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ICU患者早期活动的意义和研究进展摘要:ICU(IntensiveCareUnit,ICU)患者由于卧床、使用镇静药、肌松药等原因,易导致肌肉功能障碍,肌肉无力延长了呼吸机的使用时间,延长住院天数,增加了医院病死率。因此,及早运动减少卧床时间十分重要,欧洲重症监护医学顾问委员会建议危重患者应当及早开始功能锻炼[1]。早期活动被定义为在自生命ICU期间,病人在没有支撑作用下在病床上坐起,离开走。活动包括被动四肢活动、坐位、离床活动、在病房行走等[2]。其能有效ICUICU患者的生活质量和远期预后。现将其相关文献综述如下。关键词:早期活动;ICU;功能锻炼;机械通气R2A2095-7165(2015)17-0301-02早期活动的可行性ICU的患者,早期活动是安全、可行的。早有研究[3]验证了各种运动方式,包括床边运动,坐在床边及站立甚至走动等,对于气管插管机械通气患者是可行的。Adler等[4]20002011年ICUICU患者行早期活动治疗确实安全可行,且能改善患者预后。早期活动的益处缩短机械通气时间有研究表明[5],病机械通气患者,可以改善患者的呼吸状态,降低呼吸机相关性肺炎的发生率,ICU的时间。ICU患者,早期活动ICU住时间及平均住院时间,提高患者生存质量和预后[6]。ICUICU获得性衰弱(ICU—AW)是由神经肌肉功能紊乱导致的,主要临床表现包括脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减弱和肌肉萎缩[7],是重症患者的并发症。早期活动的实施早期活动开始的时间目前对于ICU患者早期活动开始的具体时间,国内外的学者各有看法。SanfordLevine等认为早期活动应与疾病治疗同时进行,患者进入ICU24h后即开始评估患者是否适合进行早期活动。高春华等[8]在“ICU机械通气患者早期运动方案的制订及安全管理”的研究中对入住ICU时间≥72h,机械通气时间≥72h的患者进行个体化的运动,结果证实早期活动是可行并有益的。而Needham等[9]将机械通气时间大于等于4天的患者作为早期活动开展的对象,Schweickert等[10]7224动开始的标准。早期活动的纳入标准正常情况下,患者生命体征平稳后就可进行早期活动。国外研究者制定了能够开展早期活动的最低准入标准,以指导临床工作[11]。(1)神经系统:患者对言语刺激有反应[Richmond躁动镇静评分(RASS)>一3分]。(2)呼吸系统:吸入氧浓度(FiO2)<0.60;呼气末正压(PEEP)<10cmH2O(1cmH2O=0.098mmHg)。(3)循环系统:至少2h未增加血管升压药输注量;无活动性心肌缺血;无需抗心律失常药物控制的心律失常;未接受需要严格控制活动的治疗措施;无活动禁忌证(如不稳定骨折)。早期活动的排除标准国外学者[10]认为如存在以下情况则不宜进行运动治疗:机械通气患者,吸入氧浓度≥0.6;PEEP≥12cmH2O;连续肾脏替代疗法(CRRT)行动静脉造瘘、股静脉置管及置小管频繁报警者;使用两种血管活性药物者;谵妄患者明显躁动;消化道溃疡出血或食管静脉曲张破裂出血合并低血压者;急性冠脉综合征;颅内压增高者;不稳定的快速型心律失常者;肺动脉漂浮导管留置者等。除此之外,WilliamD等[11]认为,当患者存在以下任一情况时,也不宜进行早期活动:有活动性心肌缺血或收缩压<90mmHg或者需要大剂量升压药物维持血压。早期活动的运动方案ABCDEICU具体包括:A:唤醒(awakeningtrials),呼吸机辅助通气患者的唤醒试验;B:呼吸(breathingtrials),自主呼吸试验;C:协作(coordinatedeffort),在减少或停止镇静剂、患者恢复自主意识后,护士和呼吸治疗师共同进行自主呼吸试验,重新评估是否更换镇静镇痛药或减量;D:谵妄评估(deliriumassessment),包括治疗及预防措施;E:重症患者早期活动及步行(earlymobilizationandambulation)。早期活动包括物理锻炼(physicaltherapy,PT)和职业治疗(occupationaltherapy,OT)。早期活动干预的意义在赵禾欣等[12]的一项研究中证实早期活动能使患者的握力和抬腿时间增加,同时能患者的心肺功能平稳,减轻呼吸机支持条件,为撤机做好准备。徐建宁等[5]也证实了早期活动能增加肺通气量,改善心肺功能,降低呼吸机相关性肺炎的发生率,缩短机械通气时间和ICU入住时间。黄松斌等[13]研究证实早期活动干预能降低ICU患者谵妄发生率,减少深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症的发生,促进患者呼吸及运动功能的恢复,可提高患者的日常生活活动能力。研究进展ICU对危重患者早期活动的实施已有完善的标准流程[14],[15],其人力资源丰富,使得治疗具有专业性和可行性。国内在“ABCDE集束化措施”的基础上,国内学者结合具体实际制定了一些个体化的活动方案,如:周瑛[16]和张娜、张兵[17]认为在被动活动中除了进行四肢全关节的被动活动,还可使用肌肉电刺激仪,刺激肌肉收缩,增加肌肉的血流量和收缩力。叶向红等[18]“移动式卧床运动治疗器”来帮助卧床患者进行四肢及引体向上的功能锻炼。高春华等[8]则将患者按意识和运动反应情况分为四级,针对不同级别的患者实施适宜的运动方案。4小结目前,ICU患者的早期床上主动或被动运动已被广泛实施,但重症患者的下床行走等却鲜有人尝试,特别是机械通气患者,这还是需要被重视并尽快实施的,这还有待于各方面的理解和支持,也有待于国内学者的进一步研究和发展。参考文献:GosselinkR,BottJ,JohnsonM,eta1.Physiotherapyforadultpatientswithcriticalillness:recommendationsoftheEuropeanRespiratorySocietyandEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicineTaskForceonPhysiotherapyforCriticallyIllPatients[J].IntensiveCareMedicine,2008,34(19):1188l199SanfordLevine,TaitanNguyen,Nyalitaylor.Rapiddisuseat—rophyofdiaphragmfibersinmechanicallyventilatedhumansrJ].TheNewEnglandJournalofMedicine,2008,358(13):1327—1335.ThomsenGE,SnowGL,RodriguezL,eta1.PatientswithrespiratoryfailureincreaseambulationaftertransfertOacriticalcareunitwhereear1yactivityisapriority[J].CritCareMed,2008,36(4):1119—1124.AdlerJ,MalonenEarlyMobilizationintheIntensiveCareUnit:ASystematicReview[J].CardiopulmPhysTherJ,2012,23(1):5—13.气患者的效果分析[J].中华护理杂志,2010,45(8):706-708ICU谵妄的预防:早期活动[J].医学与哲学,2013,34(491):14-18LekhaPandit,AmitAgrwa1.Neuromusculardisordersincriti—calillness[J].ClinicalNeurologyandNeurosurgery,2006,108:621-627.ICU全管理[J]中华护理杂志,2012,47(9):810-812NeedhamDM,KorupoluR,ZanniJM,eta1.Earlyphysicalmedicineandrehabilitationforpatientswithacuterespiratoryfailure:aqualityimprovementproject[J].ArchPhysMedRehabil,2010,91(4):536-542SchweickertWD,PohlmanMC,PohlmanAS,eta1.Earlyphysicalandoccupationaltherapyinmechanicallyventilated,criticallyillpatients:arandomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2009,373(9678):1874-1882WilliamD,Schweickert,MarkC,eta1.Earlyphysicalandoccupationaltherapyinmechanicallyventilated,criticallyillpatients:arandomizedcontrolledtrial[J].Lancet,2009,373:1874-1882..功能锻炼的研究[J].中华护理杂志,2003,38(8):626-628.ICU疗效观察[J].当代护士,2014,8:70-72MichelleTracy.Mobilityprotocol:nursingstandardofcare[J].CriticalCareNurse,2004,24:87—88.KressJP.Clinicaltrial
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