Receptor现在是27页\一共有50页\编辑于星期一LOCALANGIISYNTHESISISINDEPENDENTOFACEBLOCKADEOFRASANGIOTENSINIANGIOTENSINOGEN(LIVER)AT1AT2ANGIOTENSINIIACEINHIBITORVALSARTANAT1RECEPTORBLOCKERRENININHIBITORBRADYKININPEPTIDESCHYMASE现在是28页\一共有50页\编辑于星期一ACEI治疗CHF的适应症所有因心室收缩功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外）无症状的左室功能不全(EF<35-40%)有液体潴留者与利尿剂合用现在是29页\一共有50页\编辑于星期一临床应用结果(1)CONSENSUS(1987)

6个月所有原因死亡降低40%，12个月死亡降低31%。

NYHA改善，心脏缩小，减少其他药物应用V-HeFTII（1991）

2年enalapril使所有原因死亡降低28%现在是30页\一共有50页\编辑于星期一临床应用结果(2)SOLVD治疗(1991)

41个月降低所有原因死亡16%

降低死亡和心衰住院风险26%SOLVD预防(1992)

降低死亡和症状心衰发生的风险29%现在是31页\一共有50页\编辑于星期一ROLEOFAT1ANDAT2RECEPTORSVASOCONSTRICTIONVASCULARPROLIFERATIONALDOSTERONESECRETIONCARDIACMYOCYTEPROLIFERATIONINCREASEDSYMPATHETICTONEVASODILATIONANTIPROLIFERATIONAPOPTOSISAT1

AT2

ANGIOTENSINII现在是32页\一共有50页\编辑于星期一AT1受体拮抗剂应用事件发生率%Losartan50mg/dCaptopril150mg/dP<0.00117.715.99.07.39.414.5ELITEII研究：n=3152，NYHAII-Ⅳ，EF≤40%，随访555天现在是33页\一共有50页\编辑于星期一AT1受体拮抗剂应用仅可作为因血管神经性水肿或剧咳不能耐受ACEI治疗病人的替代药物可产生与ACEI类似的副作用，如低血压、肾功恶化及高钾现在是34页\一共有50页\编辑于星期一交感神经活化的作用NE水平增高αβ受体兴奋细胞钙超载氧化应急心率、收缩力及负荷增加心肌肥厚低血钾肾灌注压降低心肌细胞凋亡坏死心肌需氧增加心肌缺血心律失常RAAS激活现在是35页\一共有50页\编辑于星期一肾上腺素能的激活CNS交感冲动输出↑肾脏及血管的交感活性↑α1受体心脏交感活性↑β1受体β2受体心室重塑血管收缩钠潴留现在是36页\一共有50页\编辑于星期一b1

受体a1

受体心室重构b2

受体交感激活BisoprololMetoprololPropranololCarvedilol受体阻断剂治疗心衰的机制Packer,AHA2000现在是37页\一共有50页\编辑于星期一β-阻滞剂治疗CHF的机制（一）使衰竭心肌β-受体密度上调，恢复CA敏感性纠正交感支配不均引起室壁运动不协调，改善心肌弛缓、充盈与顺应性抑制交感介导血管收缩、RAA释放和激发效应现在是38页\一共有50页\编辑于星期一β-阻滞剂治疗CHF的机制（二）降低血CA，改善CA长期增高所致代谢和心血管损害降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用现在是39页\一共有50页\编辑于星期一卡维地洛的作用机理现在是40页\一共有50页\编辑于星期一血管紧张素Ⅱ心脏交感神经活性↑α1受体β1受体β2受体心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌坏死、纤维化心室重塑血管收缩现在是41页\一共有50页\编辑于星期一治疗CHF治疗目的改善症状改善工作能力改善生活质量提高生存率现在是42页\一共有50页\编辑于星期一强心洋地黄甙的应用

地高辛(Digoxin)

西地兰 应用利尿剂、ACEI、β-阻滞剂联用 用于CHF伴有快速房颤病人的心室率现在是43页\一共有50页\编辑于星期一强心β-受体激动剂

多巴胺 多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂

安力农 米力农现在是44页\一共有50页\编辑于星期一PROMISE临床试验NYHAIII、IV级，EF<35%

米力农1000例 结果：总死亡率↑28%

心血管死亡率的危险性↑34%

猝死危险性↑69%

亚组结论：心功能越差，危险性越高 试验提前终止现在是45页\一共有50页\编辑于星期一PRIMEIIIIbupamine953例随访试验组347天，对照组363天死亡率试验组25%，对照组20%试验提前终止现在是46页\一共有50页\编辑于星期一扩血管减前负荷——容量负荷

（静脉血管扩张剂）

硝酸甘油（静脉、贴膜）

消心痛减后负荷——压力负荷

（动脉血管扩张剂）

酚妥拉明、压宁定

肼苯哒嗪现在是47页\一共有50页\编辑于星期一扩血管动静脉同时扩张

硝普钠

血管紧张素转化酶抑制剂ACEI现在是48页\一共有50页\编辑于星期一醛固酮拮抗剂RALIS研究：n=1663，NYHAⅣ，

安体舒通25mg/d与安慰剂，治疗24个月安体舒通降低死亡风险27%(p<0.0002)降低心衰住院