高血压患者的术前危险评估

高血压患者术前危险评定桃源县人民医院按1999年WHO和ISH提议标准高血压定义为:在未使用抗高血压药品情况下,SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg高血压患者的术前危险评估第1页围术期防治高血压目标降低心肌氧耗减轻心脏负担预防并发症心肌缺血心力衰竭脑血管意外桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第2页高血压患者的术前危险评估第3页血压水平定义和分类(WHO/ISH)

SBP(mmHg)DBP(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130~13985~891级高血压(轻度)140~15990~99亚组:临界高血压140~14990~942级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(重度)≥180≥110单独收缩性高血压≥140<90亚组:临界高血压140~149<90桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第4页美国预防﹑检测﹑评定与治疗高血压全国联合委员会第七次汇报(/5/21)桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第5页高血压治疗标准血压应控制到<140/90mmHg,糖尿病或肾病患者需<130/80mmHg大多数患者需要两种药品才能使血压达标桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第6页主要内容①50岁以上人SBP>140mmHg,是比DBP更主要CVD危险原因;②CVD危险,自115/75mmHg开始,每增加20/10mmHg,CVD危险加倍;55岁时,血压正常人发生高血压终生危险为90%;③SBP120~139mmHg或DBP80~89mmHg者,应考虑为高血压前期,需要改变生活方式,以预防CVD;桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第7页④噻嗪类利尿剂应用于大多数没有并发症高血压病人药品治疗,单独或与其它药品联用.一些高危状态是应用其它抗高血压类药品适应症.⑤大部分高血压病人需要2种或2种以上抗高血压药以到达目标血压;⑥假如血压高于目标血压20/10mmHg,应考虑给予2种药品治疗,其中一个通常为噻嗪类利尿剂桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第8页心血管危险性1.低危组1级高血压病人,无心血管疾病危险原因2.中危组包含1级高血压有1~2个危险原因者,2级高血压无危险原因或伴1~2个危险原因者桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第9页3.高危组包含危险原因3个,有糖尿病或靶器官损害1级或2级高血压病人,以及不伴有其它危险原因3级高血压病人4.极高危组3级高血压病人,有一个或一个以上危险原因,以及有临床心血管疾病或肾脏疾病全部病人桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第10页危险原因男性大于55岁,女性大于65岁吸烟总胆固醇大于6.5mmol/L糖尿病早发心血管疾病史桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第11页靶器官损害左心室肥厚蛋白尿和(或)血肌酐浓度升高动脉粥样硬化斑块视网膜动脉狭窄桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第12页相关临床情况脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病视网膜病变桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第13页综合考虑1.手术部位和种类及评定手术时间2.主要生命脏器如脑.心合并症是否得到治疗或控制3.判别术前高血压是连续状态还是担心焦虑引发暂时状态4.麻醉者技术水平与对应设备条件5.权衡马上手术危险性与延期手术危险性桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第14页对于需用药品治疗高血压病人均应将血压控制在适当水平.WHO降压目标:

中青年<130/85mmHg老年人<140/90mmHg糖尿病合并高血压<130/80mmHg高血压合并肾功效不全<130/80mmHg甚至<125/75mmHg桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第15页英国高血压治疗指南:

SP<140mmHg,DP<85mmHg最低可接收水平:SP<150mmHg,DP<90mmHg桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第16页术前评定(1)高血压病期和进展情况高血压病期愈长,主要器官愈易受损,麻醉手术危险性愈大;高血压病期虽短,但进展快速者,早期就可发生心﹑脑﹑肾并发症,麻醉手术危险性大.(2)高血压程度DBP在100~110mmHg中度高血压,有一定麻醉手术危险性;DBP连续在110mmHg以上重度高血压,麻醉手术危险性较大.桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第17页(3)脏器受累情况并发心力衰竭,冠心病,脑血管病变,肾功效不全者,手术麻醉危险性显著增加.(4)其它并存疾病情况糖尿病,肥胖(5)高血压治疗情况桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第18页普通来说:轻度或中度高血压且无严重器官功效损害时,即使可伴有左室肥厚等ECG异常,但普通均能耐受麻醉和较大非心脏外科手术,并不增加围术期发生心血管系统并发症危险性和死亡率;重度高血压和难以控制严重高血压伴一个或多个器官功效不全时,麻醉和手术期间危险性则大为增加.桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第19页先天性心脏病术前评定依据肺血流特点肺血流增多左向右分流肺血流降低右向左分流流出道阻塞紫绀型心脏病比非紫绀型心脏病麻醉和手术危险性大桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第20页先心病非心脏手术术前评定畸形严重程度左室功效受损程度肺动脉压与体循环压差有没有合并心内膜炎和心力衰竭合并心内膜炎者充分控制3~6个月后再考虑手术和麻醉心衰者尽力控制心衰桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第21页瓣膜性心脏病术前评定麻醉和手术危险性充血性心力衰竭肺动脉高压瓣膜病变性质和程度有没有心律失常和风湿活动存在桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第22页主动脉瓣狭窄或(和)关闭不全冠脉供血不良,亦无代偿能力,其围手术期死亡率较其它瓣膜病变者高10余倍严重二尖瓣狭窄病人在未作二尖瓣扩张术前不宜施行择期手术合并心力衰竭者标准上应治疗心衰后再安排手术,应控制心衰2周以上伴房颤者,麻醉前应将心室率控制在80~90次/分桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第23页瓣膜性心脏病病人非心脏手术前准备

病变前负荷后负荷目标主动脉瓣狭窄增加增加保持窦性节律主动脉瓣关闭不全增加降低增加前向血流二尖瓣狭窄正常正常控制心室率二尖瓣关闭不全增加降低轻度心动过速桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第24页冠心病病人术前评定冠心病人施行非心脏手术病死率为普通病人2~3倍最常见原因是围术期心肌梗死其次严重心律失常和心力衰竭桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第25页左室功效差①有两次以上心肌梗死史②有心力衰竭症状和体征③LVEDP>18mmHg④CI<2.2L/m2.min⑤LVEF<0.4⑥左心室造影显示多部位心室活动障碍⑦体能差桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第26页心肌再梗死危险原因心肌梗死与手术间隔时间梗死后3个月内手术者,再梗死发生率为27~37%6个月内手术者,再梗死发生率为11~18%6个月后手术者,再梗死发生率为4~5%所以非心脏外科择期手术在MI后3~6个月进行相对紧急手术在MI后4~6周为好抢救生命手术,在严密监测下施行

桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第27页左心室功效状态和术前心绞痛严重性MI后运动耐量和左室功效很好,MI后4~6W恢复正常活动者,手术绝对危险性较小MI后心绞痛,左室功效减低,危险性显著增大桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第28页心绞痛病史患者围术期危险原因稳定性心绞痛患者,以下原因围术期急性心肌缺血发作危险性增加①日常生活活动就可诱发心绞痛②平静ECG连续存在ST段下移和T波改变③患高血压以下原因围术期急性心力衰竭危险性增加①心脏肥大,心胸比值>0.55②LVEF<0.4③屡次MI或心力衰竭史桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第29页

不稳定性心绞痛,尤其是4W内新发生心绞痛,以及发作频率增加或连续时间延长心绞痛患者,围术期并发心脏意外危险性增加假如外科情况允许,应推迟手术,进行主动内科治疗,待心绞痛改进后再手术桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第30页心脏疾病伴心律失常术前评定心脏传导阻滞Ⅱ度Ⅱ型术前常需安装人工心脏起搏器Ⅲ度术前应置入永久性心脏起搏器房室束支传导阻滞双束支传导阻滞室内传导系统3支有两支发生传导阻滞麻醉应有意外准备3束支传导阻滞麻醉风险较大,预后不良,死亡率较高桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第31页病窦综合征凡有昏厥病史与阿斯综合征者,术前应明确诊疗后安装起搏器心房纤颤术前心室率应控制在70~90次/分室性早搏偶发早搏,30次/小时以内

频发室早,≥6次/分多源性室早二联,三联,四联率

室早发生在T波上升支桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第32页

呼吸疾病患者术前评定与准备桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第33页术前肺功效评定一.病史与临床症状二.体格检验三.常规试验室检验血液学分析胸部X线检验心电图桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第34页四.动脉血气分析是评价肺功效最轻易取得和最有效定量指标大手术病人术前PaCO2>45mmHg,PaO2<50mmHg为高危者,术后常需较长时间呼吸支持桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第35页五.评价肺功效简易试验

屏气试验:正常人屏气试验可连续30秒以上;20秒以上者,麻醉无特殊困难;如低于10秒,提醒病人心肺贮备能力很差,常不能耐受手术与麻醉.

测胸腔周经法:超出4cm以上者,提醒无严重肺部疾病和肺功效不全.

火柴火试验:点燃火柴放在距口部15cm处，快速呼气吹灭火柴者提醒肺贮备功效良好。

吹气试验:

深吸气后用力呼气，呼气时间3秒为正常，超出5秒示存在阻塞性通气功效障碍桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第36页六.肺功效测定

阻塞性:FEV1,FEV1/FVC,MMFR下降,TLC增加限制性:FVC,FEV1降低,FEV1/FVC近乎正常,TLC降低

桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第37页大手术病人术前FVC小于预计值50%,FEV1<2L或FEV1/FVC<50%,MVV小于50L/min或预计值50%,RV/TLC大于50%为高危者,术后可能需长时间呼吸支持或难以脱离呼吸机.七.放射性核素定量肺显影桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第38页肺功效检测项目正常值高度危险值

肺活量（VC）2.44~3.47L<1.0L

第1秒时间肺活量（FEV1）2.83L<0.5L

最大呼气流率（MEFR）336~288L/min<100L/min

最大通气量（MVV）82.5~104L/min<50L/min

动脉血氧分压（PaO2）10~13.3kPa<7.3kPa动脉血CO2分压（PaCO2）4.7~6.0kPa>6.0kPa

预计术后并发肺功效不全高度危险性指标桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第39页术前准备常规准备控制呼吸道感染解除支气管痉挛糖皮质激素桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第40页上呼吸道感染患者手术与麻醉时机

依据患者临床表现程度不一样,分别对待手术与麻醉选择.如无发烧,咳嗽不显著,胸部X线检验正常,成人短小浅表手术不属禁忌.其它全部择期手术均应待患者临床症状消失后2~3周才考虑手术与麻醉.桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第41页肝功效不全患者术前评定桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第42页术前肝功效评定肝损害程度预计

轻度损害中度损害重度损害血清胆红素<34.2μmol/L34.2~51.3μmol/L>51.3μmol/L血清白蛋白>35g/L30~35g/L<30g/L腹水无易控制不易控制神经症状无轻度昏迷前期营养状态好尚好差,消瘦手术危险性小中大桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第43页肝病严重程度分级计分法

疾病严重性(分)123脑病(程度分级)无1~23~4胆红素(μmol/L)<3434~51>51白蛋白(g/L)3528~35<28凝血酶原时间延长(s)1~44~6>6腹水无轻度中重度临床与生化检验桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第44页5~6分(轻度肝损害)手术危险性小8或9分(中度肝损害)手术危险性中等10~15分(重度肝损害)手术危险性大桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第45页肾功效不全患者术前预计桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第46页肾功效不全患者术前预计以血内生肌酐去除率为主要指标,正常值80~120ml/min在正常值30%以上,麻醉处理重点是保护肾功效在正常值20%~30%,麻醉处理除保护肾功效外,也应注意麻醉药品剂量在正常值5%~20%,除上述外,还需对其它脏器功效进行支持在正常值5%以下,麻醉危险性较大.桃源县人民医院高血压患者的术前危险评估第47页肾功效损害分类