血脂调节药-降脂药分类、作用及注意事项

#Ill脂调节药TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"血脂调节药 1\o"CurrentDocument"血脂异常分类 2\o"CurrentDocument"调血脂治疗的目标 2血脂调节的药物 3\o"CurrentDocument"羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类） 4\o"CurrentDocument"辛伐他汀Simvastatin 4\o"CurrentDocument"阿托伐他汀Atorvastatin 5\o"CurrentDocument"普伐他汀Praovastatin 6\o"CurrentDocument"氟伐他汀Fluvastatin 7\o"CurrentDocument"瑞舒伐他汀Rosuvastatin 7\o"CurrentDocument"洛伐他汀Lovastatin 8\o"CurrentDocument"贝丁酸类 9\o"CurrentDocument"非诺贝特Fenofibrate 9\o"CurrentDocument"苯扎贝特Bezafibrate 10\o"CurrentDocument"吉非罗齐Gemfibrozil 10烟酸类 11\o"CurrentDocument"烟酸NicotinicAcid 11\o"CurrentDocument"阿昔莫司Acipimox 12\o"CurrentDocument"维生素E烟酸酯VitaminENicotinate 13\o"CurrentDocument"其他类 13\o"CurrentDocument"普罗布考Probucol 13\o"CurrentDocument"依折麦布Ezetimibe 14

血脂异常通常指血浆中胆固醇(TC)和/或甘油三酯(TG)升高，俗称高脂血症(hyperlipidemia)，实际上高脂血症也泛指包括高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。血脂异常是心脑血管病发病的危险因素，而许多有关降低胆固醇防治心脑血管病的研究结果表明，降低血浆胆固醇可降低冠心病、脑卒中事件发生的危险性。血脂异常分类III血脂异常分类III血脂异常分类主要有三种。.继发性或原发性高脂血症区分血脂异常是否是继发性意义重大，有继发性病因者应针对病因治疗。.高脂蛋白血症的表型分型法世界卫生组织(WHO)制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型，如I、口a、口b、m、IV和V型。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型(表1)。表1血脂异常的临床分型分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症增高增高增高增高降低naMInb、m、ivV3.高脂血症的基因分型法随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血症的认识己逐步深入到基因水平。调血脂治疗的根据2007年中国成人血脂异常防治指南，对血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值见表2。由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。表2血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性＜5%中危：10年危险性5~10%高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15极高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC>6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C>4.14mmol/L(160mg/dl)TC>5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C>3.37mmol/L(130mg/dl)TC>4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C>2.59mmol/L(100mg/dl)TC>3.11mmol/L(120mg/dl)LDL-C>2.07mmol/L(80mg/dl)TC>6.99mmol/L(270mg/dl)LDL-C>4.92mmol/L(190mg/dl)TC>6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C>4.14mmol/L(160mg/dl)TC>4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C>2.59mmol/L(100mg/dl)TC>4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C>2.07mmol/L(80mg/dl)TC<6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C<4.14mmol/L(160mg/dl)TC<5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C<3.37mmol/L(130mg/dl)TC<4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl)TC<3.11mmol/L(120mg/dl)LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl)]n血1脂调节的药物临床上供选用的调脂药物可分为：（1）羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）；（2）贝丁酸类（贝丁酸类）；（3）烟酸类；（4）其他。他汀类（Statins）能显著降低TC、LDL-C和ApoB，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。此外，还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。大多数人对他汀类药的耐受性良好，有0.5%~2%的病例发生ALT及AST升高，且呈剂量依赖性。胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。他汀类和贝丁酸类合用可能会增加发生肌病的危险。在启用他汀类药物时，要检测ALT及AST和肌酸激酶（CK）,治疗期间定期监测复查。贝丁酸类亦称苯氧芳酸类药物，此类药物主要降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。此类药物的常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。贝丁酸类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，应用时须监测肝酶与肌酶，以策安全。烟酸类：烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。已知烟酸增加ApoAI和ApoA口的合成。烟酸有速释剂和缓释剂两种，临床主要应用缓释剂型。其他①胆酸螯合剂：主要阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速血液中LDL清除，结果使血清LDL-C水平降低。此类药物的绝对禁忌证为异常B脂蛋白血症和TG>4.52mmol/L(400mg/dl);相对禁忌证为TG>2.26mmol/L(200mg/dl)。②胆固醇吸收抑制剂与规格：胆固醇吸收抑制剂与规格依折麦布(ezetimibe)口服后有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收，减少胆固醇向肝脏的释放，加速LDL的代谢。其安全性和耐受性良好。最常见的不良反应为头痛和恶心。③普罗布考此药通过掺入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢而产生调脂作用。可使血浆TC、LDL-C降低，但也明显降低HDL-C。主要适应于高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。常见的不良反应包括恶心、腹泻、消化不良等；亦可引起嗜酸细胞增多，血浆尿酸浓度增高；最严重的不良反应是引起心电图QT间期延长，但极为少见，因此有室性心律失常或心电图QT间期延长者禁用。羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)辛伐他汀Simvastatin【适应证】用于高脂血症，冠心病和脑卒中的防治。【注意事项】(i)禁用与活动性肝脏疾病或原因不明的转氨酶升高的患者。(2)轻中度肾功能不全者无须调整剂量；严重肾功能不全者(肌酐清除率<30ml/min)应慎用，起始剂量应为一日5mg，并密切监测。(3)以下情况慎用：大量饮酒者，肝病史患者。(4)已经建立在10~17岁的杂合子家族性高胆固醇血症的儿童中使用本品的安全性。(5)血清AST及ALT升高至正常上限3倍时，须停止本品治疗。(6)对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶(CK)升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。【禁忌证】对本品过敏，活动性肝脏疾病或无法解释的血清氨基转移酶持续升高，孕妇和哺乳妇女。【不良反应】常见恶心、腹泻、皮疹、消化不良、瘙痒、脱发、晕眩；罕见肌痛，胰腺炎，感觉异常，外周神经病变，血清门冬氨酸氨基转移酶显著和持续升高，横纹肌溶解，肝炎，黄疸，血管神经性水肿，脉管炎，血小板减少症，嗜酸性粒细胞增多，关节痛，光敏感性，发热，潮红，呼吸困难等。【用法和用量】口服:高胆固醇血症：初始剂量一次10~20mg，晚间顿服。心血管事件高危人群推荐初始剂量一次20~40mg，晚间顿服。调整剂量应间隔4周以上。纯合子家族性高胆固醇血症：推荐一次40mg，晚间顿服；或一日80mg,分早晨20mg、午间20mg和晚间40mg服用。杂合子家族性高胆固醇血症的儿童(10~17岁)：推荐初始剂量一日10mg，晚间顿服。最大剂量为40mg，应按个体化调整剂量。【制剂与规格】辛伐他汀片：(1)5mg；(2)10mg；(3)20mg。辛伐他汀分散片：10mg。辛伐他汀胶囊：5mg。辛伐他汀干混悬剂：10mg。阿托伐他汀Atorvastatin【适应证】用于高胆固醇血症，冠心病和脑卒中的防治。【注意事项】(1)肾功能不全者无须调整剂量。(2)以下情况慎用：大量饮酒，肝病史，妊娠及哺乳期妇女。(3)儿童中使用经验仅限少数严重血脂紊乱者，推荐初始剂量为一日10mg，最大剂量可一日80mg。尚无对儿童生长发育的安全性资料。(4)对于有弥漫性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶(CK)升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。【禁忌证】对本品过敏，活动性肝脏疾病及血清AST及ALT持续超过正常上限3倍且原因不明者，肌病，孕期、哺乳期妇女。【不良反应】常见胃肠道不适(便秘，胃胀气，消化不良，腹痛)，头痛，头晕，感觉异常，失眠，皮疹，瘙痒。视觉模糊，味觉障碍；少见：厌食，呕吐，血小板减少症，脱发，高糖血症，低糖血症，胰腺炎，外周神经病，阳痿；罕见肝炎，胆汁淤积性黄疸，肌炎，肌痛，横纹肌溶解(表现为肌肉疼痛，乏力，发烧，并伴有血肌酸激酶升高，肌红蛋白尿等)。【用法和用量】口服：原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症：初始剂量一日10mg。杂合子型家族性高胆固醇血症：初始剂量为一次10mg，一日1次。逐步加量(间隔4周)至40mg，如仍不满意，可将剂量增加至一次80mg，一日1次或加用胆酸螯合剂。纯合子型家族性高胆固醇血症：一次10~80mg，一日1次。预防性用于存在冠心病危险因素的患者，一日10mg，一日1次。【制剂与规格】阿托伐他汀钙片：(1)10mg；(2)20mg。阿托伐他汀钙胶囊：10mg。普伐他汀Praovastatin【适应证】用于原发性高胆固醇血症，混合型高脂血症，冠心病和脑卒中的防治。【注意事项】(1)以下情况慎用：有严重肾损害或既往史者，大量饮酒，肝病史。(2)18岁以下患者暂不推荐使用。(3)血清AST及ALT升高至正常上限3倍时，须停止本品治疗。⑷对于有弥漫性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶(CK)升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。【禁忌证】对本品过敏，活动性肝病，肝功能试验持续升高者，孕妇及哺乳期妇女。【不良反应】常见腹泻、胀气、眩晕、头痛、恶心、皮疹；少见阳萎、失眠；罕见肌痛，肌炎，横纹肌溶解(肌肉疼痛，发烧，乏力常伴血肌酸磷酸激酶增高)。【用法和用量】口服。初始剂量一次10mg~20mg，睡前顿服。最大剂量一日40mg。【制剂与规格】普伐他汀钠片：(1)5mg；(2)10mg；(3)20mg。氟伐他汀Fluvastatin【适应证】用于原发性高胆固醇血症，原发性混合型血脂异常。【注意事项】(1)对轻至中度肾功能不全的患者不必调整剂量。(2)大量饮酒及肝病患者慎用。(3)18岁以下患者不推荐使用本品。(4)血清AST及ALT升高至正常上限3倍时，须停止本品治疗。(5)对于有弥漫性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶(CK)升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。【禁忌证】对本品过敏，活动性肝病，持续的不能解释的氨基转移酶升高，严重肾功能不全，妊娠及哺乳期妇女。【不良反应】常见腹泻，胀气，眩晕，头痛，恶心，皮疹；少见肌痛，背痛，失眠；其他他汀类药治疗时出现的肌炎和横纹肌溶解在本品较少见。【用法和用量】口服。一次20~40mg，晚餐时或睡前顿服。剂量可按需要调整，反应不佳者可一次40mg，一日2次。【制剂与规格】氟伐他汀钠片：(1)20mg;(2)40mg。氟伐他汀钠胶囊：(1)20mg;(2)40mg。瑞舒伐他汀Rosuvastatin【适应证】用于混合型血脂异常症，原发性高胆固醇血症，纯合子家族性高胆固醇血症。【注意事项】(1)以下情况慎用：肝脏疾病，大量饮酒，本人或家族史中有遗传性肌肉疾病,既往有其他HMG-CoA还原酶抑制剂或贝丁酸类的肌肉毒性史，年龄＞70岁，同时使用贝丁酸类。(2)对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶(CK)升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。（3）为了避免严重不良反应的发生，开始治疗时应根据病情，从5~10mg开始，需要时，可在治疗4周后调整剂量至高一级的剂量水平，逐增至20~40mg，不宜开始时直接用40mg。（4）本品的使用应遵循个体化原则。【禁忌证】对本品过敏，活动性肝病，原因不明的血清AST及ALT持续升高，血清AST及ALT升高超过3倍的正常值上限；严重肾功能损害的患者（肌酐清除率＜30ml/min）；肌病患者；同时使用环孢素者。【不良反应】常见头痛，头晕，便秘，恶心，腹痛，肌痛；少见瘙痒，皮疹，荨麻疹；罕见过敏反应（包括血管神经性水肿），肌病和横纹肌溶解，肝转氨酶升高，关节痛；极罕见多发性神经病，黄疸，肝炎等。【用法和用量】口服。起始剂量为一次5mg，一日1次。对于需要更强效地降低LDL-C的患者初始剂量可考虑一次10mg，一日1次。如有必要，可在治疗4周后调整剂量。一日最大剂量为20mg。【制剂与规格】瑞舒伐他汀钙片：（1）5mg；（2）10mg；⑶20mg。瑞舒伐他汀钙胶囊:（1）5mg;（2）10mg；（3）20mg。洛伐他汀Lovastatin【适应证】用于高胆固醇血症，混合型高脂血症。【注意事项】（1）肝病及肝病史患者慎用。（2）中度肾功能不全患者不必调整剂量；对于严重肾功能不全的患者（肌酐清除率＜30ml/min），可适当考虑降低剂量，使用剂量超过一日10mg时应慎重考虑，并小心使用。⑶大量饮酒者慎用。（4）儿童长期安全性未确立。（5）血清AST及ALT升高至正常上限3倍时，须停止本品治疗。（6）对于有弥漫性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶（CK）升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。【禁忌证】对本品过敏，有活动性肝病患者，不明原因血氨基转移酶持续升高。妊娠及哺乳期妇女。【不良反应】常见胃肠道不适，腹泻，胀气，头痛，皮疹，头晕，视觉模糊，味觉障碍；偶见血氨基转移酶可逆性升高；少见阳萎，失眠；罕见肌炎，肌痛，横纹肌溶解（表现为肌肉疼痛，乏力，发烧，并伴有血肌酸磷酸激酶升高，肌红蛋白尿等）。【用法和用量】口服：成人常用量一次10~20mg，一日1次。晚餐时服用。剂量可按需要调整，但最大剂量不超过一日80mg。【制剂与规格】洛伐他汀片：20mg。洛伐他汀分散片：20mg。洛伐他汀胶囊：（1）2mg;(2)4mg；(3)10mg；(4)20mg。贝丁酸类非诺贝特Fenofibrate【适应证】用于高胆固醇血症（IIa型），内源性高甘油三酯血症，单纯型（IV）和混合型（IIb和III型)。【注意事项】当AST、ALT升高至正常值3倍以上使，应停止治疗。【不良反应】常见腹部不适，腹泻，便秘，乏力，头痛，性欲丧失，阳萎，眩晕，失眠，肌炎，肌痛，肌无力，肌病；偶见横纹肌溶解；有使胆石增加的趋向。【禁忌证】对本品过敏者、肝肾功能不全者、胆囊疾病史、胆石症、原发性胆汁性肝硬化、不明原因的肝功能持续异常、妊娠及哺乳期妇女、儿童。【用法和用量】口服:片剂、咀嚼片剂、胶囊剂一次100mg，一日3次维持量一次100mg,日1~2次。用餐时服。微粒化胶囊剂：一次160mg或200mg，一日1次。本品不可嚼服。缓释胶囊剂：一次250mg，一日1次。本品不可掰开或嚼服。【制剂与规格】非诺贝特片：100mg。非诺贝特咀嚼片：（1）100mg;（2）200mg。非诺贝特胶囊：100mg。非诺贝特微粒化胶囊：（1）100mg;（2）160mg;（3）200mg。非诺贝特缓释胶囊：250mg。苯扎贝特Bezafibrate【适应证】用于高甘油三酯血症，高胆固醇血症，混合型高脂血症。【注意事项】（1）肌酐清除率在40~60ml/min时，一次400mg，一日2次；肌酐清除率在15~40ml/min时一次400mg一日或隔日1次肌酐清除率低于15ml/min时一次400mg，三日1次。（2）动物实验显示胚胎毒性，妊娠期妇女不宜使用。（3）哺乳期妇女不宜使用。（4）儿童服用本品的疗效及安全性，目前尚无实验研究加以证实，故不宜应用。（5）如用药后临床上出现胆石症、肝功能显著异常、可疑的肌病的症状（如肌痛、触痛、乏力等）或血肌酸磷酸激酶显著升高，则应停药。【不良反应】见非诺贝特项【禁忌证】对本品过敏、胆囊疾病史、胆石症、原发性胆汁性肝硬化、严重肝及肾功能不全者。【用法和用量】口服：片剂，一次200~400mg，一日3次，餐后或与饭同服。维持量一次400mg，一日2次。缓释片剂：一次400mg，一日1次。本品不可掰开或嚼服。【制剂与规格】苯扎贝特片：200mg。苯扎贝特缓释片：400mg。吉非罗齐Gemfibrozil【适应证】用于饮食控制、减轻体重无效的IV、V型高脂血症，饮食控制、减轻体重及其他药物治疗无效的IIb型高脂血症。【注意事项】（1）用药期间应定期检查：全血象及血小板计数；肝功能试验；血脂；血肌酸磷酸激酶。（2）治疗3个月后如无效即应停药。（3）如用药后临床上出现胆石症、肝功能显著异常、可疑的肌病的症状（如肌痛、触痛、乏力等）或血肌酸磷酸激酶显著升高，也应停药。【不良反应】见非诺贝特项【禁忌证】对本品过敏、胆囊疾病、胆石症、原发性胆汁性肝硬化、严重肝肾功能不全、妊娠及哺乳期妇女。【用法和用量】口服：一次0.3~0.6g，一日2次，早餐及晚餐前30分钟服用。【制剂与规格】吉非罗齐片：0.15g。吉非罗齐胶囊：0.3g。烟酸NicotinicAcid【适应证】用于高脂血症的辅助治疗（除I型外），烟酸缺乏病（糙皮病等）及扩张小血管（注射剂）。【注意事项】（1）肝病史患者应慎用。（2）患有原发高胆固醇血症（I或II型）的妇女在服用烟酸过程中怀孕，应该停止月服用本品。（3）烟酸可经乳汁排泄，哺乳期妇女应停止使用或暂停哺乳。（4）以下情况慎用：与HMG-COA还原酶抑制剂与规格（他汀类）联合应用；不稳定型心绞痛;心肌梗死急性期；痛风或有痛风倾向。（5）治疗期间应定期监测肝功能和肌酸激酶。（6）患有黄疸性肝炎、肝胆疾病、糖尿病或消化道溃疡的患者，在服用期间应该严格监控肝功能和血糖，以免出现严重不良反应。【禁忌证】对烟酸过敏、严重的或原因未明的肝功能损害、活动性消化性溃疡、动脉出血、儿童患者。【不良反应】（1）常见潮红，腹泻，恶心，呕吐，腹痛，瘙痒，皮疹；（2）少见眩晕，头痛，心跳加速，心悸，呼吸急促，出汗，全身皮疹，风疹，皮肤干燥，疼痛，乏力，发冷，外周水肿，实验室指标改变（AST、ALT、碱性磷酸酶、总胆红素、乳酸脱氢酶、淀粉酶、空腹血糖和尿酸水平升高，血小板数量减少、凝血酶原时间延长、磷含量降低、肌酸磷酸激酶升高）；（3）罕见葡萄糖耐量下降，失眠，精神紧张，昏厥，感觉异常，视觉紊乱，低血压，直立性低血压，鼻炎，面部浮肿，疱疹，斑丘疹，腿部痉挛，肌肉异常，肌痛及肌无力，胸痛；（4）非常罕见过敏反应，食欲缺乏，痛风，偏头痛，眼部异常（中毒性视弱，囊性斑点状水肿），心脏异常（心房纤颤、其他心率失常），虚脱，胃肠异常（胃溃疡激活、胃溃疡），黄疸（皮肤和眼睛发黄），色素沉着过度，黑棘皮病。【用法和用量】口服：高脂血症，普通片：初始剂量，一次0.1g，一日3次，4~7日后可增至一次1~2g,-B3次。缓释片：睡前服用，第l~4周，一次0.5g，一日1次；第5~8周，一次1000mg，一日1次。8周后，根据疗效和耐受性调整剂量，维持剂量，一日1~2g,最大剂量一日2g。注射：成人，肌内注射，一次50~100mg，一日5次；静脉缓慢注射，一次25~100mg,一日2次或多次。儿童，静脉缓慢注射，一次25~100mg，一日2次。【制剂与规格】烟酸片：（1）50mg；（2）100mg。烟酸缓释片：（1）0.25g;（2）0.5g;（3）0.75g;烟酸缓释胶囊：0.25g。烟酸注射液：（1）2ml:20mg;（2）2ml:100mg;（3）5ml:50mg。注射用烟酸：（1）25mg;（2）50mg；（3）100mg。阿昔莫司Acipimox【适应证】用于高甘油三酯血症（IV型高脂蛋白血症）、高胆固醇血症（口a型）、高甘油三酯和高胆固醇血症（口b、m及V型）【注意事项】（1）肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整剂量，肌酐清除率80~40ml/min,一日0.25g;40~20ml/min,隔日0.25g。（2）长期应用者，应定期检查血脂及肝肾功能。（3）偶有皮肤潮红及瘙痒，尤其在刚开始服药时，但继续用药，此现象会很快消失。【禁忌证】对本药过敏、消化性溃疡、妊娠及哺乳期妇女。【不良反应】常见面部潮红；少见头痛；偶见恶心、呕吐、胃部不适、腹痛、腹泻；极少数发生过敏反应，皮疹、荨麻疹、哮喘、低血压。