凝血和抗凝血平衡紊乱

——佛山科学技术学院第十二章凝血和抗凝血平衡紊乱

-----病理生理学医学院刘靖

.学习目标1.掌握弥散性血管内凝血（DIC）的概念，发病机制，主要临床表现及其发生机制；2.熟悉机体的凝血功能、抗凝功能、纤溶系统及血管内皮细胞在凝血、抗凝功能和纤溶过程中的作用，影响DIC发生发展的因素；3.了解凝血与抗凝血功能紊乱的相关疾病，DIC的病因、分期、分型、防治原则。.本章内容第一节凝血与抗凝血功能平衡

第二节弥散性血管内凝血

.凝血抗凝血

正常机体凝血与抗凝血是平衡的，一旦失衡将引起:出血倾向或血栓倾向.凝血因子被激活引发凝血过程。一、凝血系统的激活第一节凝血与抗凝血功能平衡.凝血酶纤维蛋白二聚体纤维蛋白单体纤维蛋白原纤维蛋白多聚体.内源性凝血系统ⅫⅫa胶原、激肽释放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白凝块Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+胶原.外源性凝血系统（组织受损释放组织因子TF）ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白凝块TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa复合物.1.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶的形成3.纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn)

纤维蛋白的形成共同凝血途径的三个阶段：.二、抗凝系统(一）细胞抗凝系统

单核巨噬细胞系统。（二）体液抗凝系统

1.丝氨酸蛋白酶抑制物类

2.蛋白酶类

3.组织因子途径抑制物.1、丝氨酸蛋白酶抑制物类

以抗凝血酶Ⅲ为代表，肝细胞、VEC合成,

可灭活FⅡa，FⅦa，FⅨa，Ⅹa，Ⅺa等(均属丝氨酸蛋白酶）

.内皮细胞2、血栓调节蛋白-蛋白C系统蛋白C激活的蛋白C灭活FⅤa，FⅧa蛋白S血栓调节蛋白TM凝血酶凝血酶到底是促凝还是抗凝？凝血活性降低.三、纤溶系统纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物降解纤维蛋白水解凝血酶、凝血因子纤溶抑制物(PAI-1，TAFI等)＋-内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶,凝血酶等外源性凝血时产生的tPA和uPA凝血酶激活的纤溶抑制物.纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。.

血管内皮细胞对血液凝固过程的调节

激活促进灭活抑制来源转化四、凝血与抗凝血平衡的调节.合成大部分凝血因子，又参与其灭活合成蛋白C、AT-Ⅲ等抗凝物质

肝脏的调节.小结

综上，凝血与抗凝血是平衡的，一旦失衡将引起:出血倾向或血栓倾向。接下来学习凝血与抗凝血失衡的一种常见情况----DIC..第二节弥散性血管内凝血一、DIC的原因和发病机制二、影响DIC发生发展的因素三、DIC的分期四、DIC的功能代谢变化五、DIC防治的病理生理学基础.

有关DIC的实验及临床研究历史可以追溯到100多年前。

由于对DIC本质认识的不断深入，它的名称也不断变化。曾使用过的名称有，消耗性凝血病、去纤维蛋白综合征、血管内溶血纤溶综合征、弥漫性血管内凝血等。自1973年以来，国内外命名趋向统一，弥散性血管内凝血(DIC)逐渐成为通行的、规范的名称。

.DIC不是一种独立的疾病，而是许多疾病发展过程中的——种并发症。DIC发病可呈急性、亚急性和慢性经过，病变范围可以是全身性的，也可以局限于某个器官。大多数DIC发病急、发展快、病情复杂、诊断困难、预后差、死亡率高，备受基础研究及临床工作者的高度重视。

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患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查：Hb70g/L，RBC2.71012/L(3.5~5.012/L）外周血见裂体细胞；血小板85109/L(100~300109/L)，纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒(12~14)鱼精蛋白副凝试验阳性。尿蛋白+++，RBC++。

4h后复查血小板75109/L，纤维蛋白原1.6g/L。

问：该病例是否出现DIC?证据?机制、诱因和分期。典型病例.

弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation

，DIC）是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内微血栓形成，消耗了大量凝血因子和血小板引起继发纤溶亢进，使患者出现出血，贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程..DIC的本质：凝血功能异常先增强后减弱.一、DIC的原因和发病机制（一）DIC的病因.（二）DIC的发病机制

组织因子释放，启动外源性凝血系统创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏脑、肺、胰腺、前列腺、肾、肝脏、胎盘、肿瘤细胞TF含量较高.

从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶（Ⅲ因子）进入母体循环内，激活凝血系统，导致DIC。如：胎盘早剥.链球菌间日疟原虫钩端螺旋体高热缺氧（如高原肺水肿）

血管内皮细胞损伤（缺氧、酸中毒、内毒素等）.

以上病因损伤内皮细胞，使胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统。

此外，损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统；VEC的抗凝作用降低。.1.RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集（如大量异型输血）2.WBC破坏释放TF样物质，WBC受刺激表达TF（急性白血病化疗或放疗后）3.PLT激活、粘附、聚集，促进凝血

三）血细胞的大量破坏，血小板被激活.1.急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原2.蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生3.肿瘤细胞分泌促凝物质4.羊水中含有组织因子样物质

四）促凝物质释放入血.DIC发生机制血管内皮损伤红细胞血小板破坏蛇毒等组织损伤白细胞损伤微血栓形成高凝状态多发性出血低凝状态内源性凝血途径凝血酶原激活物血小板聚集纤溶酶原纤溶酶ⅫⅫa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白Ⅲ外源性凝血途径激肽释放酶激肽释放酶原++FDP++大量凝血因子消耗血小板减少.二、影响DIC发生发展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应

单核巨噬细胞系统功能受损.蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF

肝功能严重障碍.

孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱

血液的高凝状态.休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损

微循环障碍.三、DIC的分期分期凝血状态表现高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活血液低凝出血继发性纤溶亢进期纤溶系统活跃纤溶酶大量产生,FDP形成出血明显.四、实验室检查DIC三项筛选实验：血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量三项明显异常可确诊。一项不符合，还要进一步做纤溶指标的检测。.“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验

FDP在DIC诊断中的意义试验目的：检查FDP的存在原理：FDP的X、Y碎片＋纤维蛋白单体

→可溶性复合物

鱼精蛋白（体外加入）单体和X、Y碎片解离，单体之间聚合→无酶聚合物.凝血酶FbgFbn纤溶酶纤维蛋白多聚体D-二聚体D-二聚体检查

反映继发性纤溶亢进的重要指标.高凝期特点凝血系统：被激活，大量的凝血物质入血，凝血酶含量增多，有微血栓形成，血液呈高凝状态。纤溶系统:纤溶过程尚未开始，FDP含量较低。临床表现:病人抽血困难，易发生凝固。实验室检查:凝血时间明显缩短，血小板黏附性增加。.消耗性低凝期凝血系统：由于凝血系统被激活，微循环中广泛的微血栓形成，消耗了大量的凝血因子，血液凝固性迅速降低。纤溶系统：继发性纤溶亢进。临床表现：皮肤、黏膜、内脏等部位出血实验室检查：血小板计数减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原含量减少，出凝血时间延长。.继发性纤溶亢进期

临床表现：严重而广泛的出血，血液呈低凝状态。实验室检查：凝血时间和凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。.五、DIC的功能代谢变化

70%-80%的DIC患者有多部位程度不一的出血倾向：皮肤：瘀斑，紫癜消化道：呕血，便血呼吸道：咯血，鼻出血泌尿道：血尿生殖系统：阴道出血（一）出血是DIC最早的临床表现，也是重要的诊断依据！.（二）器官功能障碍肾皮质坏死Waterhouse-Friderichsensyndrome华佛综合征Sheehan’ssyndrome席汉综合征

轻者仅影响个别器官的部分功能，重者可累及多个器官，发生MODS..（三）休克急性DIC常伴有休克，发病率为50%-80%。思考：1.为什么DIC会导致休克？提示：从休克的三个始动环节考虑2.休克与DIC之间什么关系？.（四）贫血

微血管病性溶血性贫血裂体细胞注意：也有部分患者查不出裂体细胞!.六、DIC防治的病理生理学基础1、防治原发病2、改善微循环（早期）3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡抗凝治疗补充凝血因子抗纤溶治疗.典型病例

患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100~300109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。

4h后复查血小板75109/L，纤维蛋白原1.6g/L。

试分析该病例是否出现DIC?证据?发病机制、诱发因素和分期。.