执业医师考试慢性阻塞性肺疾病专家讲座

第二篇呼吸系统疾病

第六章慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)刘辉国课时数：2课时执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第1页讲授目标和要求掌握慢性阻塞性肺疾病临床表现、诊疗及防治办法熟悉慢性阻塞性肺疾病病因、发病机制及病理改变特征执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第2页含有气流阻塞特征气流阻塞呈进行性发展部分有可逆性可能伴有气道高反应COPD定义执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第3页COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿关系执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第4页慢性支气管炎概念:气管、支气管黏膜及其周围组织慢性非特异性炎症特征:重复咳嗽、咳痰或伴有喘息慢性过程患病率:人群患病率3.2%，>50岁者高达15%危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第5页病因和发病机制

还未完全明确外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等内因包含呼吸道局部防御及免疫功效减低和植物神经功效紊乱等执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第6页病理执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第7页吸烟者肺

正常人肺执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第8页临床表现

症状：慢性起病、重复发作和病程较长

1、咳嗽：慢性、长久、重复

2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰

3、喘息：部分病人出现体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有对应体征

执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第9页试验室和其它检验

胸部影像学检验：诊疗伎俩肺功效检验：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量—容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功效障碍血常规检验：有感染或过敏时有意义痰检验：细菌培养有利于指导治疗执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第10页诊疗标准

经典症状加上一定时间（≥3月/年ⅹ2年）能够考虑诊疗，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）病程不足但有明确肺部影像学表现或肺功效表现也可诊疗执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第11页分型：1、单纯型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第12页支气管腔不完全性阻塞

吸气时管腔相对扩张，气体易入

呼气时阻塞加重，气体难出终末气道压力升高扩张慢性支气管炎阻塞性肺气肿执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第13页参加原因

肺泡壁因受压血供降低，肺组织营养障碍支气管软骨破坏，支架作用丧失慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加其它原因：如a1抗胰蛋白酶缺乏执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第14页CigarettesmokeAlveolarmacrophageNeutrophilPROTEASESAlveolarwalldestruction(Emphysema)Mucushypersecretion(Chronicbronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophilchemotacticfactors

CELLULARMECHANISMSOFCOPD

NeutrophilelastaseCathepsinsMatrixmetalloproteinasesCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)4))?CD8+lymphocyte-MCP-1执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第15页

NeutrophilelastaseCathepsinsMMP-1,MMP-9,MMP12Granzymes,perforinsOthers……..PROTEASE-ANTIPROTEASEIMBALANCEINCOPD

1-AntitrypsinSLPIElafinTIMPs执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第16页病理

镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供给降低执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第17页病理分类

全小叶型肺气肿小叶中央型肺气肿执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第18页Inpanlobularemphysema,theenlargementanddestructionofairspaceinvolvetheacinusmoreorlessuniformly.执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第19页Incentrilobularemphysema,respiratorybronchiolesareselectivelyanddominantlyinvolved.执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第20页是一个气流受限为特征疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展慢性支气管炎与肺气肿肺功效检验呈气流受限且不完全可逆可诊疗为COPD

一些已知病因或含有特征病理表现气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)

执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第21页病理生理

早期∶小气道(<2mm直径)功效发生异常，大气道功效(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功效检验正常深入发展执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第22页通气不足小气道、大气道阻塞，通气功效下降，残气量增加通气/血流百分比失调弥散障碍通气不足造成缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流百分比失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第23页临床表现

症状：1、痰、咳或/和喘2、逐步加重呼吸困难或胸闷、气短体征：1、早期不显著2、经典体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第24页试验室和其它检验

肺功效检验主要检验，用于诊疗、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1占预计值%：评价严重程度吸入舒张剂后FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值%<80%，表示不完全可逆其它还有RV、TLC和RV/TLC执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第25页影像学检验心电图检验：低电压，但无诊疗意义血气分析：判断呼吸衰竭血常规和痰检验执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第26页肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长

执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第27页诊疗标准依据：1、吸烟等高危原因2、慢支+逐步加重呼吸困难3、体征：肺气肿、气流受限4、肺功效异常执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第28页程度分级<30%30%~50%50%~80%≥80%正常FEV1占预计值%<70%<70%<70%<70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及表现IV级（极重度）III级（重度）II级（中度）I级（轻度）0级（高危）分级执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第29页病程分期急性加重期稳定时执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第30页并发症

自发性气胸：有时不易诊疗慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因慢性肺心病执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第31页判别诊疗

支气管哮喘：可逆支气管扩张症：轻症易混同肺结核：影像学与痰菌检验肺癌：痰中带血时其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第32页治疗诱因：如感染或气胸舒张支气管：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类控制性吸氧糖皮质激素急性加重期执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第33页高危原因：脱离舒张支气管：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药长久家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生稳定时执业医师考试慢性阻塞性肺疾病第34页预后

肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关FEV1<1.2L生存年限为10年，FEV1<1.0L生存年限为5年，<700ml生存年限为2年执业医师