双胎妊娠的产前筛查与产前诊断

双胎妊娠的产前筛查与产前诊断安平;熊钰【摘要】Comparedwithsinglepregnancy,twinpregnancymeetsmoredifficultiesintermsoftheprenatalscreeningandtheprenataldiagnosiswhichisalsoaresearchhotspotatpresent.Themoderntechnologiesintheserummarkersoffetal,ultrasonicapplicationandnon-invasiveprenataltesting(NIPT)remarkablypromotedtheprenatalscreeningandprenataldiagnosis.Thecombinedmethodofserumscreeningandultrasoundscreeningissignificativeforthosetwinpregnanciesinthefirsttrimesterasasubsidiarity,whiletheultrasoundscreeningishelpfulforthefetaldeformityscreeningofthosetwinpregnanciesinthesecondandlasttrimester.TherehavebeenmoreandmorereportsontheapplicationofNIPTinthetwinpregnancy.Theapplicationofinvasiveprenatalscreening,includingamniocentesisandchorionicvillussampling,willbelessandlessduetotherisksoffetallossandpotentialinfection,althoughitisstillusedasaconclusivemethod.Withtheapplicationanddevelopmentofmoderntechnologiesofprenatalscreeningandprenataldiagnosis,theprenatalscreeningandprenataldiagnosisoftwinpregnancywillbemoredependableinthenearfuture.%双胎妊娠的产前筛查与产前诊断是临床难点，但也是研究的热点。现代母胎血清学、超声技术及非侵入性产前筛查技术(NIPT)推动了产前筛查与产前诊断的发展。妊娠早期采取血清学筛查及超声筛查的方式对双胎妊娠的产前筛查及产前诊断有一定意义；妊娠中期的超声筛查对于胎儿结构畸形筛查有一定意义。目前，NIPT试验性地应用于双胎妊娠的报道逐渐增多；侵入性产前筛查(包括绒毛膜取样术及羊膜腔穿刺术)由于存在胎儿丢失和感染的风险，临床应用越来越少，但仍具有确诊的意义。随着产前筛查及产前诊断技术的应用与发展，双胎妊娠的产前筛查及产前诊断将更为完善。期刊名称】《国际生殖健康/计划生育杂志》年(卷),期】2017(036)001【总页数】4页(P74-77)【关键词】妊娠,多胎;双生;产前诊断;非整倍性;颈部透明带检查;绒毛膜绒毛取样;羊膜腔穿刺术;非侵入性产前筛查【作者】安平;熊钰【作者单位】200090上海，复旦大学附属妇产科医院;200090上海，复旦大学附属妇产科医院【正文语种】中文近二十年来，辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology,ART)使不孕症的夫妇有希望孕育下一代。在法国，统计学数据表明1970—2008年间，双胎妊娠的孕妇年龄增长了25%~33%[1]。治疗不孕症时间长使得高龄孕妇增多，双胎妊娠发生率及胎儿畸形率增高。从以年龄为依据的筛查、以血清学筛查至以超声为基础的产前筛查以及近年来的非侵入性产前筛查(non-invasiveprenataltesting,NIPT)，近三十年来，产前筛查与产前诊断经历了重要的改变。现有的产前筛查技术在双胎妊娠方面并无单胎妊娠精确。在产前筛查与产前诊断方面，双胎妊娠是一个不小的挑战。很多学者对双胎妊娠的产前筛查与产前诊断做了大量研究。1.1超声筛查妊娠早期超声筛查［包括颈项软组织透明层厚度（nuchaltranslucency，NT）］是双胎妊娠产前筛查的一项重要组成部分。目前主要根据超声（包括胎盘部位，中央膜，Lamda征或双峰征，或者T字征）判断绒毛膜性。—项关于2292例双胎的Meta分析表明，lamda征在双绒毛膜双羊膜囊双胎（简称双绒双胎）诊断中敏感度为99%，特异度为95%，在单绒毛膜双羊膜囊双胎（简称单绒双胎）诊断中敏感度为96%，特异度为99%。因此，在孕14周前，lamda征预测胎儿绒毛膜性具有高度准确性［2］。当联合母亲年龄及NT时，可得知双胎中特定一胎的非整倍体风险。目前研究表明，在联合母亲年龄及NT时，因双胎与单胎中NT测量值分布相似，双胎与单胎的非整倍体检出率相似［3］。在单绒双胎中，测量每个胎儿的NT值，取其平均值作为其妊娠非整倍体的风险［4］。在双绒双胎中，每个胎儿被认为是独立的。单个胎儿非整倍体的风险估计与单胎相同，与其NT测量值及头臀长（crown-rumplength,CRL）的长度以及母亲年龄相关［5］。因此，双绒双胎非整倍体风险将会增加，胎儿非整倍体总风险是两个胎儿风险之和。这种估算方法导致单受精卵双绒双胎的非整倍体风险增加（应取其平均值），但由于其占双绒双胎的比例少于10%［6］，虽不能与双受精卵双绒双胎区别，仍不影响试验最终结果。目前研究仍缺乏大量妊娠早期中更精确的标志物，包括鼻骨测量及静脉导管。Krantz等［7］报道，在3187例双胎妊娠中进行NT值及鼻骨测量建立模型，联合这两种超声标志物时，假阳性率由9.0%降低至4.7%。1.2妊娠早期超声检测联合血清标志物筛查在单胎妊娠中，NT测量与2种及以上血清标志物联合应用可以提高检出率和（或）降低假阳性率。双胎妊娠早期游离人绒毛膜促性腺激素P亚单位（betahumanchorionicgonadotropin,0-hCG）和妊娠相关血浆蛋白A（pregnancy-associatedplasmaprotein-A,PAPP-A）约是单胎妊娠的两倍,P-hCG约为单胎妊娠的2.023倍，PAPP-A在双绒双胎中及单胎妊娠中分别为单胎妊娠的2.192倍、1.788倍［8］。Madsen等［9］报道，双胎妊娠中，无论单绒双胎还是双绒双胎，孕8~14周血清学标志物(包括PAPP-A、p-hCG)均与孕周相关。在双绒双胎妊娠中，PAPP-A、游离p-hCG两种血清标志物均由孕8~9周的单胎妊娠的1.5倍中位数倍数(multiplesofthemedian,MoM)值升至孕13~14周的单胎妊娠的2倍MoM值。在单绒双胎妊娠中，孕8~9周，血液中PAPP-A、游离p-hCG两种血清标志物水平与单胎妊娠相似，在孕13-14周，单绒双胎的游离P-hCG升至单胎妊娠的2.0倍MoM值，PAPP-A升至单胎妊娠的1.5倍MoM值。校正年龄及绒毛膜性相关因素后，双胎妊娠中21-三体与单胎妊娠21-三体血清学趋势相仿，均表现为PAPP-AMoM值降低，游离P-hCGMoM值升高。在联合母体年龄及胎儿NT的试验中，加入PAPP-A及游离p-hCG血清学筛查，使双绒双胎的21-三体检出率由78%提升至90%，假阳性率由8%降低至6%。这种联合筛查策略使双绒双胎妊娠在妊娠早期的检出率接近单胎妊娠。尽管对于双绒双胎而言妊娠早期检出率提高，对于单绒双胎而言，胎儿非整倍体检出率并没有明显提升。血清标志物［甲胎蛋白(alpha-foetoprotein,AFP),游离0-hCG,PAPP-A及雌三醇］为所有胎儿及胎盘所产生的混合产物，与超声检测相比，超声检查对特定胎儿更具有准确性。Wald等［10］报道称，联合NT及2个早孕期血清标志物(p-hCG,PAPP-A),在假阳性率为5%的情况下，单绒双胎21-三体的检出率从73%上升至84%，双绒双胎21-三体的检出率仅从68%提升至70%。因此，妊娠早期可以采取联合NT及血清学(P-hCG,PAPP-A)的方法作为21-三体的筛查策略［11］。尽管越来越多的孕妇可以在孕早期行超声检测，但在世界上许多国家，血清学筛查依然是非整倍体产前筛查的重要组成部分。很多地方并没有行常规的早孕期超声筛查而错过了NT测量窗［12］。因此，血清学筛查依然是双胎妊娠产前筛查的一种重要方式。需要强调的是，血清学筛查是检测所有胎儿，尽管在大多数双胎妊娠中，可能只有一个胎儿有问题。因此判断绒毛膜性非常重要。Garchet-Beaudron等［13］报道称，校正绒毛膜性后，联合AFP、游离p-hCG和母亲年龄，21-三体的检出率为53%~61%，假阳性率为5%~10.8%，优于单独使用母亲年龄作为检测手段的筛查策略（检出率为27%，假阳性率为6.6%）［14］。Maymon等［15］在60对双胎妊娠中，联合AFP、游离phCG、雌三醇和母亲年龄筛查21-三体，假阳性率为15%。Cuckle等［16］同时研究了三联（AFP、游离0-hCG雌三醇联合母亲年龄）及四联试验（AFP，游离p-hCG、抑制素-A、雌三醇联合母亲年龄），假阳性率为5%的情况下，双联检出率41%，三联检出率44%，四联检出率47%血清学筛查逊于妊娠早期超声筛查。因此，不建议单独使用生化血清学筛查作为双胎妊娠的非整倍体的筛查策略［17］。Wald等［18］研究发现，妊娠早期行NT+PAPP-A联合中孕期AFP、游离p-hCG、抑制素-A、雌三醇及母亲年龄的筛查策略，在5%的假阳性率情况下，单绒双胎的非整倍体检出率为93%，双绒双胎为78%，整体检出率为80%。因此，双胎妊娠时，NT联合妊娠早期和（或）妊娠中期血清学筛查可以作为非整倍体筛查的一个选择，但仍需进一步的前瞻性研究［17］。目前由于缺乏大样本的研究，NIPT应用于双胎产前筛查仍然不确定其准确性。胎儿游离DNA（cell-freeDNA,cf-DNA）源于胎盘，妊娠早期开始即能在母血中检测到，分娩后从母体环境迅速消失，因此成为产前筛查与产前诊断的重要部分。然而，由于胎儿cf-DNA与大量母体产生的cf-DNA混杂在一起，而现有的技术并不能在体外将两者完全分开。在双胎妊娠中，若为单绒双胎妊娠，胎儿cf-DNA数量是单胎妊娠的2倍左右，因此NIPT对单绒双胎的非整倍体筛查较单胎更容易且有效。然而在双绒双胎妊娠中，研究表明每个胎儿向母体循环产生的cf-DNA量是不同的［19］。Leung等［20啲小样本研究表明，大量平行测序可应用于双胎妊娠的NIPT，并且能成功地判断双胎的合子性质以及估计双绒双胎中每个胎儿的DNA片段，但该研究样本量较少。Sarno等［19］最近用母体血液中的cf-DNA针对双胎妊娠妊娠早期三倍体筛查的研究纳入了孕10~13+6周的438例双胎妊娠孕妇及10698例单胎孕妇，抽取孕妇血液并分析其cf-DNA，结果显示，双胎胎儿部分的cf-DNA中位值较单胎低(8%vs.11%,Pv0.0001)，取样失败率更高(9.4%vs.2.9%,Pv0.0001)，且取样失败率随着母亲年龄及母亲体质量指数(bodymassindex,BMI)值升高而升高，随着CRL值增加而降低。取样失败中最重要的相关因素为体外受精(invitrofertilization,IVF),取样失败率在单胎中为9.5%，双胎中为56.2%。在417例取样成功(包括二次重复取样)的双胎中，21-三体检出率为100%(8/8)，13-三体或18-三体检出率为60%(3/5)，假阳性率为0.25%(1/404)。在单胎妊娠中，21-三体的检出率分别为98.7%(156/158)，13-三体或18-三体检出率为80.3%(49/61)，假阳性率为0.22%(23/10311)。因此，Sarno等［19］认为双胎妊娠取样失败率高于单胎妊娠，但取母体血清中cf-DNA筛查对双胎21-三体检出率与单胎妊娠相近且双胎妊娠较单胎妊娠假阳性率更低。由于18-三体及13-三体样本量较小，未得出可靠结论。美国妇产科学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)仍不建议NIPT应用于双胎妊娠的产前筛查［21］。目前单胎妊娠传统筛查非整倍体的方法中，NIPT对13-三体、18-三体、21-三体最为敏感，对多胎妊娠，在提供NIPT筛查选择之前，应与检测实验室取得联系以了解这一情况下的检测效度［22］。尽管妊娠早期非整倍体联合筛查及cf-DNA的应用进展迅速，妊娠中期行遗传学超声仍有一定的价值，尤其是在双胎妊娠及产前遗传学筛查较为落后地区。在双胎妊娠中，若cf-DNA提示21-三体风险较高，遗传学超声将有助于鉴别出风险较高的胎儿［23］。胎儿可能发生的结构畸形有以下几种：神经管畸形，前腹壁畸形，面裂，大脑异常，心脏畸形及胃肠道畸形。双胎妊娠较单胎妊娠而言，其胎儿异常的风险更高。双卵双胎的每个胎儿异常风险与单胎妊娠相近，单卵双胎胎儿异常风险为单胎妊娠的2~3倍［11］。因此，对于所有双胎妊娠孕妇，均应在妊娠18~24周行超声结构筛查［24］。侵入性产前诊断包括绒毛膜绒毛取样法及羊膜腔穿刺法。在进行检查前，应进行充分的超声检查，尤其是未确定绒毛膜性的孕妇。超声检查标记每个胎儿的位置也很重要，所有区别2个胎儿的因素（包括妊娠囊的位置、胎盘位置、脐带插入点、胎儿性别、异常情况）应清楚地用文字或图表记下。这将有利于增加准确性，尤其是在结果用于选择性减胎或性染色体与外生殖器不符（尤其是染色体核型相同而表观不同时怀疑是否为取样错误）时显得更为重要。在一项针对204例双胎孕妇的研究中，绒毛膜绒毛取样组的4周内胎儿丢失率为3.85%，羊膜腔穿刺组为4%；v34周的未足月胎膜早破率，绒毛膜绒毛取样组与羊膜腔穿刺组分别为8.2%和10%［25］。Cahill等［26］在1934例双胎妊娠羊膜腔穿刺术的研究中发现，双胎妊娠妊娠中期行羊膜腔穿刺术的胎儿丢失率为1/56（1.8%）。对于双绒双胎，妊娠早期行绒毛膜绒毛取样术较妊娠中期行羊膜腔穿刺术得出结论早，便于对异常胎儿行选择性减胎术，建议其行妊娠早期绒毛膜绒毛取样术［27］。对单绒双胎妊娠而言，若胎儿生长发育及骨骼发育一致，行羊膜腔穿刺术时可以仅行单羊膜腔取样。否则，应对2个羊膜腔分别穿刺取样，以减少因少见的染色体不一致的单绒双胎而发生的错误。因单绒双胎共用一个胎盘，若行绒毛膜绒毛取样术，将会漏诊少见的染色体不一致的单绒双胎，因此不建议对其行绒毛膜绒毛取样术［11］。双胎妊娠的产前筛查与产前诊断中，目前妊娠早期的超声联合年龄筛查为第一步，联合NT测量及鼻骨测量准确性更高。不建议单独使用生化血清学筛查作为双胎妊娠的非整倍体的筛查策略，NT联合早孕期和（或）中孕期血清学筛查可以作为非整倍体筛查的一个选择。NIPT在双胎妊娠中的应用逐渐增多，有待进一步研究。侵袭性产前诊断的方式由于胎儿丢失等问题而应用较为困难，但仍具有重要意义。随着更多的研究及临床应用，双胎妊娠的产前诊断与筛查将不断更新与完善。【相关文献】VayssiereC,BenoistG,BiondelB,etal.Twinpregnancies:guidelinesforclinicalpracticefromtheFrenchCollegeofGynaecologistsandObstetricians（CNGOF）[J].EurJObstetGynecolReprodBiol，2011，156（1）：12-17.MaruottiGM，SacconeG，MorlandoM，etal.First-trimesterultrasounddeterminationofchorionicityintwingestationsusingthelambdasign:asystematicreviewandmeta-analysis[J].EurJObstetGynecolReprodBiol，2016，202：66-70.Cleary-GoldmanJ，BerkowitzRL.FirsttrimesterscreeningforDownsyndromeinmultiplepregnancy[J].SeminPerinatol，2005，29（6）：395-400.VandecruysH，FaiolaS，AuerM，etal.Screeningfortrisomy21inmonochorionictwinsbymeasurementoffetalnuchaltranslucencythickness[J].UltrasoundObstetGynecol，2005，25（6）：551-553.SebireNJ，SnijdersRJ，HughesK，etal.Screeningfortrisomy21intwinpregnanciesbymaternalageandfetalnuchaltranslucencythicknessat10-14weeksofgestation[J].BrJObstetGynaecol，1996，103（10）：999-1003.MachinGA.Whyisitimportanttodiagnosechorionicityandhowdowedoit?[J].BestPractResClinObstetGynaecol，2004，18（4）：515-530.KrantzDA，HallahanTW，HeK，etal.First-trimesterscreeningintriplets[J].AmJObstetGynecol，2011，205（4）：364.e1-e5.SpencerK，KaganKO，NicolaidesKH.Screeningfortrisomy21intwinpregnanciesinthefirsttrimester:anupdateoftheimpactofchorionicityonmaternalserummarkers[J].PrenatDiagn，2008，28（1）：49-52.MadsenHN，BallS，WrightD，etal.Areassessmentofbiochemicalmarkerdistributionsintrisomy21-affectedandunaffectedtwinpregnanciesinthefirsttrimester[J].UltrasoundObstetGynecol，2011，37（1）：38-47.WaldNJ，RishS，HackshawAK.CombiningnuchaltranslucencyandserummarkersinprenatalscreeningforDownsyndromeintwinpregnancies[J].PrenatDiagn，2003，23（7）：588-592.KhalilA，RodgersM，BaschatA，etal.ISUOGPracticeGuidelines:roleofultrasoundintwinpregnancy[J].UltrasoundObstetGynecol，2016，47（2）：247-263.GagnonA，AudibertF.Prenatalscreeninganddiagnosisofaneuploidyinmultiplepregnancies[J].BestPractResClinObstetGynaecol，2014，28（2）：285-294.Garchet-BeaudronA，DreuxS，LeporrierN，etal.SecondtrimesterDownsyndromematernalserummarkerscreening:aprospectivestudyof11040twinpregnancies[J].PrenatDiagn，2008，28（12）：1105-1109.MullerF，DreuxS，DupoizatH，etal.Second-trimesterDownsyndromematernalserumscreeningintwinpregnancies:impactofchorionicity[J].PrenatDiagn，2003，23（4）：331-335.MaymonR，DreazenE，RozinskyS，etal.Comparisonofnuchaltranslucencymeasurementandsecond-trimestertripleserumscreeningintwinversussingletonpregnancies[J].PrenatDiagn，1999，19（8）：727-731.CuckleH.Down'ssyndromescreeningintwins[J].JMedScreen，1998，5（1）：3-4.AudibertF，GagnonA，GeneticsCommitteeoftheSocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada，etal.Prenatalscreeningforanddiagnosisofaneuploidyintwinpregnancies[J].JObstetGynaecolCan，2011，33（7）：754-767.WaldNJ，RishS.PrenatalscreeningforDownsyndromeandneuraltubedefectsintwinpregnancies[J].PrenatDiagn，2005，25（9）：740-745.SarnoL，RevelloR，HansonE，etal.Prospectivefirst-trimesterscreeningfortrisomiesbycell-freeDNAtestingofmaternalbloodintwinpregnancy[J].UltrasoundObstetGynecol，2016，47（6）：705-711.LeungTY，QuJZ，LiaoGJ，etal.NoninvasivetwinzygosityassessmentandaneuploidydetectionbymaternalplasmaDNAsequencing[J].PrenatDiagn，2013，33（7）：675-681.PracticeBulletinNo.163