枸橼酸抗凝在中的应用演示文稿

枸橼酸抗凝在CRRT中的应用演示文稿现在是1页\一共有62页\编辑于星期五目录CRRT常用抗凝药物比较1枸橼酸钠抗凝原理2枸橼酸钠抗凝操作要点3病例分享4现在是2页\一共有62页\编辑于星期五现在是3页\一共有62页\编辑于星期五重症的病人现在是4页\一共有62页\编辑于星期五5现在是5页\一共有62页\编辑于星期五为什么我们需要抗凝血剂?现在是6页\一共有62页\编辑于星期五持续肾脏替代的抗凝血滤滤器与管路的抗凝作用全身抗凝有害作用现在是7页\一共有62页\编辑于星期五持续肾脏替代治疗管路寿命满足治疗要求降低治疗费用减少重新安装管路的护理时间18–30hrHoltAW,BiererP,GloverP,PlummerJL,BerstenAD.Conventionalcoagulationandthromboelastographparametersandlongevityofcontinuousrenalreplacementcircuits.IntensiveCareMed2002;28:1649-55.StefanidisI,HagelJ,FrankD,MaurinN.Hemostaticalterationsduringcontinuousvenovenoushemofiltrationinacuterenalfailure.ClinNephrol1996;46(3):199-205.KoxWJ,RohrU,WaurerH.Practicalaspectsofrenalreplacementtherapy.IntJArtifOrgans1996;19:100-5.TanHK,BaldwinI,BellomoR.Continuousveno-venoushaemofiltrationwithoutanticoagulationinhigh-riskpatients.IntensiveCareMed2000;26:1652-7.现在是8页\一共有62页\编辑于星期五抗凝是CRRT顺利进行的基本条件滤器管路凝血是CRRT暂停和剂量不能完成主要原因！现在是9页\一共有62页\编辑于星期五抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂阿加曲班枸橼酸CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT得以正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。目前CRRT临床常用抗凝技术现在是10页\一共有62页\编辑于星期五局部抗凝治疗的优点手术后的患者HIT，肝素诱导的血小板减少症稳定的凝血系统，延长滤器寿命出血的患者现在是11页\一共有62页\编辑于星期五无抗凝剂肝素/低分子肝素枸橼酸钠CRRT临床常用抗凝技术用法1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min，间隔15-30min阻断动脉端。100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。首剂量1000U-3000U。经动脉管路，以后持续注入5-15U/(kg.h)。每4小时检测APTT，两倍正常值抗凝充分。滤器前持续注入4%枸橼酸钠180-220ml/h控制滤器后Ca2+浓度0.25-0.35mmol/L；静脉端给予10%葡萄糖酸钙28-32ml/h；控制体内Ca2+浓度1.25-1.35mmol/L；现在是12页\一共有62页\编辑于星期五肝素抗凝的优缺点优点缺点疗效明显价格低廉监测方便代谢速度较快可被鱼精蛋白中和HIT出血发生率高药代动力学多变受ATIII水平干扰现在是13页\一共有62页\编辑于星期五

肝素是目前最为常用经典的抗凝方式ICU患者常见的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。滤器寿命理想（30h）三分之一StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom英国重症监护协会指南评价现在是14页\一共有62页\编辑于星期五低分子肝素抗凝的优缺点优点缺点HIT发生率低较稳定药代动力学较稳定的抗凝效果代谢时间较长潜在出血风险较大不易被鱼精蛋白中和抗凝活性不易检测现在是15页\一共有62页\编辑于星期五

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom与肝素相比，并未体现出独特的抗凝优势对于合并低蛋白血症的重症患者，优于肝素抗凝仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4h。英国重症监护协会指南评价现在是16页\一共有62页\编辑于星期五无抗凝剂的优缺点优点缺点出血风险低超滤未达标血液丢失多凝血几乎是必然的护士工作量增大还有别的优势吗？现在是17页\一共有62页\编辑于星期五

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。推荐前稀释法及足够的血流速度。凝血几乎是必然要发生的事情。前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。英国重症监护协会指南评价现在是18页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸钠抗凝的优缺点优点缺点不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性操作复杂需要丰富临床操作经验现在是19页\一共有62页\编辑于星期五

StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom是CRRT最理想的抗凝选择；与传统肝素与低分子肝素相比，枸橼酸具有出血风险小、滤器管路寿命长的优势；对于具有出血风险的患者尤为适用；操作复杂，需要医护人员具有熟练的实践经验。英国重症监护协会指南评价现在是20页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸钠是CRRT最理想的抗凝选择抗凝剂优点缺点肝素价格便宜，抗凝效果确切易检测-特异拮抗剂CRRT过程中一般不被清除出血倾向血栓性血小板减少药代动力学多变低分子肝素HIT/出血风险降低稳定药代动力学拮抗剂不易中和监测困难无抗凝剂出血风险低超滤未达标血液丢失多护士工作强度大枸橼酸钠不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性操作复杂需监测Ca2+现在是21页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸钠是KIDGO指南推荐首选

对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸钠抗凝，而非肝素；对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸钠抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝现在是22页\一共有62页\编辑于星期五延长滤器的寿命现在是23页\一共有62页\编辑于星期五减少出血并发症Gabuttietal.IntensiveCareMed28:1419–1425,2002现在是24页\一共有62页\编辑于星期五减少输血需求Gabuttietal.IntensiveCareMed28:1419–1425,2002现在是25页\一共有62页\编辑于星期五KDIGO指南推荐首选枸橼酸钠现在是26页\一共有62页\编辑于星期五挤压综合征诊治专家共识推荐《挤压综合征诊治方案的专家共识（草稿）》--全军血液净化治疗学专业委员会--解放军总医院全军肾脏病研究所CCRT治疗中的抗凝方案选择：条件允许下，推荐优先应用枸橼酸局部抗凝！现在是27页\一共有62页\编辑于星期五

英国重症监护协会推荐美国KDIGO指南推荐全军血液净化专家共识推荐枸橼酸钠是CRRT临床抗凝首选国内多数主流医院临床首选CRRT抗凝首选--枸橼酸钠抗凝剂现在是28页\一共有62页\编辑于星期五目录CRRT常用抗凝药物比较1枸橼酸钠抗凝原理2枸橼酸钠抗凝操作要点3病例分享4现在是29页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸是什么？现在是30页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸抗凝原理-Ca2+的作用Ca2+参与凝血机制完成过程现在是31页\一共有62页\编辑于星期五局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要iCa2+参与枸橼酸络合iCa2+,补充iCa2+可以恢复血库使用枸橼酸保存血液枸橼酸钠可被机体充分代谢。采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充iCa2+体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常通过测定iCa2+监测抗凝现在是32页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸枸橼酸钙肝脏、肌肉、肾脏皮质三羧酸循环碳酸氢根

Ca2+现在是33页\一共有62页\编辑于星期五蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除离子钙蛋白结合钙小分子阴离子结合钙占血清总钙40%无生理活性占血清总钙10%无生理活性占血清总钙50%具有钙的生理活性血液中钙的三种存在形式现在是34页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸钠的抗凝原理枸橼酸根离子与血中的钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙。此络合物易溶于水但不易解离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。现在是35页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸抗凝现在是36页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸抗凝的禁忌症严重低氧血症严重肝功能障碍严重休克现在是37页\一共有62页\编辑于星期五目录CRRT常用抗凝药物比较1枸橼酸钠抗凝原理2枸橼酸钠抗凝操作要点3病例分享4现在是38页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸钠抗凝的操作要点1

现在是39页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸钠抗凝的操作要点21分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%）血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min）外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量对PT/APTT并无影响，ACT明显延长现在是40页\一共有62页\编辑于星期五1治疗起始阶段至枸橼酸代谢达稳态时(第一阶段),需补充经滤器清除的钙及与枸橼酸结合的钙而枸橼酸浓度达到稳态(第二阶段),为防止补钙过多,仅需补充经滤器清除的钙2主要两大因素影响钙的内稳定，一方面是滤器对钙的清除，另一方面则是体内枸橼酸浓度的增加。枸橼酸蓄积，螯合钙没有代谢，碳酸氢钠没有代谢出来。3电解质紊乱，必然再导致继发性碱中毒。枸橼酸抗凝的注意事项-不良反应低钙血症代谢性酸中毒继发性碱中毒现在是41页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸抗凝的并发症:高钠若患者血Na上升10mmol/L或>155mmol/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2–4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GS现在是42页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒若HCO3增加>10mmol/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2–4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%现在是43页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒主要原因枸橼酸转化为HCO3(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)次要原因溶液含有35mmol/LHCO3消化道丢失含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH5.4)现在是44页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸抗凝透析液配方Na133mmol/lK2-4mmol/lMg0.75mmol/lHCO320mmol/lCl116.5mmol/l

Ca0mmol/lGlu8-10mmol/l现在是45页\一共有62页\编辑于星期五LOGO置换液配方（无钙）生理盐水2000ml5%碳酸氢钠125ml注射用水720ml25%硫酸镁3ml10%氯化钾7ml5%葡萄糖120ml共计2975ml现在是46页\一共有62页\编辑于星期五LOGO血流量：100-150ml/min透析/置换液：2000-3000ml/h4%枸橼酸：180-220ml/h10%葡萄糖酸钙28-32ml/h稀释方法：前稀释现在是47页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h现在是48页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测滤器后CaACD-A输注速度调整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr现在是49页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉血Ca10%葡萄糖酸钙输注速度调整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr现在是50页\一共有62页\编辑于星期五枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测每次更换输液部位或管路后1–2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)若因病情需要停止血滤(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速现在是51页\一共有62页\编辑于星期五目录CRRT常用抗凝药物比较1枸橼酸钠抗凝原理2枸橼酸钠抗凝操作要点3病例分享4现在是52页\一共有62页\编辑于星期五病例报告（一）患者罗某某，男，56岁维持性血液透析1年，黑便1天入院给予枸橼酸抗凝的原因1.患者入院后出现血便、呕血等消化道活动性出血的表现2.因静脉营养入量过多患者出现心功能不全表现，需要大量脱水3.普通血液透析对心衰的纠正不及CRRT，而CRRT治疗时间长，抗凝要求高未选择我科常用的无肝素抗凝，选择枸橼酸抗凝现在是53页\一共有62页\编辑于星期五传统枸橼酸抗凝输液泵：枸橼酸微量泵：葡糖钙现在是54页\一共有62页\编辑于星期五时间PHPO2PCO2HCO3-KNaClCa_滤后Ca_滤血BE2014-1-21CVVH6h枸橼酸200置换液2000葡钙28脱水3600

0hA7.251052711.45.812693

1.17-14.42h7.32304321.54.3129920.970.95-7.52.5h7.32294321.54.2131900.430.99-3.44h7.37354022.64127890.910.93-2.15.5h管路凝血实脱3000

2014-1-22CVVHDF8h枸橼