详解芬太尼(适应症、剂量维持与调整、不良反应、注意事项)

121222334455详解芬太尼目录详解芬太尼 1作用特点 适应症 使用方法 使用剂量 剂量的调整及维持治疗不良反应 特殊人群用药 禁忌 药物相互作用 注意事项 芬太尼是什么，它的化学名称是N-〔l-（2-苯乙基）-4-哌啶基〕-N-苯基丙酰胺，分子式为C22H28N2O，分子结构式为:作用特点其是一种强效的类阿片止痛剂，是医学中使用广泛的合成阿片类药物。其特点是起效迅速且作用时间极短，静脉注射后1分钟起效，4分钟达高峰，维持作用30分钟；肌内注射后约7分钟起效，维持约1〜2小时；它是脑中H-阿片受体的强力激动剂，芬太尼比吗啡效力高50~100倍，是海洛因的50倍；后来被用作了娱乐性用药，由于它的效力极强，导致2000年至2017年间发生了无数药物过量死亡的案例。2005年05月27日与2018年11月23日美国食品药品监督管理局（FDA）与英国药品和健康产品管理局（MHRA）分别发表警讯:安全使用芬太尼透皮贴剂的公众健康忠告；警告芬太尼透皮贴剂意外暴露带来的严重风险。芬太尼透皮贴剂是重度癌痛患者的常用药，然而，多国发出警告，作为临床药师，我们应当足够重视，树立患者安全、有效、经济、合理的用药目标，最大限度的降低该类药物的滥用以及不良反应的发生。下面，主要从以下几个方面了解其合理应用。适应症适用于那些已经阿片耐受的中重度癌痛患者，以及那些用短期止痛药无法很好控制的长期疼痛的患者，不应该用于治疗短期疼痛、非连续疼痛或者术后疼痛（因为在这种情况下没有机会在短期内逐渐增加芬太尼的用量）；阿片未耐受的中重度癌痛患者，吗啡多为首选，不推荐芬太尼透皮贴剂，因为存在严重呼吸抑制的风险。那么，何为阿片耐受？美国FDA定义为：已按时服用阿片内药物一周以上，且每日总量至少为口服吗啡60mg、羟考酮30mg、羟吗啡酮25mg、氢吗啡酮8mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25Hg/h。使用方法开密封袋后立即在躯干或上臂未受刺激及未受照射的平整且完全干燥的皮肤表面贴用，使用时需用手掌用力按压一会，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分；如有毛发，应在使用前剪除（勿用剃须刀剃除）；使用部位若需清洗，则选用清水，不能使用肥皂、油剂、洗剂或其它制剂，因其可能会刺激皮肤或改变皮肤的性质；一贴可以持续贴用72小时，更换贴剂时，应在另一部位使用新的贴剂，几天后才可在相同的部位重复使用。使用剂量按照疼痛缓解需要的最低剂量使用。需根据患者的个体情况而定，并在给药后定期进行剂量评估。1.对于使用过阿片类药物的患者（1）计算前24小时镇痛药用量；（2）根据常用阿片类药物剂量转换表（出自2010NCCN指南）推算出本品的剂量。芬太尼透皮贴剂吗啡可待因iv./ill.PCLiv./ih.pa.iv.-'ih.po.25Mg/h20ing/d60Dig/d15mg/d30ing/dI30mg/d2O0dls/<150ug/k40mg/d120mp/a3Dmfi/d60iug/d260m£/d75UaiA60mg/diBOmg/d45mg/d90jug/d390ni£/d6Q0mg/d100ug/hSOmg/d240iuF/'d6Dmfi/dIZOmg/d520m£/d800uig-d•注意］由千患者间个体差异，此表中推荐的剂量为估辨剂量，须站合临床进行判断以达到所需的疗效2.未使用过阿片类药物的患者应以芬太尼透皮贴剂的最低剂量25四/小时为起始剂量，一般情况下并不推荐，仅在患者因各种原因不适于其他给药途径时，如不能吞咽、存在口服吸收障碍、其他给药途径不能耐受副作用等。剂量的调整及维持治疗根据个体情况逐渐调整。开始使用后，如止痛效果不满意，可每72小时可进行一次剂量调整；剂量增加的幅度通常为12-25|Jg/h,但同时应考虑附加的其它疼痛治疗（口服吗啡60mg/d。芬太尼透皮贴剂25|jg/h）及患者的疼痛现状剂量〉医疗机构内最大单片剂量时，可以使用一片以上的芬太尼透皮贴剂；剂量＞300|jg/h时，可能需要增加或改变阿片类药物的应用方法；对于突发性疼痛患者，可能需要定时服用短效止痛剂。终止治疗若需停止应用芬太尼透皮贴剂时，替代治疗的其它阿片类药物，应从低剂量起始，缓慢逐渐增加剂量。这是因为芬太尼血清浓度在除去贴剂后逐渐降低，其下降50%需要17h甚至更长时间，所以出现严重不良反应的患者应在停止使用本品后继续观察24小时。不良反应.偶见皮肤反应的报道，如发红，红斑及刺痒；常见恶心、呕吐、便秘；低血压、心动过缓；嗜睡；头晕、头痛；精神错乱、幻觉、欣快；出汗及尿潴留；某些从以前的阿片类镇痛药改用芬太尼透皮贴剂的患者中，可能会出现阿片类药物的戒断症状，如恶心、呕吐、腹泻、焦虑和寒颤；反复使用本品可能出现耐药、身体和心理依赖。.过量使用症状包括呼吸困难和浅呼吸；疲劳；极度嗜睡或镇静；不能正常地思考、谈话或行走；感觉虚弱、眩晕或困惑。医护人员及家属需警惕这些症状。.最严重的不良反应为呼吸抑制，需去除芬太尼透皮贴剂，避免机体刺激或言语刺激患者；随之可使用特异性阿片类药物拮抗剂如纳络酮，应仔细选择静脉注射拮抗剂的时间间隔以免在去除贴剂后仍有可能再次麻醉；可能需要重复注射或静脉滴注纳络酮；麻醉作用的逆转可能会导致疼痛的急性发作和儿茶酚胺的释放。在临床条件允许的情况下，应建立并维持人工气道，若可能应采用口咽通气道或气管插管并给氧及辅助或控制呼吸；应保持体温及保证液体摄入；若发生严重或持续的低血压，应考虑是否血容量过低，并进行适当的输液治疗。特殊人群用药.孕妇及哺乳期妇女用药妊娠C级药物，不推荐用于孕妇，除非医生判断为利大于弊的情况；不推荐分娩过程中使用，因其可透过胎盘，可能引发新生儿呼吸抑制；不推荐哺乳期妇女使用本品，因其可被分泌入人乳汁。.儿童用药芬太尼透皮贴剂在儿童中使用的有效性和安全性尚未明确。.老年人用药对芬太尼透皮贴剂的研究表明，尽管老年患者的血清芬太尼浓度有升高的趋势，其芬太尼药代动力学与年轻患者无显著差异，故使用时应监测芬太尼的毒性症状，必要时可减量。.有基础疾病患者（1）肝脏疾病：芬太尼在肝脏中被代谢成为无活性的代谢产物，故肝脏疾患可延迟其清除，血清浓度有升高的趋势，但其药代动力学不改变，故使用时应监测芬太尼的毒性症状，必要时可减量。（2）肾脏疾病：少于10％的芬太尼以原形形式由肾脏排泄，无已知的活性代谢产物经肾脏排泄，对肾衰的患者静脉注射芬太尼后所获得的数据表明透析可改变芬太尼的分布，并影响其血清浓度，故使用时应监测芬太尼的毒性症状，必要时可减量。（3）慢性肺部疾病:可能会使呼吸减弱，气道阻力增加。（4）发烧/外部发热源:药代动力学模型表明若皮肤温度升至40℃时，血清芬太尼的浓度可能提高大约1/3,因此，发烧患者使用时应监测其不良反应，必要时应调整本品的剂量；应告知所有患者应避免使用芬太尼透皮贴剂的部位直接与热源接触，如：加热垫、电热毯、加热水床、烤灯、强烈的日光浴、热水瓶、蒸汽浴及热涡矿泉浴。（5）颅内压增高:患有如颅内压升高、意识损害或昏迷的患者可能对二氧化碳潴留引起的颅内作用敏感，故在使用芬太尼透皮贴剂时应特别注意。（6）心脏疾病：芬太尼可能会产生心动过缓，因此缓慢性心律失常患者使用本品时应特别注意。.已知对芬太尼或对本贴剂中粘附剂敏感的患者。.急性和手术后疼痛的治疗。3.40岁以下非癌性慢性疼痛患者（艾滋病与截瘫病人不年龄限制）。药物相互作用.与其它中枢神经系统抑制剂（阿片类药物、镇静剂、催眠药、一般麻醉剂、酚噻嗪类药物、安定类药物、骨骼肌松弛剂、镇静性抗组胺药及酒精饮料）可产生相加性抑制作用；可能发生肺通气不足、低血压及深度镇静或昏迷。.与CYP3A4抑制剂（利托那韦、酮康唑、醋竹桃霉素、克拉霉素、那非那韦、奈法唑酮、维拉帕米、胺碘酮）合用时，可能会使芬太尼血药浓度升高，从而疗效和不良反应均可能增加，有引起严重呼吸抑制的可能。因此，一般不推荐与上述药品合用，临床如需合用，应监测芬太尼的毒性症状，必要时可减量。注意事项.本品按麻醉药品管理，运动员慎用，门急诊癌痛患者每张处方最大量为15日用量。.本品含乙醇，对乙醇过敏者慎用。.可能会影响从事如驾驶汽车或操纵机器在内的具有潜在性危险工作所需的脑力和/或体力。.需警惕芬太尼透皮贴剂意外暴露可能带来的严重风险。英国MHRA警告，如果将贴片吞下或转移给另一个人，则可能意外暴露于芬太尼。医务人员需告知患者要严格遵守其包装、纸盒和内附患者信息手册中的说明，避免接触贴剂的粘附面，并在使用后洗手，确保在使用新的贴剂前移除旧的贴剂；不能将其分拆、切割或以任何其他方式损坏（会导致芬太尼的释放失控）；无论使用与否，