护理制度汇编

护理管理HLGL—001护理部工作制度.........................................3HLGL—002护理质量管理委员会工作制度.............................4HLGL—003护理执业人员准入制度...................................5HLGL—004护理人员专业资质审核制度...............................7HLGL—005护理人员技能定期评估制度...............................8HLGL—006护理专项技术操作资格准入制度...........................9HLGL—007病区护理单元化管理制度 10附：病区医用冰箱管理办法 10HLGL—008护理值班交班制度......................................12HLGL—009护理人员紧急调配制度..................................14HLGL—010护士长夜查房制度......................................15HLGL—011患者身份识别制度......................................16HLGL—012护理各项操作前告知制度................................17HLGL—013分级护理制度..........................................18HLGL—014危重患者管理制度......................................20HLGL—015危重患者护理质量管理制度..............................23HLGL—016护理抢救制度..........................................24附：护理单元抢救车管理办法 24HLGL—017护理会诊制度..........................................25HLGL—018压疮风险评估、报告制度................................26HLGL—019坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度....................29HLGL—020防导管滑脱管理制度....................................32HLGL—021患者用药与治疗反应的处理制度..........................35HLGL—022输血不良反应处理制度..................................37HLGL—023常用仪器、设备和抢救物品使用制度......................38HLGL—024重点环节应急管理制度..................................40HLGL—025健康教育制度..........................................41HLGL—026探视、陪护制度........................................42HLGL—027注射室工作制度........................................43HLGL—028治疗室工作制度........................................44HLGL—029换药室工作制度........................................45HLGL—030护理查房、病例讨论制度................................46HLGL—031患者安全管理制度......................................47HLGL—032输液管理巡视制度......................................48HLGL—033应用保护性约束管理制度................................49HLGL—034围手术期护理管理制度..................................50HLGL—035围手术期护理评估制度..................................55HLGL—036护理新技术准入及管理制度..............................56HLGL—037护理制度、操作常规变更批准制度........................57HLGL—038护理人员岗前培训制度..................................58HLGL—039护理人员继续教育培训与考评制度 59附：护理人员培训与考核管理办法 59HLGL—040护理缺陷差错报告、讨论、评定制度 63HLGL—041护理文书书写制度 64附：护理文书书写基本要求与管理办法 64HLGL—042特殊科室管理制度 69护理技能培训室工作制度 69重症医学科(ICU)工作制度 70急诊科工作制度 71手术室工作制度 72供应室工作制度 73介入（导管）室工作制度 74PICC置管中心工作制度 75干细胞移植中心护理工作制度 76HLGL—001护理部工作制度文件编号文件编号审核人赣市肿办字[2014]57曾雪琴2014年12月15日职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、护理部根据医院总目标、总计划制定年度全院护理工作计划，并具体组织实施。基础护理和疾病护理常规质量。不断提高护理技术水平。五、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，做好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房规模化设置。六、定期对病房常用药品、器械物品的保管和使用情况进行检查。七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。提出改进工作的措施。九、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况、做好思想政治工作，关心护士生活。十、建立本部门大事记。HLGL—002护理质量管理委员会工作制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]119曾雪琴20141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日改进。三、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订、有修订标识，修订后的文件有试行—修改—批准—培训—执行的程序。四、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以达到护理质量持续改进。树立质量至上观念，提高护理人员的质量意识。六、负责护士资格准入考核及年终评优推荐考核。七、负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管及年终新技术奖的评选。意识，保证护理安全。HLGL—003护理执业人员准入制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]120曾雪琴20141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民共和国护士管理办法二、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。理工作，凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。25（其中I5。五、护理人员的资质（包括技术能力、服务品质、职业道德等）至少每3年重新认定一次。六、急诊科、手术室、重症医学科等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件。（一）急诊专业护士准入条件急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。急诊专业护士必须为具有3接受急救知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2急诊专业护士应具备的知识与技能：急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊。急诊科内的医院感染预防与控制原则。常见危重症的急救护理。创伤患者的急救护理。急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术。急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理。急诊患者心理护理要点及沟通技巧。突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。（二）手术室专业护士准入条件手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。考核，再培训间隔时间原则上不超过2手术室护士应具备的知识与技能：熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理。名称和折叠方法。（患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合。（护理记录单、手术器械清点单。（三）重症医学专业护士准入条件2年以上，具备一定的管理能力。重症医学专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士接受重症医学相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2重症医学专业护士应具备的知识与技能：掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识经验，具有较强的评判性思维能力。学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。HLGL—004护理人员专业资质审核制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]277曾雪琴20141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、护士（一事护理工作。（二（含外单位调入人员习。见习期需通过国家统一护士注册考试，并取得职业证书后，方具备护士资格。（三）低年资护士（工作时间≤3年）以从事临床基础护理工作为主，一般不独立从事复杂专科护理技术操作，可在上级护师指导下完成一般性专科护理技术操作。（四）高年资护士（年）力且经过带教老师培训考核合格者可担任实习护生临床实习带教任务二、护师（一53分考核达标并通过全国晋升技术职务考试者方具备晋升护师的资格。（二措施，指导护士做好辅助护士工作。（三学工作和专科理论讲课任务。（四）按照有关规定组织护理查房和教学查房。（五）高年资护师可进行难度较大的专科护理技术操作。三、主管护师（一（二）担任专业护理组长，负责修订护理计划、检查本组或病区各项护理工作质量。（三学及专科理论讲课，并承担部分院内继续教育讲座授课任务。（四）按照有关规定组织护理查房和教学查房。（五）可进行特殊疑难专科护理技术操作及护理新技术、新业务的临床推广、应用。（六）具备参加科间护理会诊资格，提出会诊意见。四、副主任护师、主任护师（一）符合副主任（主任）护师资格条件，且学分考核达标者，具备晋升副主任（主任）护师资格。（二）高级专业技术职务护理人员主要负责指导临床护理、教学、科研工作。（三（四）承担院内、外护理教学任务。（五）对护理差错及事故提出鉴定意见。（六）参加评审护理科研成果及新技术、新业务的鉴定与推广。（七）参加讨论制定各项护理操作规范、护理规章制度。HLGL—005护理人员技能定期评估制度文件编号赣市肿院字[2014]号111号文件编号赣市肿院字[2014]号111号审核人修改日期曾雪琴20141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日制定护士培训计划并分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训及有效性评价。二、培训及评估内容包括：医院规章制度、国家和行业法律法规、质量意识、专业理论和技能、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、安全应急措施等。三、培训及评估方法：（一）护理部每年度有计划地组织全院护理查房、护理病例讨论。（二）定期组织全院护士进行基础知识及新知识理论培训讲座。（三ICU等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。四五、定期组织护士轮转、鼓励护士进行院内、外学习，促进护士专科技能的提高。、技术准入、上岗许可（学历证明）件，有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果用于岗位任职资格。HLGL—006护理专项技术操作资格准入制度文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴121号职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今修改日期20141215执行日期2014年12月15日PICC、造口护理等。二、专项技术操作准入条件：（一）护师或工作5年以上，从事相关专业≥2年的注册护士。（二）院内、外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能：院内培训参加专项技术操作理论授课，不少于10理论、操作考核合格。院外培训：通过院外专项技术操作培训并获得相关专项技术操作资格证书。（三）定期接受专项技术知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。三、授权与管理HLGL—007病区护理单元化管理制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号129曾雪琴20141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日护理工作、病区管理等。二、护理单元实行独立经济核算。配备护理人员数量。四、各护理单元严格执行值班制度。护理单元实行24小时值班制，同时鼓励各护理单元探索弹性排班办法，但须经护理部同意备案后方可实施。士长或责任组长主持；若医护一起交接班，早交班由科主任或护士长主持。过后方可实施。七、护理单元按医院规定统一配备一定数量的家具及办公设备，统一陈设、固定位置，不得随意增减及任意搬动。八、护士长全面负责对护理单元所需物品及器材的领取、保管、报损，应建立帐目，分类保管，做到帐物相符。耗材时，须由护士长写出书面申请，经护理部审核同意后，方可交设备部或总务部审批。附：病区医用冰箱管理办法文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号134曾雪琴20141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、冰箱要设专人管理，每周由主班护士负责冰箱的清洁除霜。二、冰箱内药物、试剂等用物要分类、有序放置，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重药品要登记。三、冰箱内物品要做到保存安全，无过期、无受潮、无霉点。四、冰箱内禁存私人物品。五、需低温保存配制好的液体，有效期不超过24小时，如肝素封管液、青霉素皮试液，应注明药物名称、配制时间及责任者。六、抽吸好的针剂，需低温保存，应放在铺好的无菌盘中，注明床号、姓名、药品、有效时间，做好交接班。七、若有血标本、病理标本应封闭保存，防止倾倒污染其它物品，做好交接班并及时送检。八、冰箱内严禁放置痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品。HLGL—008护理值班交班制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号113曾雪琴20141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。APN班，设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后半3三、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，阅读交班记事本，清点财物，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。等，以便于夜班工作。时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。交班内容及要求：（一）交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等。（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、病情变化、思想情绪波动及各专科护理执行情况。（三）交、接班合共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。（四）核对清楚后，接班者签全名。附：十不交接制度衣帽不整齐不交不接。治疗室、办公室不整洁不交不接。医疗器械物品不齐不交不接。输液输血不通畅不交不接。各种引流管不通畅不交不接。危重患者床铺不整洁不交不接。抢救物品不全不交不接。本班医嘱治疗未完成不交不接。医嘱未查对不交不接。附：排班原则及要求满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。的作用。及特殊需要。节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。HLGL—009护理人员紧急调配制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号122曾雪琴20141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日单元配置相应的护理人员。1-25突发事件、接受临时性的工作任务等紧急调配使用。实际工作量实行弹性人力资源调配，保证护理质量。工作量情况为其单元调配护理人员填补因产假造成的人员空缺五、调配流程（一）动态调配：用人申请

分管院长护理单元 护理部调配建议 院人事部（二）紧急任务调配：分管院长人事部护理部调配建议 院长分管院长人事部六、要求：1-6HLGL—010护士长夜查房制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号135曾雪琴20141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日二、按护理部的要求巡视病区，对规定检查的病区进行护理质量评价。三、巡视病区时发现好人好事或存在问题，应具体记录科室（病区）及值班人员姓名，对当事者进行表扬或帮助教育并按规定给予奖罚。四、做好夜间护理质量控制工作，如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指挥，并参加抢救。记录，并做口头汇报。六、值班护长不得私自调班，确实需要者须经护理部批准方可调班。元、病区护士长予20日内将罚款和书面检讨一并上交护理部，作为年终考核、评优参考。HLGL—011患者身份识别制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2015]号56号曾雪琴2015612职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2015612二、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。三、“腕带”身份识别：（一）所有住院危重、儿童、手术、急诊科留观室、沟通障碍、70岁以上及14岁以下患者必须使用“腕带”，手术患者使用蓝色腕带，以上其他情况患者使用红色腕带。（二）对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏＋就诊卡号”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人核对。（三）护士应认真、清晰、完整填写“腕带”内容，填写项目包括：病区、床号、姓名、损坏需更新时，需要经两人重新核对。（四况的检查，确保皮肤完整无破损；出院时由护士为其剪断、取下。方法（床头卡、手腕带、双向核对，不得仅以床号作为识别的依据。手术室护士核对无误后方可接入手术间。（或家属作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。HLGL—012护理各项操作前告知制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴12520141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的，重要性和必要性。二、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者的配合。三、严格按照技术操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。五、操作中不得训斥、命令患者，做到细心、耐心、诚心地对待患者，护士应熟练掌握各项技术操作规范，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。HLGL—013分级护理制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、特级护理（一）护理对象：病情依据（具备下列情况之一的：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救或极度虚弱的患者。重症监护患者。各种复杂或者大手术后的患者。严重创伤或大面积烧伤的患者。使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要求24录单，记录规范。护仪等运行情况，并做好记录。按医嘱及时正确实施治疗、给药措施、收集各种标本。保证各种导管畅通、清洁，按时更换引流袋（瓶处理。保持呼吸道通畅，及时吸痰，病情允许要拍背排痰。做好患者心理护理，卫生及健康指导。(1)洗脸、口腔护理和头发护理（梳头）每天2-3次。(2)床边擦浴每日1次，包括洗脚及会阴护理等。(3)每日更换床单，有污染随时更换（病情允许。(4)预防褥疮护理每日2次，病情允许建立翻身卡，每2小时翻身一次并记录，保持患者的舒适和功能体位。二、一级护理（一）护理对象：病情趋向稳定的重症患者。71-3生活完全不能自理且病情不稳定的患者。生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要求严密观察病情，每小时巡视患者。按医嘱及时执行各种治疗和护理，收集各种标本，送药到病房。晨、晚间护理每日各一次（湿扫床、洗脸、漱口、刷牙、梳头、洗脚或擦澡等）22次；必要时建立翻身卡，不能自行翻身的卧床患者每小时协助翻身一次。保持各种引流管通畅、清洁、消毒，定期更换并记录引流及色泽等。协助完成就餐、服药、功能锻炼等。每周更换被褥一次，随脏随换。三、二级护理（一）护理对象：已经脱离危险期，病情较稳定，还不能完全生活自理者；年老体弱、慢性病不宜多活动者；大、中手术后病情稳定者。（二）护理要求注意观察病情变化，每2小时巡视患者。每天定时测PR，录。按医嘱正确执行各种治疗与护理，协助指导晨晚间护理，督促个人卫生，送药到病房。保持导管的通畅，如留置导尿患者每天更换引流袋，并清洗导尿口，收集各种标本。根据病情协助患者每天在床上或者床边轻微活动。重一次。每周换床单被褥一次，随脏随换。四、三级护理（一（二）护理要求3按医嘱执行治疗，收集各种标本，送药到病房。每天测、、R每周测体重一次。每周跟换床单一次，并随脏随换。督促遵守院规，做好心理护理、健康教育及出院指导。协助送水、送饭。经医师检查证实死亡的患者方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。员，即按传染病消毒制度处理。整理病案，完成护理记录。HLGL—014危重患者管理制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴26920141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、危重患者风险评估制度患者风险评估制度。（一）评估对象新入院的危急重症患者。住院期间突发病情变化的患者。（二）评估形式根据患者病情变化及时评估，再评估。（三）评估程序立即报告医师并协助处理。请护理会诊，集体评估。的家属或其直系亲属。原则。析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。二、危重患者报告制度（一协助各方面的工作，使患者得到最佳的护理。（二）报告程序及时间：病房有危重患者时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。护理部接到报告24三、危重患者护理常规（一）根据患者病情执行分级护理制度，安置患者适宜卧位。（二）严密观察病情变化，做好抢救准备：护士须密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，及时、正确地采取有效的救治措施。（三预防分泌物淤积、坠积性肺炎等。（四）加强临床护理，落实生活护理。膜干燥而致溃疡、结膜炎。口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，应先做好口腔护理，防止发生口腔口腔溃疡、口臭等。皮肤护理：做到“六勤一注意理，注意交接班。肢体被动训练：病情平稳时，应尽早进行被动肢体运动，每天2－3次，肢体行伸屈、内收、外展、内旋等活动，并同时按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌肉萎缩、关节僵直和足下垂的发生。养。对大量引流或体液丧失等水分丢失较多的患者，应注意补充足够的水分。保持其通畅。同时注意严格无菌技术，防止逆行感染。确保患者安全：对谵妄、躁动和意识障碍的患者，要注意安全，合理使用防护用具，防嘱，确保患者的医疗安全。心理护理：危重患者常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病生命的同时，护理人员还须做好心理护理。四、危重患者抢救制度（一）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者，做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。（二）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。（三）（四密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。（五及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。（六）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病抢救规程。（七）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。（八）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。（九）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。（十）及时与患者家属或单位联系。（十一物品，并使抢救仪器处于备用状态。五、危重患者安全管理措施（一）（二）认真落实分级护理制度。（三）危重患者出科做任何检查应由医护陪同前往。（四）遇急、危重患者病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。（五）配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。（六）对谵妄、躁动和意识障碍的患者，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。（七听取家属意见。（八）做好基础护理，严防护理不当而出现并发症。（九工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。（十隐匿、伪造、销毁等。六、危重患者护理操作流程危重患者危重患者置于抢救室心跳呼吸骤停安置舒适卧位通知本科医护根据病情需要给予适当的处氧、吸痰、心电监护理:吸CPR制定护理计划,解决患者现存或潜在护理问题ICU死亡HLGL—015危重患者护理质量管理制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日病情变化应及时通知医师并给予相应处理。二、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。三、危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。四、及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。五、做好患者基础护理及专科护理。六、保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。2周分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。八、护理部定期对危重患者护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。HLGL—016护理抢救制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、临床科室遇危重患者抢救时，护士长必须亲临现场参加抢救工作。严肃认真，细致准确，各种记录及时全面。可执行，防止发生差错事故。物归原处，以备再用。文件编号赣市肿院字[2014]号133文件编号赣市肿院字[2014]号133审核人修改日期曾雪琴20141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日二、抢救车放置位置固定，不得随意变动。各值班人员要熟练掌握抢救车内备用药品护士长每周检查一次抢救车的管理落实情况，并做好记录。四、对于抢救任务相对较轻，抢救车使用频次较少的护理单元，采用封条管理办法：（一）在不改变抢救车结构、内容的情况下，用“封条”将抢救车的上盖、抽屉等相关位置进行粘贴，封条上注明封闭时间、有效期，并做醒目标示“非抢救患者勿用”，封闭责任人签字。（二）（三1六、封条由医院统一印制，各护理单元到仓库领取后使用。1-31理单元承担药品成本，以确保药品质量。八、不按照本办法执行者，按照相关管理办法进行惩罚。HLGL—017护理会诊制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴11420141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、对于本病区不能解决的护理问题，应及时申请会诊。二、申请病区应认真填写《护理会诊申请单措施及效果，会诊目的要求等简明扼要写出，以便会诊者参考。三、会诊形式及要求：（一）科室护理会诊。责任护士填写《护理会诊申请单2410（二理会诊。护理部在全院护士中挑选出部分主管护师及5小组成员需随时保持通讯通畅，保证随叫随到。如遇到紧急情况、值班护士可直接与护理会诊小组成员电话联系。申请科室要将护理会诊意见整理并落到实处。（三HLGL—018压疮风险评估、报告制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴12720141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、压疮风险评估48-72二、压疮处理预案（一）对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮情况报告表（二Ⅲ期或者疑难伤口由高年资护士进行处理。（三）对有可能发生压疮的高危患者，科室填写《压疮危险评估表密切观察皮肤变化，及时准确记录。（四）患者转科时，《压疮危险评估表》交由转入科室保存。（五）评估表跟病历走，出院时填好转归，与《压疮危险报告表》一起上交护理部。（六处理。（七）难免压疮，实行三级报告制度。三、报告制度和程序（一）一旦患者评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险分）中度风险（13-14）向病区护士长报告；高度风险）/护理部上报。（二24h内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好《压疮情况报告表四、压疮防范制度与措施（一）健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施。（二对高危患者实行重点预防。（三五、压疮诊疗与护理规范实施措施（一会诊、处理制度；定期开展压疮发生率和压疮预防与治疗效果的跟踪。（二）压疮会诊制度的建立与落实造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊（又称难免压疮人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。4疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。5因素；针对主要因素制定解决方法。附：压疮预报流程收治有压疮风险的患者按Braden评估表评分，填压疮危险评估表达到难免压疮的，报压疮专科小组，同时做好预防措施收治有压疮风险的患者按Braden评估表评分，填压疮危险评估表达到难免压疮的，报压疮专科小组，同时做好预防措施24未达到分值者，科室仍应做好防护措施，继续观察，如分值增高需再次填表报告患者好转出院或解除预报，将压疮风险评估表整理跟病历归档患者好转出院或解除预报，将压疮风险评估表整理跟病历归档如发生压疮，按压疮报告会诊流程处理科室对护理成功/失败病例进行分析，总结经验科室对护理成功/失败病例进行分析，总结经验附:压疮报告、会诊流程收治院外带入或院内发生的压疮患者，填压疮报告表，一式二份收治院外带入或院内发生的压疮患者，填压疮报告表，一式二份科内评估压疮情况，如能自行处理，则不需请院内会诊，做好记录。每班观察，根据压疮渗液情况决定换药次数并记录。如有会诊指征，需在24小时内请压疮专科小组会诊压疮专科小组成员24小时内到科室会诊，提出处理措施，并协助换药，跟踪压疮治疗情况经会诊处理的压疮，科内每班观察，根据压疮渗液情况决定换药次数并记录压疮治愈或其他转归，完善压疮报告表，一份随病历归档，一份上交护理部科室对压疮治疗护理成功/失败病例进行分析、总结HLGL—019坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴12620141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、住院患者坠床、跌倒风险评估及处理预案（一）危险因素的高危患者，根据我院《住院患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单》进行评估，并采取相应预防措施。（二）护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，必须用床栏或约束带保护，并做好交接班。（三）做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史1周内；以晕厥、护士应告知其起床或行走时应动作缓慢或由护士（按铃呼叫护士）陪伴。（四开。（五）做好入院宣教，告知患者住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。（六）夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。后勤保洁员拖地后应放置“小心地滑”的警示牌。（七）夜班护士加强巡视，必要时为患者准备床栏并拉起。（八）对服用抗精神病药物和特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等）应加强观察。（九护士长接到报告后要及时评估事件发生后的影响，如实上报护理部。（十）当班护士协助医生对患者进行救治及伤情的判断，遵医嘱落实各项治疗和护理。（十一改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案报送护理部。二、患者跌倒、坠床等意外事件的报告制度（一患者一旦发生跌倒、坠床等意外事件时，当班护士应立即上报科室护士长（二的良性转归。三、伤情认定及处理（一）伤情认定：裂伤等。如扭伤、大或深的撕裂伤等。伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。（二）处理：患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者的生命体征及检查受伤情况，通知医师，同时加强巡视或通知家属留陪护。根据患者受伤情况，给予不同处理：一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。发现异常及时报告医师并协助处理。2生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。四、防范患者跌倒、坠床等意外事件的有效措施（一）主动告知患者及其家属跌倒、坠床等意外事件风险的原因、危害和预防方法。（二）走廊扶手、卫生间及地面设有防滑设备；洗手间有“小心地滑”的警示标示，刚拖过的地面应放上警示标志。（三）对特殊患者（儿童、老年人、孕妇、行动不便及残疾人士和意识不清、特殊治疗的患者）主动搀扶或请人帮助。（四）对容易发生跌倒、坠床等意外事件的患者（如意识不清、躁动的患者等）要求家属留陪。（五）运送患者时用好安全带及护栏。五、防止患者跌倒、坠床等意外事件发生的监管措施（一意外事件的发生，并做好相应的防护措施来保证患者的安全。（二）要求科室人员、患者及家属注意保持科内地面干燥。（三）每位当班护士必须对有跌倒、坠床高危因素的患者进行风险评估，加强防护措施。（四）加强护患沟通，保证患者安全。（五）每月一次对发生跌倒、坠床等意外事件进行数据收集和事件分析，组织科内讨论，提出预防与整改措施，减少跌倒、坠床等意外事件发生率。住院患者评估住院患者评估存在危险因素不存在危险因素加强观察落实各项护理措施发生坠床、跌倒时护士立即赶到通知医生上报护士长，科主任协助医生查看受伤情况，配合抢救或处理护士长根据情况逐级上报护士遵医嘱治疗，加强病情观察和心理护理及改进方案报送护理部由护理质量与安全管理委员会组织分析及整改做好交接班、据实记录事件经过HLGL—020防导管滑脱管理制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴12420141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、导管护理制度（一（二）（三若管道内部堵塞，应及时与医生联系，进行相应处理。（四）按要求进行巡视，严格交接班，观察、记录引流液的色、质、量，检查导管位置、深度、固定方法及引流情况。每班交班，发现异常及时报告医生。（五）各类导管一旦脱出，应及时汇报医师，协助采取必要的补救措施。事后及时填写《不良事件上报表》。二、管道防护措施（一）置管后，在体外贴好标示，经常巡视，防止管道脱出。各班应床头交接管道的位置及通畅情况。护士对患者安置的各种引流管应妥善固定，防止脱落。（二）避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。（三）全面评估患者病情，对意识不清、躁动患者，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。（四染。（五袋要低于造口处。（六并保持通畅。仔细观察导管接口处是否固定良好。（七）（八）认真观察患者病情，做好生命体征监测。出现异常情况及时通知医生，并协助处理。附：管道防脱管理流程准备工作准备工作解释查对置管妥善固定做标记护理记录告知并经常检查班班床旁交接严密观察保持通畅附：管道护理流程图的实施评估评估评估患者的全身及局部置管情况，填写管道护理风险评估表，其内容包括患者意识的评分、护理防范措施等标示各种管道应贴上醒目的标签，根据不同的管道在管道进入处做好标记，以便了解放整理将各个管道理顺，避免扭曲、折叠，尽量把管道所接的容器放在同一侧的床边，以便于观察。规范严格规范操作，要求做到妥善固定、引流通畅、无菌操作、准确记录教育认真做好患者及陪护人员的健康宣教，告知管道保护的重要性巡视根据患者的评估表分值，按要求进行有效的巡视，并做好监查跟踪表的记录HLGL—021患者用药与治疗反应的处理制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴27120141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日（儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者）应密切观察。护理部和药剂科，确保用药安全。三、定时巡视病房根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。四、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药五、发现给药错误时按应急预案处理。六、护士长要随时检查患者药物的使用及不良反应的发生情况。八、加强重点药物观察（一中枢镇静催眠药。（二）重点药使用前应掌握药物基本知识和不良反应等。询问患者药物过敏史及用药史，必需时监测生命体征。认真执行医嘱，严格执行三查八对制度，注意配伍禁忌。告知患者和家属将要使用药物的名称、用法用量和可能出现的不良反应。（三）重点药物使用中和使用后观察输液滴数，按患者病情，年龄及药物性质，合理调节滴数。告知患者及家属不得自行调节滴数，用药中如有不适及时与医护人员联系。加强巡视，观察生命体征和用药反应，及时询问和听取患者主诉。必要时监测患者用药后相关指标，做好交接班。关治疗与护理，并根据要求做好护理记录及交接班，并填报不良事件表，上报护理部。九、工作流程药物与治疗药物与治疗使用前评估：了解用药史、过敏史、身体情况严格查对严格查对调节观察调节观察输液滴数用药、治疗反应必要时监测用药后相关指标无不良反应方可离开用药过程中/后无异常用药过程中/后异常稳定情绪 停止用药 遵医嘱落实 按要求实施加强观察 通知医生护士长 相关措施 相关实物封存做好记录交接班HLGL—022输血不良反应处理制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴27220141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、输血不良反应的处理报告制度不良反应，如出现异常情况应及时处理。（一）减慢或停止输血，用新的输液器静脉滴注生理盐水维持静脉通路。（二）立即通知值班医师和血库值班人员，报告医务科、护理部。（三）及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。（四维持静脉通路，及时报告经管医生，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：核对临床用血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果。菌培养。将血袋连同输血器包好送血库做细菌学检验。做好护理记录。二、输血不良反应的处理流程患者发生输血反应时，应立即停止输血，更换输血器，改患者发生输血反应时，应立即停止输血，更换输血器，改输生理盐水，保持静脉通畅通知值班医生及护士长病情危重的患者准备好抢救药品及物品医生进行紧急救治若患者病情无变化，应做好记录，安慰患者，减轻患者的焦虑，并密切观察病情必要时给予氧气吸入保存输血袋及余血送输血科，必要时取患者血样一起送输血科填写护理不良事件报告表和输血不良反应登记本加强巡视及病情观察，做好抢救、护理记录HLGL—023常用仪器、设备和抢救物品使用制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴27420141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日不得随意挪动位置。本知识与技能。三、定期检查：（一）每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。（二）护士长每周检查一次。四、定期消毒：监护仪表面每日由主班以250-500mg/L有效氯消毒液擦拭，电缆、传感器和仪器的所有附件每次使用后需要250-500mg/L有效氯消毒液擦拭。五、仪器不得随意外借，经分管领导同意后方可出借。六、定期保养：（一）主班每日清洁保养一次。（二）保养人每周清洁保养一次并记录。（三）设备科定期检修。七、常用仪器、设备使用应急管理预案（一科维修并做好标记，已坏或有故障的仪器不得出现在仪器柜内。（二的仪器不得出现在仪器柜内。（三（四器标记明显并通知设备科检修，已坏的抢救仪器不得出现在抢救车内。（五备科检修，已坏或有故障的仪器不得出现在仪器柜。（六）若麻醉机使用出现问题时，用简易呼吸器代替，并立即更换麻醉机。附：常用仪器、设备和抢救物品使用流程使用前应先检查仪器、设备、物品等是否正常仪器设备运行期间，不得擅自离岗仪器用完，将设备归位及时做好清理工作,填好使用记录管理员检查仪器设备是否完好,签字HLGL—024重点环节应急管理制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴27520141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和护士长）节的应急情况进行管理。二、科室在护理工作中的关键环节管理中，应该有严格的规章制度，规范的抢救流程发重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导、统一指挥、责任追究。三、科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成，进行责任分管，组织应急梯队。科室各部门在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。六、任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。八、突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。HLGL—025健康教育制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2015]号曾雪琴572015612职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2015612二、健康教育内容：（一）门诊患者教育门诊诊疗环境、就诊流程。传授相关疾病与健康知识。合理用药指导。（二）住院患者教育入院教育告知患者住院期间应享有的权利义务。告知患者分管医师和责任护士。指导患者熟悉病区的生活环境：病床、床头呼叫器及其他常用设施的使用。告知患者医院规章制度，住院期间不得擅自离院，不得使用自购药品等。指导患者掌握标本留取、常规检查要点及用药常识。住院期间教育：评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。讲解诊疗活动的一般常识及配合要点。讲解疾病的一般常识、药物指导。心理卫生教育。介绍住院费用的查询与告知。特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。手术前后教育；术前教育：①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。②讲解术前准备的内容及意义。③告知患者术前签字的意义。④加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。术后教育：①给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的保护、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。②指导早期康复、功能锻炼。出院教育：出院后继续用药方法。饮食、活动、休息的要求及注意事项。心理调节方法和重要性。复诊时间安排及重要性。HLGL—026探视、陪护制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、探视制度（一）探视患者应严格遵守探视时间。每次探视不得超过两人。（二疗需要。（三）重症监护室原则上谢绝探视或根据实际情况定点短时探视。二、陪护制度（一）陪伴需严格控制，确实需陪伴者由医师决定留陪1人，特殊情况（如手术、抢救等2（二病员带出院外。（三）当陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。（四）陪护人员应遵守医院相关制度，保持病房安静、整洁、不吸烟和随地吐痰。（五）探陪人员要爱护医院公物，节约水电。凡损坏医院设施、物品者应照章赔偿。（六）探视和陪护人员只准到所探视和陪护的病房，不得乱串其它病房。HLGL—027注射室工作制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2015]号曾雪琴612015612职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2015612前的药物过敏试验。二、严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。三、密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。四、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。五、备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。六、每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。七、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。HLGL—028治疗室工作制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2015]号曾雪琴602015612职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2015612一、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及带口罩。严格执行无菌技术操作。二、保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次。除工作人员外，不许在室内逗留。三、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。四、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。五、剧毒药品与贵重药品加锁专人保管，严格交接班。各种导管需要高压消毒。七、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周者重新灭菌。八、室内每天消毒，每月采样做空气培养，结果要有记录。九、清洁用具应专用。HLGL—029换药室工作制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2015]号曾雪琴592015612职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2015612一、严格执行无菌操作规程，进入换药室要穿戴工作服帽，操作前洗手，戴口罩，工作态度严肃认真，动作轻柔，以减轻患者痛苦及恐惧感。二、一切换药物品需保持无菌，并注明消毒日期，超过1周者重新消毒。与无菌伤口换药室要分开设置进行处理。四、特殊感染患者不得在换药室处理，应在隔离病房处理，换下敷料焚烧处理。每月做空气细菌培养一次。换。各类外用药品，瓶标签要明显，字迹要清晰。七、严格执行管理制度，无关人员不得入内。HLGL—030护理查房、病例讨论制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴12320141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、护理查房、病例讨论范围包括：病情危重病例、特殊病例、大手术和新开展的手术以及死亡病例等。二、病区护理查房、病例讨论每月1次；需多专业协作讨论的病例，上报护理部，由护理部组织、协调。护理部每年组织对各病区1-2次全院性护理查房、病例讨论。士长主持。五、由责任护士做好护理查房、病例讨论记录。HLGL—031患者安全管理制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日抢救结束，及时通知医生开出医嘱。床等意外事件发生。严格执行护理分级管理的相关制度，按时巡视病房。四、有自杀倾向的患者应通知家属、值班医生、护士长，并做好记录，加强心理护理，严格执行交接班及巡视制度。责任落实到人，及时排查不安全隐患，所有工作人员必须掌握消防应急事件的处理。六、保持地面清洁干燥，必要时放置“防滑警示七、在对患者实施降温或保暖措施时，应经常巡视病房，以防冻伤或烫伤患者。HLGL—032输液管理巡视制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日规范，保证患者得到安全的静脉给药。换输液液体。三、对输液患者的巡视，一级护理患者每15--30301病情变化和异常情况，避免液体输毕患者恐慌或进入静脉气体造成空气栓塞。四、对于监护室或集中输液部门，输液护士全程监护，及时填写输液巡视卡，并将执行了给药医嘱的情况记录在护理记录单上。HLGL—033应用保护性约束管理制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴12820141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。气、各类插管、引流管、精神、意识障碍，治疗不配合等情况。三、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合。四、对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。五、为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。HLGL—034围手术期护理管理制度文件编号文件编号审核人曾雪琴11220141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、术前护理准备工作：（一康教育。（二手术前和手术当日的准备等。（三）患者入手术间前，病房护士应为患者脱去自身衣服，换上病员服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。（四）手术部位标示，见《手术部位识别标示制度（五）手术患者交接二、术前交接（一）手术室人员接患者时，病区责任护士根据手术通知单核对，确认患者身份、用药、物品、病历等，核对无误后，与手术室人员一起护送患者入手术室，（二士将患者送入指定手术间。三、手术中护理工作要求（一对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录术器械和敷料，保证数量准确无误。（二术室。特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。（三必须以最快的速度合血。术中如需自体血回输时，严格执行《临床输血管理办法（四清点记录单的背面。（五止标本污损、差错或遗失。（六医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。四、术后护理工作（一室后的流向由手术医师决定。（二术后应特别注意观察的事项等。（三）主管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用等。（四护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等，进行术后康复教育。围术期术前处理流程图医生开出手术医嘱医生开出手术医嘱主班处理医嘱对患者及家属进行评估通知责任护士进行术前健康宣教（）书写交班报告再次对患者及家属进行评估与中班护士交班必要时补充做健康宣教完成术前晚准备工作观察患者夜间情况与夜班护士交班评估患者术前状态，测T、P、R、BP按医嘱给予术前用药，完成术前准备协助患者更换衣裤，做好贵重物品保管与手术室护士核对腕带、术前用药、病历资料等做好患者回病房准备围手术期术中处理流程术中护理巡回护士仔细核对患者、术前准备情况及术中所需用物准备，确认无误后将患者接至手术室。

器械护士30min合适的温湿度。常规用物准备：准备术中所患者进入手术间后，与手术医生、麻醉医生一起对患者进行三方核查，并填写手术安全核查表，签名。协助麻醉医生进行麻醉，根据手术需要固定好体位，做好准备工作。

常规用物准备：准备术中所需器械包、敷料、药品、一次性物品等。患者进入手术间后，开启无菌包及所需用物，提前洗手上台，铺好无菌器械桌。巡回、器械护士共同清点器械、纱布、缝针、物品等，及时记录。协助手术人员消毒铺巾，调整灯光，穿好手术衣，做好手术准备。

主动配合手术医生进行手及时补充术中所需，确保手术顺利进行。手术切皮前再次进行三方核查，确认无误。观察患者生命体征，及时处理各种紧急情况，满足术中所需，做好手术记录。

管理台上物品，确保术中用物清点无误，防止异物遗留体腔，关闭体腔前、后，手术结束前，共同清点用物，及时记录。协助手术医生包扎伤口，完善手术记录，三方核查后送患者至复苏室或ICU，对患者一般情况、各种引流管、皮肤情况和患者物品等进行交接，签字确认后方可离开。

手术结束后清点手术器械无误，交由供应室处理，特殊器械自行清洁处理。整理手术间及用物。围手术期术后处理流程患者返回病房病房护士和麻醉师交接患者，以及各种物品，测量生命体征并记录，在手术患者交接单上签字。

患者的搬运与体位术后评估病情观察

输液管，防止滑脱或受污染。然后根据患者的麻醉方式以及手术部位选择合适体位。做好术后护理评估，内容：手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等；神志、生命体征情况；疼痛及营养状况；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理。遵医嘱给予术后相应的治疗。术后并发症的预防和护理心理护理、健康教育和饮食康复指导做好专科护理记录，严格床边交接班HLGL—035围手术期护理评估制度文件编号文件编号审核人曾雪琴27820141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日计划提供依据。二、围手术期患者评估的内容：（一）（二）手术中患者评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。（三）况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口等。24小时内完成,急诊手术患者术前评估在手1处理。HLGL—036护理新技术准入及管理制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴11520141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、新技术准入管理（一）申报者原则上应为护师（或护龄5年）（二元方可实施。二、新技术临床应用管理（一委员会审核同意方可进行。（二向护理部书面报告新项目的实施情况。（三）护理质量管理委员会根据具体情况，对项目申请人提出质疑、批评或处罚意见。（四）护理新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交护理部存档备案。（五）护理部每年组织对护理新技术进行筛选、评奖。HLGL—037护理制度、操作常规变更批准制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2015]号曾雪琴582015612职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2015612量。提出申请，待委员会批准后，再做出变更。三、变更程序：（一）对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。（二）对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。（三建议，进一步完善。（四）护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。（五）护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。四、变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。并向全院通报。HLGL—038护理人员岗前培训制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴28020141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日（调入还须接受由护理部统一安排的护理岗前培训。二、岗前培训一般为期1五、岗前培训率为100%。HLGL—039护理人员继续教育培训与考评制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴27920141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日的培训与考评工作。察护理人员在职继续教育计划落实情况，并对培训效果进行追踪评价。升及薪酬调整挂钩。四、根据不同阶段培训内容包括基本理论、基本知识、基本技能、护理专业理论及技能、临床教学、护理管理、护理科研等。五、护理人员每人每年理论及操作考试、考核成绩合格。六、护理人员人人掌握心肺复苏技术。七、不同层次的护理人员按《医院继续医学教育实施办法》规定完成相应继续教育学分。八、有计划选送护理人员到院外、省外及国外专业进修及参加各类培训学习班。九、鼓励总结工作经验，撰写护理论文。效量化考核标准扣分处理。课内容一致，否则视其学分无效。附：护理人员培训与考核管理办法文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴11020141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、新护士岗前培训护理技能培训，达到角色的转换。（一）培训时间、内容及方法：1《医务人员医德规范立以患者为中心的服务理念。规章制度和法律法规的培训：采取自学与讲座的方式，学习医院规章制度护理文书培训：学习护理文书书写基本规范。护理技能培训：观看《临床常用护理技术操作60项》DVD指导进行培训。（二）考核方式：理论考核：针对培训内容出题，统一进行笔试考核。操作考核：针对培训项目进行考核。（三）聘用：理论与操作考核均达到要求者，可试用，试用期三月。试用合格者方可聘为助理护士。二、在职护士培训（一）助理护士培训目标：巩固专业思想，进一步强化以患者为中心的服务理念。熟练掌握各项基础护理操作及基本理论。做好患者的基础护理工作。熟练掌握医院的规章制度及相关医疗法律法规。参加病区的护理业务查房以及通过实际业务指导加强基本功训练和系统的理论学习。熟练掌握消毒隔离知识，加强个人防护。通过培训、临床实践及病区轮转，拓宽护士专业理论知识和操作技能水平。培训内容及方法理论知识培训：等，培训方式为自学。一授课方式进行，每年参加培训不少于2260项》DVD光盘，结合培训中心的现场指导进行培训。实践培训：病区轮转，须轮转4个专业病区（内科、放疗科、外科，急诊科3考核方式：理论考核：每年度由护理部根据培训内容及指定教材出题进行考核。操作考核：每季度第三月由护理部按照培训计划进行抽考，记入个人档案。实践考核：轮转结束后，由轮转病区护士长及带教护士对其培训内容进行考核。（二）护士培养目标：在熟练掌握基础理论知识和操作技能的基础上，进一步掌握常用护理操作技能。熟悉专科知识和技能（事项及常见不良反应等。熟练掌握护理文书书写规范。熟练掌握医院的规章制度及相关医疗法律法规。熟悉护理各种流程及突发事件的应急处理。熟悉本科抢救的知识及技能。能配合高年资护士及医师进行危重患者的抢救工作。能初步运用护理程序对患者进行整体护理。培训内容及方法理论知识培训：育》等，培训方式为自学。一授课方式进行，每年参加培训不少于20技能培训：常见护理操作技术。通过观看《临床常用护理技术操作60项》DVD光盘，结合培训中心的现场指导进行培训。实践培训：①参加每月科室组织的业务学习，护理查房。②完成每月科室组织的基础护理操作考核。③毕业3年以上的护士在护士长的指导下参与卫校实习生的带教工作。④通过护理部组织的理论考试和操作考核。⑤高年资护士在护士长的指导下，参与一定的护理管理工作和科研工作。考核方式：理论考核：每年度由护理部根据培训内容及指定教材出题组织统一考核。操作考核：每季度由护理部按照培训计划抽取一项进行考核，记入个人档案。实践考核：轮转结束，由轮转病区护士长及带教护士对其培训内容进行考核。（三）护师培训目标：在熟练掌握基础和常用护理操作的基础上，进一步掌握专科知识和技能（病知识、疾病护理要点、专科仪器使用、用药注意事项及常见不良反应等。能熟练运用护理程序对患者进行整体护理。熟练掌握护理各种流程及突发事件的应急处理。熟练掌握本科抢救的知识及技能。能独立配合医师进行危重患者的抢救工作。护士进行相关临床护理工作。培训内容及方法理论知识培训：①基础理论：在全科护士Ⅰ指定学习内容的基础上，另加《护理管理学》《护理心理学》及《护患沟通学》等，培训方式为自学。2060DVD实践培训：①参加院内组织的各类学术讲座的学习，及时掌握护理专业的新进展，新动态。②参加护理部组织的理论考试和操作考核。根据科室发展需要和医院的安排，择优选送到上级医院进修学习。③承担科室业务学习的讲课，每月参加护理查房或病例讨论不少于1次。每年主持护理查房或病例讨论不少于1次。④在护士长、主管护师的指导下开展科研工作，总结临床经验并撰写论文。⑤承担卫校实习生的带教工作。考核方式：理论考核：每年度由护理部根据培训内容及指定教材出题组织统一考核。操作考核：每半年由护理部按照培训计划抽取一项进行考核，记入个人档案。（四）主管护师培训目标：技能。救配合工作。能运用护理理论、技术和护理程序，对患者进行身心整体护理，成为病区的业务骨干并有意识的提高教育、管理、科研能力，每年撰写护理论文1-2篇，并进行科研课题设计、研究。能解决本病区的疑难问题，参与危重症、疑难患者护理计划的制定及实施。协助专科护士完成本病区的护理查房及护理会诊。能指导护生、助理护士、护士及护师进行相关临床护理工作。培训内容及方法：理论知识培训：①基础理论：《护理管理学》《护理科研》《统计学》及专科书籍等，培训方式为自学。2060项》DVD光盘，结合培训中心的现场指导进行培训。实践培训；①协助护士长参加科室管理，不断提高科学管理水平。②参加护理部组织的理论考试和操作考核。③以自学为主，学习相关专业的理论知识，不断提高综合能力。④参加院内外新业务、新技术的专业讲座的学习，不断更新知识，达专业（科）护士要求。承担院内外学习班的讲课。⑤在副主任护师的指导下开展科研，总结经验，撰写水平较高的论文。⑥有条件可外出参观考察，掌握本专业的新动向。考核方式：理论考核：每年度由护理部根据培训内容及指定教材出题组织统一考核。考核，记入个人档案。HLGL—040护理缺陷差错报告、讨论、评定制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴11820141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、各科室建立缺陷、差错登记本，由科室及时登记发生缺陷差错的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。二、发生缺陷差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于缺陷差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。三、发生缺陷差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报护理部，重大差错或事故要立即报告护理部、科主任。差错责任者，应在3天内提交书面检查报告。改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。吸取教训，改进工作，并确定差错性质，提出处理意见。六、发生差错的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处罚。七、护理部应定期组织护士长分析缺陷差错发生的原因，并提出防范措施。HLGL—041护理文书书写制度文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴11620141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日一、护理文件的书写应当客观、真是、准确、及时、完整。使用蓝黑墨水、碳素墨水。二、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。使用规定的点、线、圈。避免重复，标点符号正确，书写者签全名。书写，之后修改的用红笔在双横线上方书写，不得以刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。人员审阅修改并加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。附：护理文书书写基本要求与管理办法文件编号文件编号审核人赣市肿院字[2014]号曾雪琴11720141215职能部门批准人赣州市肿瘤医院护理部李韶今2014年12月15日文书书写内容与格式，请各护理单元按规定执行。一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。情归档。二、基本要求（一）护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。使用