血脂异常的分析和治疗专家讲座

血脂异常调脂治疗

举例分析及其

合理用药

中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin血脂异常的分析和治疗第1页

例1患者男，61岁，阵发性胸痛1年，连续1小时平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性（＋）。1小时前，患者胸痛连续1小时不缓解，吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。入院查体：血压138/90mmHg，HR88bpm心、肺（-）ECG示：V1-V4ST段弓背向上抬高血脂异常的分析和治疗第2页急查血（距胸痛2小时）：TC4.8mmol/L(186mg/dL),TG2.6mmol/L(230mg/dL),HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL),ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常血脂异常的分析和治疗第3页

诊疗：冠心病急性心肌梗死（前壁）血脂异常（混合型）极高危患者（ACS,吸烟，男，61岁）

血脂异常的分析和治疗第4页治疗：（1）再灌注：LAD堵塞PCI,支架1（2）阿司匹林300mgQd，

氯吡格雷300mgSt,次日后75mgQd，

卡托普利12.5mgBid,

倍他洛克25mgBid,

阿托伐他汀20mgQn，

消心痛15mgTid血脂异常的分析和治疗第5页1周时

无不适感觉,血压110/70mmHg，HR60bpmECG:V1-V4QR，T倒置血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，TG140mg/dL(1.58mmol/L)出院血脂异常的分析和治疗第6页6周时无不适感觉,血压120/70mmHg，HR64bpm,ECG:V1-V4QR，T倒置变浅血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。继前治疗，定时复查血脂异常的分析和治疗第7页

6月时有时心悸,血压120/70mmHg，HR74bpmECG:V1-V4QR，T倒置变浅，Holter无心律失常，平板运动（-）血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L)继前治疗，其中倍他乐克50mgBid,定时复查,长久坚持上述ABCDE二级预防方案血脂异常的分析和治疗第8页例1分析：（1）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标:血LDL-C应<70mg/dL(1.8mmol/L)（2）尽早开始用药，不要等血脂结果，AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果可信（3）他汀类是“ABCDE”二级预防要药，入院时即开启。越高危病人越应强化治疗血脂异常的分析和治疗第9页例1分析：（4）他汀类调脂，首先LDL-C达标，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全方面达标。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG,20mgQn可使LDL-C降50%左右（5）他汀类调脂可使心脑血管病事件降低1/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）（6）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病，每3-6月复查GPT,CK,血脂血脂异常的分析和治疗第10页

例1分析：（7）调脂幅度较大他汀类：阿托伐他汀10-20mgQn辛伐他汀20-40mgQn待上市：罗苏伐他汀5-10mgQn匹伐他汀2-4mgQn（8）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布）调脂幅度较大血脂异常的分析和治疗第11页冠心病与血脂关系LDL-Cvs.CHD:

1%vs.1%HDL-Cvs.CHD:

1%vs.-2%TG伴随LDL-C/HDL-C异常

:

强RF血脂异常的分析和治疗第12页CHDABCDE疗法

AspirinAnti-anginaACEIB-受体阻滞剂/抗高血压(B-receptorblocker)Bloodpressurecontrol调脂疗法(Cholesterollowering)饮食Diet、Diabetescontrol锻炼教育Exercise&Education血脂异常的分析和治疗第13页危险分层对号入座

危险导向性强化调脂：使LDL-C(TC)HDL-CTG血脂异常的分析和治疗第14页ATPIII补充汇报心血管危险分层极高危(Veryhighrisk)存在确立心血管病，加以(1)各种主要危险因子，尤其糖尿病(2)严重/控制不良危险因子，尤其继续吸烟(3)代谢综合征各种危险因子(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脉综合征高度危险(Highrisk)冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史、或有临床显著缺血证据冠心病等危症：非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病[PAD]、腹主动脉瘤、颈动脉病包含TIA和卒中)、糖尿病、2+危险因子和危险>20%血脂异常的分析和治疗第15页中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危险因子(危险10-20%)中度危险(Moderaterisk)2+

危险因子

(10年危险<10%)低度危险(Lowrisk)0-1危险因子GrundySM,etal.Circulation.;110:227-239血脂异常的分析和治疗第16页中国高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值()

危险等级TLC开始(mg)药品治疗开始(mg)治疗目标值(mg)低危:（危险性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（危险性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:CHD或CHD等危症,或危险性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100极高危TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160(120)LDL-C<100(70)*血脂异常的分析和治疗第17页极高危病人＝心血管疾病+1)多个主要危险原因（尤其是含糖尿病）2)严重及未得到很好控制危险原因（尤其是继续吸烟）3)代谢综合症多重危险原因(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL伴有HDL-C<40mg/dL)4)急性冠脉综合征病人血脂异常的分析和治疗第18页当前调脂主则针对高危人群首选他汀类药品LDL-C低比高好血脂异常的分析和治疗第19页例2患者女性58岁多饮多尿六个月体检：BP140/87mmHg、HR70次/分，腰围84cm，BMI25.3kg/m2空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，HbA1c8.0%血脂：血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG190mg/dL(2.15mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)血脂异常的分析和治疗第20页例2诊疗：糖尿病2型(冠心病等危征)代谢综合征高危患者

血脂异常的分析和治疗第21页例2处方：阿司匹林100mgQd，

辛伐他汀

20mgQn，替米沙坦80

mgQd，阿卡波糖50mgTid，二甲双胍0.25Tid配合改进生活方式血脂异常的分析和治疗第22页

4周后血压126/80mmHg，HR72次/分，腰围82cm，BMI23.3kg/m2，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L血脂：血LDL-C95mg/dL(2.46mmol/L),

TG140mg/dL(1.58mmol/L),HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)。血脂异常的分析和治疗第23页例2分析：（1）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使LDL-C达标（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C（>1.29mmol/L）全方面达标。（2）口服降糖药，并改进生活方式，使血糖达标(<6.1mmol/L)。（3）替米沙坦80mgQd，既使血压达标，又改进胰岛素敏感性等。血脂异常的分析和治疗第24页例2分析：（4）糖尿病患者，降压、降脂比降糖更主要。（5）适用阿司匹林以协同预防心脑血管病发生或发展。（6）调脂治疗达标同时，还应使血压、血糖、体重、血凝状态等指标也到达理想水平。血脂异常的分析和治疗第25页

冠心病危险增加百分比(%)

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L -15收缩压10mmHg 15HbA1c水平

1% 11吸烟也是冠心病主要危险原因AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.这些数据支持在糖尿病患者中经过降低LDL-C来降低CHD危险;血糖控制对降低微血管并发症也是主要

在UKPDS中:LDL-C

是糖尿病患者最强冠心病危险预测因子血脂异常的分析和治疗第26页

在UKPDS中

强化血糖控制显著降低微血管病变 比率*

普通血糖控制 强化血糖控制 %危险下降 p (n=2729) (n=1138) 大血管病变 心梗 17.4 14.7 16 0.052 中风 5.0 5.6 -11 NS 周围血管疾病 1.6 1.1 35 NS糖尿病相关死亡 11.5 10.4 10 NS全部原因死亡 18.9 17.9 6 NS微血管病变 11.4 8.6 25 0.0099全部病变** 46.0 40.9 12 0.029血脂异常的分析和治疗第27页糖尿病患者有大量冠心病事件,多人首次心梗后死亡LDL-C

在UKPDS中被证实，同时被全部主要治疗指南确认为降低糖尿病患者冠心病危险主要治疗目标在UKPDS中,强化血糖控制即使能够显著降低微血管事件(如视网膜病变)，不过却不能显著降低大血管事件(如心梗和中风)发生因为有效血糖控制仅轻度改进LDL-C或HDL-C，这种改进通常不能到达临床指南提议水平要求糖尿病患者需要调脂治疗

AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare;25(suppl1):S33-S49;MiettinenHetalDiabetesCare

1998;21:69-75;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA;285:

2486-2497;UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroupLancet1998;352:837-853;AmericanDiabetesAssociation

DiabetesCare;25(suppl1):S74-S77;WoodDetalAtherosclerosis1998;140:194-270.糖尿病患者调脂治疗结论血脂异常的分析和治疗第28页

例3患者男性76岁高血压30年，最高BP190/116mmHg,吸烟40年、已戒烟,正服“复降片”2片Bid体检：BP160/60mmHg、HR80次/分，BMI20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L血脂：血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L)

TG260mg/dL(2.0mmol/L)

HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)血脂异常的分析和治疗第29页例3诊疗：高血压3级中危患者血脂异常

混合型中危患者血脂异常的分析和治疗第30页例3处方：阿司匹林100mgQd，血脂康

0.6Bid，氨氯地平5mgQd血脂异常的分析和治疗第31页6周后血压150/60mmHg，HR76次/分，血脂：血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L)

TG150mg/dL(1.7mmol/L)

HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)

血脂异常的分析和治疗第32页例3分析：（1）因该患者为中危高龄病人，故用现有证据、又较安全血脂康调脂，使LDL-C达标（<3.1mmol/L），其次使TG和HDL-C均达标。（2）并使血压靠近达标(150/60mmHg)。血脂异常的分析和治疗第33页例3分析：（3）适用阿司匹林以协同预防心脑血管病发生或发展。（4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长久用药安全性。血脂异常的分析和治疗第34页例3分析：（5）长久用药安全性很好他汀：氟伐他汀40mgQn血脂康0.6Bid(Qn)普伐他汀20-40mgQn

血脂异常的分析和治疗第35页ASCOT研究主要性：

证实阿伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗基础上深入显著降低冠心病和脑卒中降压治疗阿伐他汀10mg降脂治疗40%脑卒中16%冠心病27%脑卒中36%冠心病血脂异常的分析和治疗第36页综合调脂净效应（1）有效性疾病危险（2）安全性药品不良反应风险血脂异常的分析和治疗第37页药品不良反应他汀主要不良反应：肝酶升高(0.5-2%)肌病(肌痛,CK,<2/万)横纹肌溶解,肾衰致死(<2/百万)不良反应分类：

1类：剂量过大引发2类：机体过敏所致其它（3类？）：药品之间相互作用血脂异常的分析和治疗第38页PRIMO:

小结大剂量他汀类药品治疗出现肌肉症状有多个危险原因：使用另一个降脂药品时出现肌肉疼痛病史高CK史或常规体力活动强度增加使用或不使用降脂药品时出现肌肉症状家族史不能解释肌肉痉挛甲状腺功效减低(未治疗)适用药品数量增加或相同代谢路径合并用药

对这些原因评价有利于检出高危病人对有肌肉症状高危患者选择适当他汀References1.NCEPExpertPanel.JAMA;285:2486–97血脂异常的分析和治疗第39页他汀药品不良反应>50%药品经过细胞色素(CY)P4503A4代谢25%药品经过CYP4502D6代谢18%药品经过CYP4502C9代谢药品之间在同一代谢酶水平竞争，能够造成其血浆药品浓度升高，不良反应危险性增加血脂异常的分析和治疗第40页他汀类药品及其它药品代谢路径CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4对乙酰氨基酚 氟伐他汀 安定 阿米替林 氯胺 阿托伐他汀咖啡因 二氯芬酸 布洛芬 可待因 乙醇 西立伐他汀氯氮平 N-去甲安定 苯巴比妥 丙咪嗪 氟烷 红霉素非那西丁 华法令 奥美拉唑 美托洛尔 非洛地平苯妥英 去甲替林 利多卡因奋乃静 洛伐他汀鹰爪豆碱 辛伐他汀普萘洛尔 奎尼丁硫利达嗪 维拉帕米 华法令 环孢素 硝苯吡啶Emst,M.etal.Pharmacotherapy1998;18:463-48Hoffman,HS.(1992).Conn.Med56,107;ModifiedfromBrouweretal.(1994)血脂异常的分析和治疗第41页ACC/AHA/NHLBI

关于他汀类药品使用及其安全性临床提议他汀类药品应防止使用或降低剂量：高龄（尤其80岁以上老人）瘦弱体型多系统疾病（如糖尿病引发慢性肾功效衰竭）围手术期（即外科手术前后）酗酒同时使用对他汀类药品影响药品，包含吉非贝齐、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米。

开始服用他汀类药品后，如出现无法解释肌肉疼痛或无力，应该及时就医作深入检验。血脂异常的分析和治疗第42页调脂趋向：危险导向性：高危—强化

他汀首选