感染管理制度(共55项)

PAGEPAGE101PAGEPAGE100一、 嵩明县人民医院医院感染管理制度二、嵩明县人民医院消毒隔离制度四、嵩明县人民医院无菌操作制度五、嵩明县人民医院无菌物品管理制度六、嵩明县人民医院一次性医疗器械、器具管理制度七、嵩明县人民医院外来手术器械（包括植入物）八、嵩明县人民医院医院感染监测制度九、嵩明县人民医院感染监测反馈制度十、嵩明县人民医院医院感染病例报告制度十一、嵩明县人民医院多重耐药菌医院感染控制制度十二、嵩明县人民医院医院废物管理制度十三、嵩明县人民医院医疗废物登记管理制度十六、嵩明县人民医院病房医院感染管理制度十五、嵩明县人民医院洗手与卫生手消毒制度十六、嵩明县人民医院病房医院感染管理制度十七、嵩明县人民医院紫外线灯使用制度十九、嵩明县人民医院治疗室医院感染管理制度二十、嵩明县人民医院换药室医院感染管理制度二十一、嵩明县人民医院麻醉科医院感染管理制度二十二、嵩明县人民医院层流室医院感染管理制度二十三、嵩明县人民医院手术室医院感染管理制度二十四、嵩明县人民医院手术室无菌物品的保存制度二十六、嵩明县人民医院儿科门诊医院感染管理制度二十七、嵩明县人民医院新生儿室医院感染管理制度二十八、嵩明县人民医院儿科配奶管理制度二十九、嵩明县人民医院隔离新生儿室医院感染管理制度三十、嵩明县人民医院重症医学科（ICU）医院感染管理制度三十一、嵩明县人民医院供应室医院感染管理制度三十二、嵩明县人民医院消毒灭菌监测制度三十三、嵩明县人民医院洗衣房医院感染管理制度三十四、嵩明县人民医院口腔科医院感染管理制度三十五、嵩明县人民医院口腔科消毒隔离制度三十七、嵩明县人民医院人流室医院感染管理制度三十八、嵩明县人民医院产房医院感染管理制度三十九、嵩明县人民医院隔离产房消毒管理制度四十五、嵩明县人民医院感染性疾病科消毒隔离制度四十六、嵩明县人民医院肠道门诊消毒隔离制度四十八、嵩明县人民医院采血室医院感染管理制度五十、嵩明县人民医院输血科医院感染管理制度五十二、嵩明县人民医院超声诊断室医院感染管理制度五十三、嵩明县人民医院食堂医院感染管理制度五十四、嵩明县人民医院污水处理医院感染管理制度五十五、嵩明县人民医院太平间消毒隔离制度一、医院感染管理制度一、总则二、组织领导成立医院感染管理委员会，由医务科、控感办、护理部、门诊部、临床相关科室、供应室、检验科、药剂科、后勤科等科室主要负责人组成，在主管院长领导下开展工作，每年召开委员会会议不少于2次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。医院布局调整、新建医疗设施和项目等，感染管理委员会应参与论证。建立医院感染三级监控网，即：感染管理委员会→控感办→临床科室。按每250张床位配备1名感染管理专职人员；每个临床科室成立感控小组，组长由科主任兼任，副组长由护士长兼任，下设1名感控医生、1名感控护士。三、部门职责（一）控感办1规范及方案；对医院感染管理规章制度、规范及方案的落实情况进行检查和指导。2、确定本院医院感染防控的重点部门及重点环节，并对其加强督导。3械和一性使用无菌医疗用品的合法性进行审核。及反馈；定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督监测，及时分析汇总监测结果，对存在问题制定控制措施，并监督实施；对医院感染暴发流行事件进行调查，提出控制措施并指导实施；及时追踪国内外传染病疫情和感染暴发事件，查找本院相关隐患。、对传染病的医院感染控制工作提供指导。、对医院的生物安全工作、医疗废物管理等检查指导。、参与抗菌药物合理使用的管理工作；参加感染病例的会诊和咨询。、对医疗建筑设计提出感染防控方面的要求及建议。员医院感染防控知识与技能的培训与考核工作提供专业支持。的解决.工作。（二）医务科 监督和指导控感办开展日常工作；协助组织全院医师及医人员医院感染知识的培训；发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室开展控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。（三）护理部 协助组织全院护士医院感染知识的培训；监督、指导护理员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度；发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。（四）负责污水的处理和排放；执行《中华人民共和国食品卫生法》，监督医院食堂的卫生管理工作；监督洗衣房的工作，符合医院感染管理的要求。（五）药剂科 负责全院抗感染药物的应用管理，制定抗感染药物应用理制度，定期总结、分析和通报应用情况；监督临床严格执行抗感染药物的应用制度和应用原则，及时为临床提供抗感染药物信息，开展合理使用抗感染药物培训。（六）检验科 负责医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验特殊病原体的耐药性监测，定期向全院反馈；发生医院感染流行或暴发时，承担相关检验工作。（七）临床医技科室拟定本科的医院感染控制规划、工作计划及规章制度，经批准后，具体组织实施执行。制度、无菌技术操作规程、消毒隔离制度；掌握科室医院感染特点，督促医2小时内报告控感办，控感办必须及时进行流行病学调查处理，各临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施；制度，并参与督导实施。符合医院感染管理委员会制定的相关规章制度的要求。消毒剂、紫外线灯定期监测。（八）医务人员6小时，并与科室责任目标挂钩。防职业暴露；一旦发生职业暴露，按规定程序处理上报，并按控感办的指导采取必要的预防措施。物；掌握《医院感染诊断标准（试行）》；发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告控感办，漏报率必须低于10％，一类切口手术部位感染率低于0.5％；发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告，按规定做好传染病的消毒隔离工作。度，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：、做好对卫生员、陪护、探视者的卫生学管理。织的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。二、消毒隔离制度1厕所及离院外出必须脱去工作服。2、做好病人的卫生宣教，利用黑板报、工休座谈会及结合病例积极宣传预防和消毒隔离知识，做好基础护理工作，减少陪客防止交叉感染。3、进行各种诊疗前后医护人员必须使用流动水认真洗手或卫生手消毒。4、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要按规定定期灭菌，在有效期内使用；消毒液定期更换，体温表、压脉带一人一用一消毒。5、病房应保持空气流通，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头柜、床栏、椅子、门把等，每日湿擦，抹布要专用、用后彻底消毒。6特殊感染病人单独安置。7、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换l～2次，被血液、体液污染时，及时更换。禁止在病房、走廊清点污染衣物。8（巾病人出院，转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。9、弯盘、治疗碗、体温计等用后应立即消毒处理。10、对各类监护仪器设备，卫生材料等要定期清洁和消毒。11、氧气湿化液应使用灭菌水，每天换水，用毕按《消毒技术规范》处理，干燥保存。12、工作人员要严格执行无菌操作原则，在进行配药、注射、换药及穿刺等各项无菌操作前要戴口罩及帽子，操作前后要洗手或手消毒。13、注射实行一人一针一筒一带一用一消毒，注射、抽血使用一次性针具，输液、输血使用一次性密闭式输液器、输血器，用后按医疗废物处理。14处理措施。三、消毒药品使用管理制度1、消毒剂厂家须具有卫生部或省级以上卫生行政部门的卫生许可证批件和准入证。2（年号（省号序号说明书中应注明有效成分及其含量、使用说明、使用浓度，注意事项、有批号、生产日期、有效期、生产厂家和厂址。3消毒药液必须专用盛器（盛器外要有明显标记、写明药名），专人保管、专柜放置，不得与其它内服、外用药物混放。4、根据消毒目的，选择适宜消毒剂。5、做好使用中的消毒剂的浓度监测以保证消毒效果。6、过期的消毒药品不得作为生活废物随意处置，必须将过期的消毒药品放入医疗废物袋，统一收集运送。四、无菌操作制度（一）环境要清洁，在进行无菌操作前30分钟停止一切地面打扫等工作，并避免不必要的人员流动，以防尘埃飞扬。操作台清洁、干燥、平坦。（二）进行无菌操作之时，衣帽穿戴整洁，帽子要把头发全部遮盖住，口罩要把口鼻全部遮住，并修剪指甲、洗手。（三）在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。（四）操作1、取无菌钳：检查无菌钳包有无破损及消毒日期。打开无菌钳包，取出无菌钳及镊子罐竖立于治疗台面上。标明开启日期及时间（4小时）。注意：取放无菌钳时应钳端闭合，不可触及容器的口缘，用时钳端向下，不可倒置，用后立即放回；到远处夹取物品时，应同容器一起搬移，用后将无菌持物钳放在清洁、干燥的位置。2、无菌包的使用：检查无菌包有无破损、灭菌日期。将无菌包放在清洁、干燥、平坦处。意手不可触及包布的内面。用无菌钳取出所需物品，放在备好的无菌区域内，不可跨越无菌区。小时有效。3取无菌溶液：擦净瓶外灰尘。裂缝、溶液有无沉淀、浑浊及变色。准备无菌容器，取无菌溶液。消毒瓶口后，用无菌持物钳将橡胶塞边缘向上翻起。用无菌持物钳打开瓶盖，保持钳端向下。处倒出溶液至无菌容器中。倒液后，将橡胶塞塞好，消毒瓶口（由瓶口向上），扎瓶口。24小时。接蘸取，以免污染瓶内溶液，已倒出的溶液不可倒回瓶内。、戴无菌手套：核对手套尺码及灭菌日期，检查包装有无破损，摘下手表。用拇指和食指揭开外层包装，用无菌持物钳打开内包装。捏住手套翻折部分，取出手套。对准五指戴好另一手。将手套翻边扣套在工作衣袖外边。坏。注意：戴手套后发现手套有破损，应立即更换，戴手套的手不可触及未戴手套的手和手套的内面，未戴手套的手不可触及戴手套的手和手套的外面。、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离，以免污染无菌区。、无菌物品每天检查一次，无菌容器（内装敷料，如干棉球、纱布块等24小时。尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁使用过期物品。时接触容器外部而污染。五、无菌物品管理制度1、根据工作性质、质量、实际要求及消耗物品质量、性能，制定消耗器材灭菌物品应标注物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌锅次、灭菌日期、失效期。11～5～，距天花板50cm。并按失效日期的先后顺序排列使用。3、购买的无菌物品在被放入无菌区之前应除去外包装箱，并检查包装是否破损，灭菌标志、生产批号、厂址、灭菌日期及有效期是否完备。4、所有的医疗用品必须常规检查有效期，如确认无菌物品在有效期之内，包装完整无破损，亦无其它受污染的可能性时方可使用。同种物品按日期先后顺序使用，失效期近的先用，已经过期的必须重新灭菌。7天。65、使用无菌包之前，应检查外部和内部化学指示剂以确保灭菌效果：无菌包外部化学指示条是否变色至规定颜色，变色是否均匀。无菌包内部化学指示卡是否变色至规定颜色，变色是否均匀。操作记录中。6、无菌包使用后必须正确处置：及时清理不可重复回收的物品，包括敷料、缝针缝线、刀片等。物品放置处。7、取放无菌物品前应先洗手。六、一次性医疗器械、器具管理制度一、一次性医疗器械、器具采购原则1、采购品种按省招标办"可交易目录"范围进行选择。2度，并到相应科室备案登记。需具备的证件如下：医疗器械产品注册证；医1、设备科、药剂科应对每类、每批进货产品的名称、数量、规格、单价、批号、消毒日期、出产日期、有效期等逐项登记建立台帐。2、要求归类放置于阴凉、干燥、通风良好的物架上，注意防潮防霉，离地20厘米，离墙壁5厘米，离顶50厘米。不得与其他物品混杂存放。3、专人保管、发放。三、使用管理1、一次性使用的医疗器械、器具严格禁止重复使用。2、使用科室应建立一次性医疗器械、器具登记册，详细记录每次领取的数量、规格、生产厂名、产品批号、消毒日期、有效期。3、临床科室使用前应仔细检查小包装有无破损、失效期等情况，发现异常不得使用，应登记并报告控感办。4、在使用过程中若发现有热原反应、感染或其他异常时应保留原标本送检。5、使用后的一次性医疗器械、器具的处理必须按《医疗废物管理制度》的规定执行。七、外来手术器械（包括植入物）管理制度为了确保医疗安全，消除医疗隐患，对植入物和外来器械进行严格规范的管理。根据《医院感染管理办法》和《二级医院评审标准》的要求，制定本制度，确保手术患者的安全。1.从取得《医疗器械生产许可证》的经营企业购买合格的医疗器械，并验明产品合格证、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明。2．定期由专业人员对手术医生、手术室护士进行外来手术器械使用的专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。3．手术前两天，由使用科室医生依据手术需要与器械商联系，及时将植入物和配套工具并附产品清单一式两份送到设备科，由设备科查看相关资料，证件齐全方采用，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。手术科室同时送一份手术通知单到消毒供应中心。误后进行器械登记，双方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术室使用。消毒供应中心按照清洗消毒的流程个步骤）监测，待监测结果合格后方可发放手术室使用，记录详实。6．建立规范的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。内包外指示卡符合灭菌要求才能使用。并保存灭菌指示卡于病历中，以备查验。型号、生产编号、使用数量、生产商、供应商、粘贴植入物合格证，一份存手术室，一份随病历保存。心和手术科室人员严格遵守本制度，并记录全面，否则后果自负。八、医院感染监测制度1医院感染病例监测措施及制度院感染的病例，立即填报《医院感染病例登记表》上报控感办，并做好科内记录。暴发监测及预警 若发现在短时期内发生许多医院感染病例控感办负人必须立即报告主管院领导，并立即启动应急预案，积极处理。诊断标准 统一执行卫生部颁发的《医院感染诊断标准》。报告 诊断24小时内报告，超过时限算迟报，未报算漏报。迟、漏的处罚参照《医院感染及传染病疫情管理工作手册》的相关规定执行。。2消毒灭菌效果监测：监测内容 对使用中消毒剂、灭菌物品、消毒物品、环境物表医务人手、紫外线灯照射强度定期采样监测。监测频次 重点科室每月监1次，非重点科室结合院长查房每季次，每科每次标本量不少5件；紫外线灯强度监测每半1次。监测结果卫生标准及评价灭菌物品：不得检出任何微生物。消毒物品：不得检出致病微生物。使用中消毒剂：不得检出致病微生物。GB15982-2012卫生标准监测反馈制度 每月反馈各科室医院感染病例监测和消毒灭菌效果监测情况，对不合格者重点反馈，要求科室整改，直至合格为止，并与本月绩效考核挂钩。九、感染监测反馈制度1、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写监测表，交控感办，由控感办统一收集汇总分析。2、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、等的监ICU查找问题，监测结果反馈到各科室。3、紫外线灯强度每半年监测一次，将监测结果反馈到各科室。凡强度不合格的灯管，一律进行更换。4、每季度将全院医院感染监测报表，按上级部门要求，填写后逐级上报。十、医院感染病例报告制度24小时之内报告医院控感办。经管医生须及时填写《医院感染病例登记表》。控感办收到医院感染病例表后，统计上报医院感染管理委员会。凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例应立即电话通知医院与科室按规定处理。并确诊为院内感染者，由转出科室补填《感染病例登记表》。20例扣10元。合分析后反馈给科室。工作不认真负责及扣分较多个人和科室，不得参加年度先进的评比。十一、多重耐药菌医院感染控制制度多重耐药菌（主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐、产超广谱细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等）。1、对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。2、感染病人，应尽量选择单间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。隔离房间应当有隔离标识。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。4、医务人员对隔离患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。5、医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。6、遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。7、加强清洁和消毒工作。使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。8、根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。9、临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈控感办以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。10株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。十二、医疗废物管理制度物性废物。物（针头、穿刺针、刀片等）用后必须放入利器盒内；其它医疗废物必须放置在专用的医疗废物包装袋或容器内，按规定填写医疗废物标签，在内容物分之3收集医疗废物时必须登记日期、重量，双签名（收集人员、科室护士）；生活废物放置于黑色塑料袋内密闭运送。不得取出；废物袋破损或容器外表面被污染，应当对污染处进行消毒处理或者增加一层包装。转箱外粘贴黄色隔离标志或标明传染性废物。感染性疾病科生活垃圾按医疗垃圾处理。医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向、经办人签名。登记资料至少保存三年。办定期进行督查。童接触设施，墙面、地面容易清洗，有地沟。2000毫克升的含氯消毒剂消1110001次。2天。的容器及运输工具应定时清洁消毒处理。胶手套，进行毁形时应戴防护面罩。小心操作，预防刺伤，如不慎发生刺伤应立即按规定处理伤口并报告。严禁通过任何渠道转让、买卖医疗废物，一经发现严格处罚当事人。一旦发生医疗废物的流失、泄漏、扩散应马上报告控感办、后勤科。隐瞒不报告者承担一切后果。录。十三、医疗废物登记管理制度1、请各科室认真填写医疗废物登记本，并纳入医院感染质量管理考核。2、医疗废物分类登记，每天逐日填写，每天产生的医疗废物，请填上具体的重量，月底汇总，不能有缺项，漏项。3、如果有病理性废物、药物性废物或化学性废物的科室，请在相应的栏目下边写上数量、重量。4、交物者签字一栏由科室值班人员签字，必须每天逐日登记签名。5、接收人签字一栏由医疗废物收集转运人员签字，必须每天逐日登记签名。6、医疗废物收集转运人员将医疗废物交到暂存地，并与暂存地接收人员双签名。十四、医务人员职业卫生防护制度（一）、医院感染管理委员会负责本院医务人员职业卫生防护制度的制定，具体工作的指导由控感办负责。（二）、医务人员在临床活动中必须严格遵守各项操作规程，坚持预防为主和安全操作，遵照标准预防原则：认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。具体包括：1、操作前后应洗手或快速手消毒，进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时要戴手套；接触不同病人时要换手套，脱手套后要洗手。2、进行任何有血液或体液溅出的操作时，要加穿不透水的隔离衣、鞋套，戴口罩、防护眼镜。3、使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。4、对已确诊和疑似患有经空气传播疾病的病人，除实施标准预防外，还应要求病人佩带口罩，肺结核病人要尽快转定点医院治疗。（三）所有临床、医技科室必须储备足够的防护用品，放置于容易拿取的地方，供医务人员在必要时使用。防护用品包括：口罩、手套、防水隔离衣（一次性手术衣）、防水围裙、水鞋或鞋套、护目镜（或面屏）。（四）、建议所有医务人员注射乙肝疫苗。十五、洗手与卫生手消毒制度一、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。21、直接接触每个患者前后，从同一患者的污染部位移动到清洁部位时。2排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物品后。6、处理药物或配餐前。三、在下列情况下，医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒：1、接触患者的血液、体液、分泌物、以及被传染性致病微生物污染的物品后。2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。四、洗手及手消毒方法：1、洗手方法：①在流动水下，使双手充分淋湿。②取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。③严格按“七步洗手法”认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手的所有皮肤，包括指背、指尖和指缝。④在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。2、卫生手消毒：取适量的速干手消毒液于掌心，揉搓时保证手消毒剂完全覆盖皮肤，直至手部干燥。十六、病房医院感染管理制度1、医护人员工作时穿戴工作衣帽，进行无菌操作时必须戴口罩手套。2、在控感办的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况。3、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。4、病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒。地面湿式清扫，遇污染时即刻消毒。5、病人被服每周更换1次，必要时随时更换。禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。6、病床湿式清扫，一床一巾，床头柜一柜一抹布，用后消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒。7不能耐受湿热的物品可选用化学消毒剂浸泡消毒，应按说明书正确使用，并注意有效期。8、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。隔离病人应有明显的隔离标记（蓝色为接触隔离，黄色为空气传播隔离，粉色为飞沫传播隔离）隔离病室尽可能收治同种病员。9、传染病人的排泄物、分泌物及呕吐物须经有效消毒后方可排放。10、医护办公室、治疗室、病房、厕所等区域应分别设置专用抹布和拖把，不同颜色标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十七、紫外线灯使用制度1m31.5W，照射时间不少于30min，灯管。21米，应使用照射表面受到（杀细菌芽孢时应达到。395%酒精棉球擦拭二次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。4、使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。5、用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定辐射强度一次，并有记录。7、消毒结果监测：开启紫外线灯5min后，开始监测，新灯≥90UW/cm2为合格，使用中≥70UW/cm2为合格。8、医院感染管理办公室定期检查使用登记情况。十八、重点科室、重点环节医院感染管理制度1、手术室、供应室、ICU、口腔科、配夜中心、产房、新生儿室、血透室、急诊科、感染性疾病科、输血科、发热门诊、肠道门诊、胃镜室、治疗室、换药室为医院感染管理重点科室（部门），要求内部布局合理，符合环境卫生学和医院感染控制标准。2、严格限制手术间、血液透析室、供应室、产房、新生儿室内人员数量。陪客、参观者只能在指定区域内活动，不得任意穿行。3、每天用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭物体表面及地面两次，室内按空气消毒标准进行，每周彻底大清扫一次。4、工作人员进入特殊区域必须更换工作服、鞋、戴帽子、口罩。5操作前后洗手或手消毒，脱手套后仍须洗手。6、感染病人与非感染病人分开安置，检查、治疗坚持先清后污的原则。对特殊感染或多重耐药菌感染的病人，单独安置，诊疗、护理应采取相应的保护性隔离措施和严密的消毒隔离制度。7、重点加强对各种监护仪器、设备、医疗用品的消毒灭菌工作，每月随机抽查其消毒灭菌情况，监测不合格提出整改措施，追踪直至达标。8、严格执行无菌操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血必须一人一针一管一片。94小时视为污染，不得（球、纱布等）24小时。104小时。11、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过4小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。12监测合格，有记录方可使用。13、医疗器械必须一用一灭菌，灭菌前严格按照清洗步骤（酶洗、水洗）进行并根据物品的性质选择压力蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌，不得采用化学浸泡法、甲醛熏蒸法消毒。14使用。15、小包装酒精、碘伏，密闭保存，打开时注明开启时间，使用时间不得超过一周。如酒精、碘伏用量大的科室，可使用大包装，按要求容器每周灭菌2次,每周更换2次。16、腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、活检钳、高频电刀等，用前必须灭菌；喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等用前必须高水平消毒。17、重复使用的呼吸机回路管道、雾化器，须经灭菌或高水平消毒，每天更换，回路管道有明显分泌物污染则及时更换。1811次，须记录监测结果。浸泡不耐高温高压器械物品的戊二醛每周监测浓度1次，须记录监测结果。19、压力蒸汽灭菌和环氧乙烷灭菌操作程序按《消毒技术规范》执行。必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测（包内放指示卡，包外贴指示条），每周进行生物监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。监测结果详细记录。201次，各区域细1超过1000小时的紫外线灯管应更换；半年监测一次紫外线灯管强度，同时每1次。21、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。应配备手消毒用品。22-消的原则；术毕手术间严格实行终末消毒。23毒，车轮应每次消毒，车上物品保持清洁，遇有污染及时更换。24、手术时间超过4小时应更换手套。25、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应在诊室或病室严格隔离，不得进入换药室，处置后进行严格终末消毒，用过的棉球、纱布、棉垫等敷料应放在感染性医疗垃圾污物袋内，专人收集。26、加强各种管道的感染控制：血管导管：按规定定期更换动、静脉置管，若管周有污染及时处理。27应一婴一用一消毒。281次，加湿水使用无菌蒸馏1换。29、配奶前严格洗手，实行无菌操作，按需要量现配现用。哺乳时婴儿颈下垫的小毛巾一用一换，用后消毒。30、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。31、病人透析前应常规进行肝炎病毒学、HIV抗体检查。传染病患者必须在隔离透析区专机透析。急诊患者专机透析。32、透析系统定期清洗消毒，严格监测。331次，并密闭保存。B液现配现用。34、反渗透装置每周清洗1次，0.05％过氧乙酸每周消毒1次并定期检修。透析用水管路系统每月用0.3％过氧乙酸消毒1次，储水罐定期清洗消毒。35、对透析过程中出现发热的病人，应及时进行血培养，查找感染源，采取相应的控制措施。36、说明书未界定一次性使用的导管，使用后应经多酶洗液浸泡、清洗，高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗，高压气枪干燥，合格导管用环氧乙烷灭菌,专人专用。37、传染病人用过的导管不得重复使用。38、一次性医疗物品不得重复使用。3941、重视卫生用品、餐具及其他日常生活用品的处理，每次用后均需清洁、消毒。42、严格探视制度，限制探视人数和时间。探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，洗手。43、掌握标准预防原则和各项具体措施，安全医疗。十九、治疗室医院感染管理制度1、室内布局合理。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。2、医务人员进入室内应衣帽整洁、戴口罩，严格执行无菌技术操作规程。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。肌注、静脉注射必须一人一针一管。操作前后须洗手或手消毒。4424小时不得使用。5、酒精、碘伏使用小包装，密闭保存，打开时注明开启时间，使用时间不得超过一周。6、使用中的消毒剂有品名、浓度及更换日期标签，并对其浓度进行化学监测：含氯制剂每天监测一次，戊二醛每周监测一次，须记录监测结果。7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。应配备手消毒用品。8、严格执行医疗废物管理规定，医疗废物分类投放，专人收集。9、台面、地面每日清洁、消毒2次。10、室内用紫外线空气消毒器消毒2次，每次60分钟，记录并累积使用时间。11、每月空气培养一次，菌落总数应符合GB15982-2012标准13、小心操作，预防刺伤。不慎发生刺伤及被病人血液、体液喷溅入眼或污染非完整的皮肤粘膜时，应立即按规定进行处理并报告。二十、换药室医院感染管理制度一、人员管理：1、工作人员须穿：工作衣，戴帽子、口罩；不留长指甲、不戴首饰。2、换药前后须认真洗手或卫生手消毒，接触特殊感染病人后用快速手消毒液搓揉双手。二、环境管理：1、室内环境整洁、空气新鲜、定时通风换气。2、操作台、椅、搁脚凳等物品表面每日用0.1％含氯消毒液擦拭二次。3、地面每日用清水拖地二次。如有污染及时消毒处理。4260601000小时应更换灯管。每周用酒精纱布擦拭灯管2次。三、消毒隔离制度：1、严格执行无菌技术操作规程，换药时做到一人一盘一用一洗手一消毒。2、严格执行换药原则：先无菌伤口、再污染伤口、后感染伤口；特殊细菌的感染隔离伤口换药应在患者床旁进行，用过的物品应直接放入医疗废物袋内，送医院医疗废物暂存地，严禁带入换药室。当天有手术的医生术前不应换感染伤口及隔离伤口。3、无菌物品应放置清洁专柜，分类按消毒日期先后顺序放置、标明科室、7天，每天检查有无过期物品。42次，容器2次。无菌敷料罐的灭菌物品（棉球、纱布等）24小时，提倡使用小包装。524现开现用。6、换药器械用后送消毒供应中心清洗、压力蒸汽灭菌。7、供病人换药时使用的搁脚、手的支撑架，其与病人接触面应用塑料布包好，塑料布有脓血时及时更换。8、换药后的敷料、一次性医疗物品使用后放入黄色的医疗废物袋封口之后送医院医疗废物堆放点。9、特殊感染的病人换药前要戴手套，污染的敷料放人黄色的医疗废物袋并标明污染字样，套双层黄色的医疗废物袋送医院医疗废物堆放点；所有器械应单独用0.2％含氯消毒液浸泡消毒30分钟后再进行清洗及两次压力蒸汽灭菌。10学检查。11、严格执行医疗废物管理规定，医疗废物分类投放，专人收集。二十一、麻醉科医院感染管理制度一、人员管理1、麻醉区应随时保持整齐清洁。2、麻醉器械的清洗、包装、干燥区应有明显的区域划分。3、清洁区最好接近手术室，且便于器械使用之流动。4戴好帽子，进入限制区戴口罩。5、凡给病人进行麻醉操作前后，或接触病人的血液、体液后，均应严格执行手卫生。6、工作人员外出须更换衣、裤、鞋，并不准带私人用物进入工作区。7、工作人员有感染性疾病时或遇意外的伤害感染时应报告主管部门，做适当工作的调配或作紧急必要的医疗救助。二、消毒隔离要求1、无菌手术和污染手术应分室进行，如必须在同一手术间进行，应先做无菌手术麻醉，后做污染手术麻醉。2、椎管内麻醉、气管插管全身麻醉、深静脉穿刺术、动脉穿刺术及吸痰术等有创操作时应严格执行无菌技术操作规范；以上所用的导管必须一人一用一灭菌或者使用一次性导管。3、麻醉用器具应定期清洁、消毒或灭菌；接触病人粘膜的用品应一人一用一消毒（高水平消毒）或灭菌；严格遵守一次性医疗用品的管理规范。4、连续使用的麻醉机螺纹管、氧气湿化瓶、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，每人或每台次均应用0.1％含氯消毒液浸泡30分钟，用毕终末消毒；干燥保存备用。5、吸引瓶、污物桶每次用后，洗刷干净，并以消毒液浸泡后方可使用。6、麻醉医生应加强自身的防护，防止职业暴露的发生。二十二、层流室医院感染管理制度1、进入层流室必须更换消毒衣裤、换鞋、戴好口罩、帽子，严重上呼吸道感染禁止入内。2、每晨清水擦拭室内物品表面，清洁拖把拖地，拖把专用，用后清洁消毒处理。3、手术前一小时开启层流装置。4、排风口过滤网每周清洁一次，层流机房每半月清洁一次。5、层流室一般放置无菌手术。6、感染切口、HBsAg阳性手术病人进入层流感染手术间。7、手术期间，层流室门减少开启，过道后门禁开，工作人员出入可经层流室过道前门。8、手术结束后，整理好用物，清洁地板，物体表面。二十三、手术室医院感染管理制度一、人员要求1、凡进入手术室的工作人员必须更换手术室的衣、帽、口罩、裤、鞋子，帽子必须盖住头发，口罩应覆盖整个口鼻部，方准入内。2、除参加手术的有关人员外，其他人员不得入内。参观手术需经医务科、护理部批准，其人数不能超过手术间规定之数字。二、环境要求1、手术间应保持清洁，每次术后一切用物均应用消毒液湿式擦抹，地面、墙角需清洁干净，并以消毒液拖净。2、每日各手术间彻底打扫一次。3、吸引瓶、污物桶每次用后，洗刷干净，并用消毒液浸泡后方可使用。4以防堵塞。5、洗手间每晚与次晨须各拖地一次，洗手完毕再清洁打扫，及时冲洗水池积垢，每周擦拭以保持水池洁白通畅。6、更衣室地面，便池要求洁白无臭味，每日拖地二次，每周打扫除一次。7、保持洗澡间整洁，防止毛发等物堵塞下水道，非本室人员及非当日手术人员，不得在该洗澡间洗澡。8、办公室每日须擦拭桌面并清扫拖地，使用后随时保持清洁整齐，每月大扫除一次。9、严格划分手术室各区域，手术按无菌与感染分室进行，因诊断不明或其它原因在无菌手术间施行有菌手术后，应进行严格清洁和消毒。三、消毒隔离要求1、无菌手术和污染手术应分室进行，如必须在同一手术间进行，应先做无菌手术，后做污染手术。20.13、无菌持物钳采用压力蒸汽灭菌，每台手术用一套经过灭菌的干燥无菌持物钳,如果手术超过4h，应重新更换。4、用过的手术器械统一送供应室清洗、消毒、灭菌。50.2毒液浸泡、冲洗后经高压蒸汽灭菌再洗净、烘干、涂油备用。不能耐高温的精密仪器，用低温灭菌。6、手术包用化学指示剂检测灭菌效果，包内放置一张指示卡，包外贴包外指示胶条。7、手术间每月做空气细菌培养一次，按规定和手术室等级放置平皿。8、手术室应设置消毒物品贮藏间，各种无菌包经高压灭菌有效期为7天；外包布潮湿的严禁使用。9、已打开的无菌包，必须用无菌单严密遮盖，不得超过4小时。10、高压灭菌物品、手术间空气、手术者手、消毒液、操作台等，每月细菌检测培养一次。11、各手术间每周有规定的清洁消毒日。12、手术者戴好手套后，不得任意行走及离开手术室。13以下区域均视为有菌区，如器械等无菌物品掉至平面以下，必须重新灭菌后才能使用。14低于台面。15菌后再用。16、手套破损，立即更换，凡疑有物品污染，必须重新灭菌后再用。17、术中被污染的器械，如切开消化道的剪、刀，均须另放于弯盆内，不能重新使用。四、感染手术的消毒与隔离制度致交叉感染，污染手术处理，根据感染程度，细菌种类不同而分四类方法处理。（一）一般感染手术（如脓肿切除）一处置，非一次性物品另行消毒灭菌处理。更换手术台及推车上的床单、被套等另行消毒处理。手术间按常规清扫并消毒。（二）感染范围广泛手术（如急性脓疡、大面积烧伤等）叉感染。一处置，非一次性物品另行消毒灭菌处理。消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空气净化处置。烈性感染手术（如气性坏疽、破伤风）此类手术必须放在隔离手术间内进行，以利隔离。（用一次性为佳2点统一处置，非一次性物品必须另行消毒灭菌处理。高压灭菌后再按常规处理，推车用消毒液擦拭。乙型肝炎表面抗原阳性术后处理手术通知单上注明阳性，按要求即做好术前准备。统一处置，非一次性物品必须另行消毒灭菌处理。压灭菌后再按常规处理。手术间按常规消毒处理。二十四、手术室无菌物品保存制度1、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明灭菌日期。232444回无菌敷料室。51～2监测必须达标。6、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠。7、每月无菌物品监测一次，灭菌物品合格率达100％。8、对特殊病人污染的敷料、器械，应双消毒处理。二十五、血液透析室医院感染管理制度一、人员管理1、工作人员身体健康，定期做肝功能全套，正常者应接种乙肝疫苗，健康者方可入室工作。2、工作人员进入血透室应穿专用工作衣、戴帽子、口罩、戴手套、换鞋，非血透室工作人员不得入内，参观人员必须经科室负责人批准后，按规定要求入室。3时按规定处理。二、环境管理1、血透室应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。每个透析单元使用面积≥3.2m2，单元间距≥0.8m，室内保持清洁、干燥，保持物体表面的清洁。2、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部小桌板等）及地面进行擦洗消毒；物品表面细菌数符合GB15982-2012标准，明显被污染的表面应使用含有至少0.15％含氯消毒液擦拭消毒。3、治疗室每日进行空气消毒，每次45分钟，使用动态空气消毒机，室内空气、物表每月监测培养一次，空气细菌数符合GB15982-2012标准。4、准备室内配有合格的洗手设施，无菌皂液，清洁干燥的擦手纸。三、消毒隔离制度1、严格执行标准预防的原则和手卫生规范。操作前必须认真洗手，操作或接触血液时必须戴手套，一副手套只能护理一位病人。以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。2、严格执行无菌技术操作，对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。医务人员在操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。3、透析后机器必须进行严格消毒。透析机器外部消毒：①、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用0.05％含氯消毒液擦拭消毒；0.150.05％含氯消毒液擦拭消毒机器外部。机器内部消毒：①、每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。②、透析时如发生破膜，传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。4、对乙肝和丙肝的患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗并配备感染患者专门的透析操作用品车，护理人员相对固定，感染患者使用的设备和物品如病历，血压计，听诊器，治疗车，机器等应有标识。5、透析管路一律使用一次性的，使用前必须充分的冲洗预防首用综合症的发生；预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。6、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针，透析管路，透析器等）的规章制度。一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理。透析废水应排入医疗污水系统。7、限制探视，若病情需要，每一患者仅容许一人陪伴，治疗和护理操作时绝对禁止探视者入内。病人常规体检，做好病人个人清洁卫生。8采取相应的隔离治疗措施。隔离病人必须按隔离要求操作。9、严格区分有菌和无菌的透析用品，分区存放，对无菌物品应根据灭菌的先后有序存放，每日检查有效期限。10、配制B液时容器必须严格消毒，在清洁环境下进行，工作人员操作前戴好口罩，洗手、戴手套严格操作，现配现用或者不能超过24小时；装消毒液和透析液的容器要严格消毒。11、HIV阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析．12、感染控制监测：、透析室物体表面和空气监测： 每月对透析室空气，物体，机器表及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测保留原始记录建立登记表。细菌培养应每月1次，要求细菌数<200cfu／ml；采样部位为反渗水输水管131<200cfu／ml，<2EU／ml1次。、透析患者传染病病原微生物监测：①.对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝，丙肝，梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应HBV～DNAHCVHCV～RNA61始记录并登记。③.对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV～DNA和HCV～RNA定量检查。肝，丙肝标志物检测。⑤.对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物。、建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。二十六、儿科门诊医院感染管理制度1、工作时必须衣帽整洁，戴口罩，检查患儿前后必须做好手卫生。2、儿科门诊设有专人进行预检，遇有传染病可疑患儿须立即隔离。3、诊室要保持清洁整齐，每日用0.05％含氯消毒液擦拭桌、椅、门窗，以0.1污染后立即更换，诊室、治疗室、候诊室每月大搞卫生一次。4、听诊器每日用75％的酒精消毒。体温表使用0.05％含氯消毒液浸泡消毒30分钟，冷开水冲洗干净，擦干备用。50.175％的酒精擦拭消毒，诊室以紫外线照射消毒60分钟。6、无菌镊子、持物钳及容器必须压力蒸汽灭菌，4小时内更换；消毒敷料罐必须压力蒸汽灭菌，酒精、碘伏使用小包装，密闭保存，打开时注明开启时间，使用时间不得超过一周。7、治疗室每月进行一次空气微生物监测，空气中细菌总数≤500cfu／m3。8、消化道传染病患儿便器内的粪便应加2倍量20％的漂白粉乳液；呕吐物加1／5倍量干漂白粉，搅匀后加盖作用2小时再倒入厕所。二十七、新生儿室医院感染管理制度一、环境管理1、病室应设置在相对独立的区域，接近新生儿重症监护病房。做到洁污区域分开，功能流程合理。室内阳光充足，空气新鲜，室温保持在24～26度，湿度55％～65％。2、病室床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。每婴一床。31套洗手设4、新生儿应设洗澡间，配备必要的淋浴设备，淋浴用具应一人一套，浴盆必须一用一灭菌。5230—60分钟。有条件常规每天空气净化消毒，必要时随时消毒，同时做好消毒记录。二、人员管理1、医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。2、工作人员进入新生儿室应换专用的清洁工作衣、工作鞋，戴帽子和口罩。3、新生儿室应严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。4、新生儿室不允许探视，探视应限时，隔窗进行。有特殊情况时，只允许一人进入，穿好专用衣、戴帽子和口罩、换鞋后方可入室，不可用手接触新生儿。感染流行期间严禁探视。三、消毒隔离制度1、手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。2、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。3、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应每日更换清洗消毒。4、蓝光箱和暖箱应每日清洁并更换湿化液，一人一用一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。5面罩、体温表、听诊器等。6尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操作面板，每天175％酒精擦拭消毒。7、诊疗和护理操作时，应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。8、新生儿使用后的奶瓶、奶嘴用清水清洗干净后，应一人一用一灭菌，奶保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。喂奶时颈下垫的小毛巾，应一人一次一换一灭菌。9、其他用品及物体表面，包括治疗台、治疗车、操作台面等，每天清洁擦拭一次，有污染及时清洁，电话机、电脑键盘、鼠标等，定时使用75％酒精擦拭消毒。10、新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。配乳室、治疗室、办公室、卫生间等，并有明显标记。有隔离病人时隔离室内的清洁用具应固定专用，当没有明显污染时，使用清水擦洗即可；当有血0.1％含氯消毒剂擦拭消毒。四、其他1、每月一次对室内空气、无菌物品、物体表面、医务人员手、呼吸机管道及奶瓶，奶嘴，奶刷进行环境卫生学监测和新生儿医院感染目标性监测。针对监测结果，应当进行分析并进行整改。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转至隔离病房。2、新生儿病室应当对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，采取针对性措施，若发生三例或三例以上出现相同症状（如发热、腹泻等）的患儿时应立即报告控感办，并配合做好调查、隔离处置等相关工作。3、对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的新生儿应当立即采取隔离措施，并按可能的传播途径作相应的标识。如：“黄色”为空气传播的隔离，“粉色”为飞沫传播的隔离，“蓝色”为接触传播的隔离。4、新生儿病室应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。二十八、儿科配奶管理制度一、物品的清洁消毒要求由病人自己保管。2、奶嘴：每次使用后清洗干净，然后进行煮沸消毒，煮沸时间应从水沸后开始计时，不得少于15244、开水：配奶用开水应保证使用烧开的水。二、环境及物体表面清洁消毒要求有污染及时擦拭。、对配奶间进行紫外线空气消毒，每天二次，每配奶工作由护士负责完成物品，保持奶库清洁干燥。二十九、隔离新生儿室医院感染管理制度1、根据感染种类和医院隔离规定，进行室内的清洁和消毒。2、可能需要观察或隔离的婴儿不要放入正常新生儿室，而从分娩室直接入新生儿隔离室。3、如条件允许产妇独处，可在单人房内母婴同居。4、个别具有潜在感染的新生儿，可以转到新生儿隔离室，或与母亲一起出院，或持续母婴同居。5、感染流行时，新生儿则按出生时间分组护理。6、在感染流行时，只有经产科主任，新生儿科主任、医院控感办同意时，才可以关闭婴儿室。7、发现新生儿大便异常，立即送大便培养，并报告医生做好床旁隔离，接触患儿前后彻底洗手，严密观察，直到医生为患儿作出进一步诊断和治疗为止，已明确诊断为感染性腹泻者，将母婴单独隔离在一间房，也要在母婴之间床旁隔离。8接触疑有或有皮肤炎性感染病灶的婴儿，按规定穿隔离衣，并彻底洗手，直到医生检查婴儿明确诊断及制订处理方案为止。9、患有严重化脓性感染的婴儿，必须转到新生儿隔离病室。10、患有鹅口疮，脓疱疮的婴儿可留在婴儿室，但布类及用品应隔离。11医生，采取隔离措施。12、室内物品每天用0.1％的含氯消毒液擦拭消毒，一次性物品用后装入医疗废物袋。密封后送医院医疗废物堆放点。13、常规每天空气消毒一次，必要时随时消毒，并记录在册，每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。14、工作人员进入隔离新生儿室，必须穿隔离衣、戴帽子、口罩，一切护理操作均应按隔离要求，在诊疗过程中应当遵循标准预防的原则。15、隔离的新生儿出隔离室后，应进行严格的终末消毒。16离，“粉色”为飞沫传播的隔离，“蓝色”为接触传播的隔离。不同种类传染病患者应分室安置，疑似患者应单独安置，如条件限制，同种疾病患者可1.1米。三十、重症医学科（ICU）医院感染管理制度一、人员管理1、医护人员进入ICU，需更换工作衣、裤、鞋，戴工作帽，不戴手饰，外出时必须穿外出工作服，更换外出鞋。2、医护人员患有传染性或感染性疾病时应暂停在室内工作。3、严格探视制度，限制探视人数，患有感染性疾病者不得进入。4、严格洗手制度，特别强调手的清洗与消毒，在预防病人医院内感染尤其是同一病人多部位感染或同一病原体多部位感染中有积极意义，医务人员在进行各种检查、治疗、病人与病人之间、部位与部位之间的护理前后，均要认真洗手或用卫生手消毒。二、环境管理1、ICU应保持整洁，定时通风换气，确保无尘、无虫蝇。2、ICU布局合理，明确划分治疗区、监护区及污物处置区，监护区每床使用面积不少于15m2。3、监护区、治疗室应配备空气净化装置，每日进行动态消毒，每月进行空气、物体表面、医务人员手细菌培养监测一次。4、每日用消毒液擦拭门、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次。每周进行一次大扫除。三、消毒隔离要求1、病人的安置应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理过程中，应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。2、各种设备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持其清洁。3、患者转出后，用含氯消毒剂擦拭床、桌、椅等，更换床单、被褥等，消毒床单元。4、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或卫生手消毒，必要时戴手套。5、呼吸机输入及输出管道、氧气湿化瓶、雾化吸入器的喷雾面罩管道和装药液的容器，一人一用，患者使用后，送供应室清洗消毒。6、加强病人各种留置导管的护理与观察，应定期更换穿刺点覆盖的敷料。27污染时应立即更换。7、加强医院感染监测，对住院较久病人，应定期进行尿、痰、伤口分泌物及粪的细菌培养，当有感染流行时，应对ICU病人、接触者和环境进行流行病学调查，以便及时控制感染。8尽量防止病人发生菌群失调，有特殊流行病学意义的多重耐药菌株感染，要严格执行消毒隔离制度。9、加强对各种侵入性诊疗器械设备污染现状及消毒效果的监测，包括对使用中消毒灭菌物品及敷料污染现状的监测与管理。10处置。三十一、供应室医院感染管理制度一、人员管理1、工作人员上班时应衣、帽整洁，不得穿工作衣进会议室、食堂或离院外出。2、工作人员操作前后认真洗手。3、护理人员熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。4、供应室工人须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。5、供应室周围环境应整洁，无污染源。二、环境管理1、保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地两次，每周大扫除一次。2、严格区分无菌物品存放区、检查包装区、去污区，三区划分清楚，区域间有实际屏障，去污区和检查包装区设有人员进出缓冲间（带），并设有洗手设施和防护用品等。路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。无菌物品存放区不设洗手池。三、消毒隔离1、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。2、送供应室清洗的医疗器械、物品等，应包括分类、清洁剂（或多酶液）0.2％30分钟消毒后，再分类、清洁剂（或多酶液）漂洗与干燥，经压力蒸汽灭菌后备用。3GB／Tl9633不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数记录。4、供应室工作人员按区域着装规定要求做好个人防护；特别是去污区手工5、供应室有专人分别负责下收下送工作，下送的洁车和下收的污染车有明显标志，不得混用；每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周彻底清洁和擦拭。6、符合质量要求（有物理、化学、生物监测）预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B.D试验，排气系统正常方可使用。每周必须做每个压力蒸汽灭菌器的生物监测。四、无菌室管理1、无菌室干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。拖把、抹布专用。用消毒液擦拭物体表面每日2次，物表细菌培养每月一次。2、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。严格无菌操作规程，每月无菌室人员做手细菌培养一次。3、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥，包外指示胶带是否达到灭菌效果。4、每日检查无菌物品不得有过期物品，一般有效期7天。过期或有污染可疑者重新消毒灭菌，无菌包每月细菌培养一次。5、无菌室每天紫外线空气消毒120分钟，并有记录，每月一次空气细菌培养。6、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室。7、无菌物品发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。三十二、消毒灭菌监测制度1、压力蒸汽灭菌工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。3M（3）B-D试验：每日一次。（4）生物监测：每周一次（外来置入性器械每次监测2、紫外线日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。强度监测：每半年一次。3、消毒剂生物监测：含氯消毒剂，戊二醛每月一次。化学监测：氯等每日监测，戊二醛每周一次。4、消毒或灭菌物品、手、物表、空气、消毒剂等，每月生物监测一次。5、内窥镜（应每月监测。各种灭菌后的内窥镜（等，活检钳：必须每月监测。6、血液净化系统每月对入、出透析器的透析液进行监测。7、污水、污物2每月进行粪大肠杆菌监测。每月进行一次致病菌监测。三十三、洗衣房医院感染管理制度一、人员及环境管理1、工作人员应经岗前培训，进行有关消毒隔离教育。2、工作人员注意个人卫生，上班衣帽整洁，不戴手饰，接触污物后用皂液流动水洗手。3、洗衣房周围环境清洁，无污染源。4、严格划分污染区、半污染区、清洁区。5、洗衣房内注意通风换气，保持整洁无尘，地面采用湿式清扫，每天擦拖二次（其中一次用0.1％含氯消毒液擦拖），每周大扫除一次。二、消毒隔离要求1、病人污、脏被服应放置衣袋内送清点室清点。感染病人污、脏被服和浸有血液或体液的布类应置袋内封闭运送，清点后直接放入0.2％含氯消毒液浸泡30分钟后清水冲洗，单锅洗涤。用洗涤剂的洗涤时间为1小时。2、各类衣服应分类清洗，先洗一般布类，再洗普通病人布类，最后洗传染病布类。如有条件，应按部门（科室）分机洗涤，传染病布类专机洗涤。3、婴儿和新生儿污、脏布类应单独清点，专人负责消毒、洗涤、晾晒、烘干、折叠，存放、收送均与其它布类分开，必要时压力蒸汽灭菌后再使用。4、各类清洁被服专室存放。5、运送的车辆应洁、污分开，每辆车标志清楚，分室放置，下送的清洁车送前和下收的污染车收后都应用消毒液擦拭，每周彻底清洁、消毒、保养一次。三十四、口腔科医院感染管理制度1、布局合理：口腔诊疗和器械清洗、消毒区域分开。2对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理，每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。3、对每一位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩，帽子，手套，手套一人一换，必要时配戴防护镜。4、严格执行消毒隔离制度。凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的器械（如：手机、车针、扩大针、拨牙钳等）使用前必须达到灭菌，接触病人完整粘膜，皮肤的常用的口腔和检查器、充填器，托盘等必须达到消毒。凡接触病人体液血液的修复，正畸模型等物品，操作前必须经消毒。进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。5、严格执行口腔诊疗器械消毒程序：重复使用的医疗器械必须先清洗加酶浸泡，注油，干燥，然后再灭菌。特殊污染器械材应单独处置，先高水平消毒后再清洗—灭菌。6、严硌执行监测制度，定时进行工艺、化学和生物监测。7、麻药应注明启用日期与时间，启用后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。8、X保存或使用避污纸一次性使用。配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械消毒池，超声清洗机，9、 使用压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。有条件的可配备全自动器械清消毒机，管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。10、 治疗过程中产生的医疗废物应严格按照《医疗废物管理条例》及有规定进分类处理。三十五、口腔科消毒隔离制度疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。一、我院应当根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原则：1的要求。2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子使用前必须达到消毒。4消毒。5消毒。6、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。二、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。三、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。四、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。三十六、妇科检查室、治疗室医院感染管理制度一、人员及环境管理1、工作人员衣、帽整洁，戴口罩，检查前后洗手或卫生手消毒。20.1601、妇科患者所用检查治疗的器械、手套等每人一份，可重复使用的器械用后送供应室集中清洗消毒灭菌。2、一次性会阴垫、一次性手套和一次性扩阴器等使用后，装入医疗废物袋。3、一次性医疗用品严禁重复使用。三十七、人流室医院感染管理制度一、人员及环境管理1、进入人流室内须穿专用工作衣，换鞋，戴口罩、帽子。操作前后洗手或卫生手消毒。20.160工作人员手的细菌培养。二、消毒隔离制度1、做手术时严格遵守无菌操作规程。24小时内0.0530分钟，消毒后用冷开水冲洗干净，擦干备用，每日更换消毒液。注射做到一人一针一管一带一消毒。30.1氯消毒液擦拭。4、人流负压吸引瓶用后先清洗，然用0.1％的含氯消毒液浸泡，吸引管一人一更换。5、无菌包、无菌盐水一经打开只能在24小时内使用。6、酒精、碘伏使用小包装，密闭保存，打开时注明开启时间，使用时间不得超过一周。置于无菌容器中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。7、无菌物品必须放置在清洁专柜内，分类按日期顺序存放，标记清楚（科室名称、品名、消毒日期、有效期、责任人）填写完整，有效期7天。有专人每天检查，过期物品重新灭菌。8、手术结束，及时用含氯消毒液拖地、擦拭室内所有物体表面。拖把、抹布分区使用，标志明确，用后消毒清洗晾干。9、一次性医疗用品严禁重复使用。三十八、产房医院感染管理制度一、人员管理1、凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好口罩、帽子。2、接触病人前后，医务人员必须洗手或卫生手消毒。3、工作人员离开产房时，应脱去产房专用衣服或穿外出衣。4、产妇进入分娩室除应更换衣裤及鞋外，个人物品不准带入室内。5、诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。二、环境管理1、产房周围环境清洁、无污染源，与母婴同室和新生儿室相邻近。2、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区之间标识明确。3、每日用消毒液擦拭待产室、分娩室的门面、桌、椅等，每日用消毒液擦拭地面2次。4、分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟，每月空气培养1次，分娩室和待产室每周进行一次大扫除，并对室内空气和家具物体表面彻底消毒一次。三、消毒隔离制度1、接生前按常规外科手消毒方法洗手，刷手用物一用一灭菌。2、接生时严格执行各种无菌技术操作规程，处理新生儿按无菌操作规程进行。3、接生后，所有物品送洗、更换产床被服及产垫。4、产床每次使用后，应用0.2％含氯消毒液擦拭后再使用。5、必须在更换待产床上的全部被服后，才能接受新的待产者。6、凡患有或疑有传染性疾病产妇，应收入隔离待产室待产，在隔离分娩室分娩，并按隔离技术规程护理和助产，所用过的布类和物品均应在待产室和分娩室先经消毒处理后，再送出清洗灭菌。待产室和分娩室内进行严格终末消毒处理。7、装消毒液的容器应每周更换灭菌二次。碘酒和酒精瓶应使用小包装，开启后不能超过一周。8、无菌物品专柜放置，分类按消毒日期顺序排放，无菌包上注明科室、名称、消毒日期、有效期及责任人。有效期7天，专人负责、每天检查无过期物品。9、保持工作拖鞋清洁，每天清洗一次。10、待产室和分娩室等的卫生用具（拖把、抹布等）分室专用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。11入医疗废物袋送医院医疗废物暂存点。12、一次性物品严禁重复使用。三十九、隔离产房消毒管理制度1、按照医院隔离相关规定，安排到有隔离措施的待产室或待产床。2、如果在待产室接产不合适，可以将病人转移到隔离分娩室或分娩床。3、按照污染手术规定，剖宫产要安排在指定的手术间。4、根据感染种类和医院隔离相关规定，进行产后的物品与环境的清洁和消毒。5、根据医院条件，产后将病人转入原待产室或隔离病房，并采取适当的隔离措施。6、产妇的一切物品单独使用，分娩后所有物品用消毒液浸泡单独处理，一次性物品放入医疗废物袋送医院医疗废物堆放点处理。7、产妇分娩离开产房后，用0.2％含氯消毒液擦洗分娩室物品表面，彻底终末消毒处理。8、助产时按规定操作，胎儿娩出后，必须更换手套再处理新生儿，新生儿用无菌巾包护直接送隔离新生儿室（隔离床）。9、已患或疑患感染性疾病的产妇，在产科进行隔离或送传染病室隔离。10、患有其他流行性传染病，如麻疹、流行性腮腺炎和肝炎等，应单间隔离或在传染病房隔离，母婴应隔离。11、发热待查的产妇，应酌情隔离，母婴不必隔离。12、常规每天空气消毒一次，必要时随时消毒，并记录在册，每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。13、病婴离开后，一切物品终末消毒，方能启用。14、卫生用具不得与普通新生儿室用具相混。15、需保护性隔离者，所用的衣物、尿布、食具需灭菌后使用，集体护理操作时，先护理保护性隔离的患儿，再护理其他患儿，一切操作按隔离制度施行。16、HBsAg阳性母亲患儿的隔离要求。有隔离标志。先护理正常婴儿，后护理患儿。禁止母乳喂养。常规注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白。17、由于尿道感染、静脉炎、子宫内膜炎和乳腺炎所致的发热，不需要隔离。18离，“粉色”为飞沫传播的隔离，“蓝色”为接触传播的隔离。四十、母婴同室医院感染管理制度一、人员管理1、工作人员须身体健康，无传染性疾病，乙型肝炎病毒表面抗原阳性者不得在母婴同室工作。2、每年对医务人员进行健康检查一次，每半年进行一次鼻咽拭子和粪便培养，如发现带菌状况出现应暂时调离母婴同室。3、凡患有急性呼吸道感染，胃肠炎，皮肤渗出性病灶和多重耐药菌株携带者，暂不得在母婴同室工作。4、进母婴同室前应戴帽子、口罩，每次护理新生儿前应严格洗手。5、严格执行探视制度，控制探视人员，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。二、环境管理1立床位。224～26度，湿度50～60％。3、每日用0.1％含氯消毒液擦拭室内物体表面，每日用0.1％含氯消毒液拖地一次。4、母婴同室每天用动态方式消毒，上下午各开窗通风1次。5、严格探视制度，探视者进入室内应洗净双手，不得随意触模新生儿及抱其外出，严禁患有传染性或感染性疾病者探视，在感染性疾病流行期间，禁止探视。三、消毒隔离制度1、产妇哺乳前应洗手，清洁乳头，哺乳用具，一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用及消毒。2、母婴同室中婴儿用眼药水、扑粉、油膏、淋浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。3、所有人在接触婴儿前后均需认真洗手。4、如产妇发生急性呼吸道感染，病毒性肝炎，活动性单纯疱疹病毒感染或病原不明的发烧等症状时，应根据情况决定是否中止授乳与母婴同室，必要时将母亲和婴儿分室隔离，以免感染扩散。5、产妇及新生儿出院后，床单元，保温箱应进行终末消毒。6、不得随意触摸新生儿和将新生儿抱出室外。四十一、内镜室医院感染管理制度1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒的工作人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染知识培训，严格遵守有关规章制度。2、设病人候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室。清洗消毒室与诊疗室分开设置，通风良好。3、上消化道、下消化道内镜的诊疗工作应当分时段进行，不同部位内镜清洗消毒设备与储存柜必须分开，清洗消毒室应配备相应的设备。基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪（硬镜必备50ml4、工作人员清洗和消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、护目镜或防护面罩、帽子、手套等。5、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳等，必须灭菌：胃镜、肠镜，必须按照《消毒技术规范》’的要求进行高水平消毒。6、内镜室应当做好内镜清洗、消毒、使用的登记工作，登记内容应当包括就诊患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间（包括水洗、酶洗、清洗时间消毒时间（包括消毒和冲洗时间）以及操作人员姓名等。7、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒，消毒时间不少于30分钟，冲洗、干燥后方可使用。8、内