内科学教学课件：急性肾损伤

TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity急性肾损伤

（acutekidneyinjury,AKI）概述ARF(acuterenalfailure)是指由多种病因引起的短时间(数小时至数天)内肾功能突然下降而出现的临床综合征

AKI的定义：病程<3个月的肾脏功能或结构异常，包括血、尿、组织学、影像学以及肾损伤标志物检查的异常AKI比ARF更好地反映急性肾脏损伤的全过程(尤其是早期阶段)，有助于早期诊断和早期防治ARF→AKI概述

原来没有肾脏疾病原有慢性肾脏病基础AKI病因患者概述GFR↓氮质废物(如Scr、BUN等)潴留水、电解质和酸碱平衡紊乱全身各系统的并发症+AKI病因和分类肾前性(55%)肾性(40%)肾后性(5%)AKI病因和分类肾前性AKI：肾实质血流灌注减少，GFR下降。常见病因为血容量减少，有效动脉血容量减少，肾内血流动力学改变肾性AKI：肾实质损伤，最常见的是肾缺血或肾毒性物质或毒素导致的ATN，还包括急性间质性肾炎、肾小球疾病和血管疾病等肾后性AKI：急性尿路梗阻发病机制及病理生理1.肾前性AKI有效血容量不足心排量降低全身血管扩张肾动脉收缩肾自主调节反应受损早期诊断并干预，AKI可逆转如肾实质缺血加重，可发展为肾性AKI发病机制及病理生理2.肾性AKI小管性间质性血管性小球性急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis,ATN)肾小球疾病肾脏微血管疾病肾缺血肾毒素急性间质性肾炎(acuteinterstitialnephritis,AIN)过敏感染肿瘤浸润血栓形成粥样硬化斑块动脉炎等肾动脉肾静脉炎症微血管病血管痉挛肾缺血各种原因导致心脏搏出量急剧减少，细胞外液特别是血管内液严重不足，致肾灌注不足肾毒素外源性毒素：生物、化学、抗菌药、造影剂内源性毒素：血红蛋白、肌红蛋白ATN发病机制发病机制及病理生理肾前性AKI缺血性ATN起始期进展期持续期恢复期发病机制及病理生理起始期

肾血流量↓→肾小球滤过压↓上皮细胞坏死脱落形成管型→肾小管液流受阻肾小球滤出液回漏进入间质GFR↓起始期缺血性损伤最明显的部位：近端肾小管S3段和髓袢升支粗段髓质部分肾血流量不及时恢复→肾小管细胞缺血、损伤加重→细胞凋亡、坏死发病机制及病理生理进展期肾内微血管充血明显伴持续组织缺氧及炎症反应病变最明显的部位：皮髓交界处发病机制及病理生理持续期GFR持续低水平，尿少，出现各种尿毒症并发症可能原因：肾内血管持续收缩内皮细胞损伤，释放血管活性物质失调炎症介质和活性氧引起再灌注损伤管-球反馈发病机制及病理生理恢复期小管上皮细胞逐渐修复再生，GFR改善重吸收功能延迟恢复，可伴随明显多尿发病机制及病理生理发病机制(ATN)肾前性AKI缺血性ATN肾灌注减少→GFR↓肾功能可迅速恢复肾灌注量减少得以纠正(6h内)肾低灌注持续肾小管上皮细胞损伤肾缺血各种原因导致心脏搏出量急剧减少，细胞外液特别是血管内液严重不足，致肾灌注不足肾毒素外源性毒素：生物、化学、抗菌药、造影剂内源性毒素：血红蛋白、肌红蛋白ATN发病机制病理肉眼：肾增大而质软，髓质呈暗红色，皮质肿胀缺血呈苍白色病理光镜：

缺血性ATN常见肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞；近端小管S3段坏死最为严重

肾毒性ATN最明显的病变部位在近端小管的曲部和直部，肾小管上皮细胞坏死不如缺血性ATN明显病理如肾小管基底膜完整存在，肾小管上皮细胞可迅速再生如肾缺血严重，基底膜被破坏，上皮细胞则不能再生病理临床表现ATN是临床上最常见的肾性AKI的类型传统上，常将ATN病程分为三个时期：少尿期、多尿期及恢复期现将典型ATN临床病程分为三期：

起始期、维持期、恢复期临床表现

起始期患者遭遇病因，但尚未发生显著的实质性肾损伤，此阶段AKI可以预防常见病因：低血压、缺血、脓毒血症、肾毒素等如肾小管上皮细胞损伤明显，GFR逐渐下降，则进展至维持期临床表现

维持期又称少尿期，持续时间7~14天尿量明显减少少于400ml/24h称为少尿少于100ml/24h称为无尿非少尿型AKI患者尿量不少，>400ml/24hGFR↓随着肾功能减退，出现一系列尿毒症的临床表现维持期1.AKI的全身并发症消化系统循环系统呼吸系统神经系统血液系统感染如上述某系统症状在AKI时表现突出，即显示该脏器功能障碍与AKI同时存在，称为多脏器功能障碍综合征，死亡率高达70%临床表现2.水、电解质和酸碱平衡紊乱

代谢性酸中毒高钾血症低钠血症低钙血症、高磷血症维持期临床表现GFR升高并逐渐恢复正常少尿型患者尿量进行性增加以致超过正常量肾小管上皮细胞功能的恢复常需数月，少数患者可最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷仍需注意的问题：感染并发症、水及电解质紊乱、其他器官功能衰竭恢复期临床表现实验室与辅助检查血液检查尿液检查影像学检查肾活检病理检查实验室检查血液检查贫血(轻度)血肌酐和尿素氮进行性上升(高分解代谢者Scr每日平均增加≥176.8mmol/L)高钾血症(血钾常>5.5mmol/L)代谢性酸中毒(血pH值常<7.35，HCO3-<20mmol/L)低钠、低钙、高磷ATN与肾前性AKI的鉴别血浆尿素氮(mg/dl)与肌酐(mg/dl)的比值

正常值为10～15∶1肾前性AKI时，肾小管功能尚未受损，肾小管重吸收BUN增加，使血浆BUN/Cr不成比例增加，达20∶1或更高ATN患者，肾小管重吸收BUN能力下降，BUN/Cr小于10～15∶1实验室检查尿液检查(ATN)尿常规：尿蛋白+~++，多以小分子蛋白为主尿沉渣：肾小管上皮细胞及其管型、颗粒管型、少量白细胞和红细胞尿比重降低且较固定，多<1.015尿渗透浓度低于350mOsm/L，尿/血渗透浓度比<1.1尿钠含量增高，多为20~60mmol/L肾衰指数常大于1，滤过钠排泄分数(FENa)常大于1%实验室检查尿液检查肾衰指数=2.FENa

=×100%

尿钠尿肌酐/血肌酐尿钠/血钠尿肌酐/血肌酐辅助检查影像学检查B超

CT

肾盂造影(逆行性或下行性)

肾血管造影、MRI、放射性核素肾活检是重要的诊断手段指征：排除了肾前性和肾后性原因的AKI，没有明确致病原因的肾性AKI病理检查结果可确定的肾脏疾病：急性肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎、急性过敏性间质性肾炎等辅助检查诊断

1.AKI诊断标准：肾功能突然（48h内）减退血Cr升高绝对值≥0.3mg/dl(26.4mmol/L)

或血Cr值较基础值升高≥50%或尿量减少[尿量<0.5ml/(kg•h)，时间>6h]

2.根据原发病因、肾功能急速减退，结合临床表现和实验室与影像学检查，作出诊断ATN的鉴别诊断CKD基础上的AKI贫血、尿毒症面容、肾性骨病、神经病变、双侧肾萎缩等可提示CKD筛查肾前性和肾后性原因确定为肾性AKI后，应鉴别肾小球、肾血管或肾间质病变ATN与肾前性少尿的鉴别补液试验输液5%葡萄糖溶液200~250ml，再注射袢利尿剂(呋塞米40~100mg)，观察循环系统负荷情况。已补足血容量，血压恢复正常，尿量增加，氮质血症改善，则支持肾前性少尿如低血压时间长、老年人伴有心功能不全者，补液后无尿量增多，应怀疑肾前性氮质血症已发展为ATN诊断指标肾前性ATN尿比重>1.020<1.010尿渗透压（mOsm/L）>500<350尿钠浓度（mmol/L）<20>40尿Cr/血Cr>40<20血BUN/血Cr((mg/dl)/(mg/dl))>10<10钠排泄分数<1%>1%尿沉渣透明管型棕色颗粒管型AKI的尿液(血液)鉴别诊断指标ATN与肾后性AKI的鉴别有导致尿路梗阻的原发病：尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等病史突然发生少尿或与无尿交替肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛，肾区叩击痛阳性，膀胱区叩诊浊音B超和X线检查有助确诊ATN与其他肾性AKI的鉴别急进性肾小球肾炎急性间质性肾炎肾病综合征全身性疾病的肾损害，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎系统性血管炎、血栓性微血管病等治疗尽早纠正可逆病因

早期干预营养支持治疗并发症肾脏替代治疗一、纠正可逆病因和早期干预治疗治疗各种严重外伤、心衰、急性失血扩容、处理血容量不足、休克和感染停用影响肾灌注或有肾毒性的药物解除尿路梗阻治疗肾小球肾炎、血管炎、AIN等治疗二、维持体液平衡按照“量出为入”的原则补充液体量24h补液量=显性失液量+不显性失液量-内生水量治疗三、营养支持治疗可采用口服、静脉等途径每日的能量需要为147kJ(35kcal)/kg，主要由碳水化合物和脂肪供应蛋白质每日摄入量为0.8g/kg，其中至少有一半为优质蛋白治疗四、积极处理高钾血症当血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等明显变化时，需立即采取紧急措施1.在心电监护下，予10%葡萄糖酸钙10~20ml稀释后静脉缓慢推注（5min）2.5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠100~200ml静滴3.

50%葡萄糖50~100ml加胰岛素6~12U缓慢静注口服离子交换树脂(15~30gtid)透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法治疗五、处理代谢性酸中毒如血浆HCO3-<15mmol/L，可根据病情予以5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注治疗对于严重酸中毒(血浆HCO3-<12mmol/L或pH<7.15~7.2)患者，应立即进行透析治疗酸中毒纠正后应注意补钙，以防手足抽搐治疗六、控制感染感染是常见并发症，也是死亡的主要原因尽早使用抗生素根据细菌培养和药敏试验选用无肾毒性药物根据肌酐清除率调整剂量治疗七、肾脏替代疗法

紧急透析指征容量负荷过重、利尿剂治疗无效、急性肺水肿严重高钾血症严重尿毒症性脑病、心包炎严重代谢性酸中毒高分解代谢治疗七、肾脏替代疗法

常用技术有：腹膜透析(peritonealdialysis，PD)