癌痛的规范化药物治疗

癌痛的规范化药物治疗第1页/共43页癌痛的规范化药物治疗第2页/共43页内容癌痛治疗现状规范化疼痛处理原则癌痛的规范化药物治疗第3页/共43页癌痛治疗的新视角2000年卫生部调研显示，癌痛发生率为51-61%，2006年姑息学会、麻醉学会疼痛专业委员会联合疼痛调研结果显示癌痛发生率为44%癌痛是不愉快的感觉，经常与神经性损伤有关癌痛是一个损毁性的过程，是躯体内的疼痛感觉系统和疼痛消除系统失去了平衡癌痛不能帮助病人生存癌痛是一种疾病，需要规范化治疗研究表明，癌痛治疗有助于延长患者生存期第4页/共43页镇痛治疗的现状2005IASP大会报告：Worldstillinpain!!!第5页/共43页规范化疼痛处理

（GoodPainManagement,GPM)20世纪末由美国疼痛学会提出2001年在中国由肿瘤、麻醉、药物依赖专家共同讨论，首次在国内提出是三阶梯治疗发展实践的总结目标：达到最大镇痛效果和最小副作用的平衡第6页/共43页规范化疼痛处理

（GoodPainManagement,GPM)2007年3月，卫生部颁布的《麻醉药品临床应用指导原则》中明确指出：GPM是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。第7页/共43页规范化疼痛处理

（GoodPainManagement,GPM)目标：有效消除疼痛最大限度减少药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最小全面提高患者的生活质量第8页/共43页药物治疗癌痛的基本原则明确诊断疼痛原因、性质、部位、影响因素评估疼痛强度，病人和家属有权参与评估按疼痛强度的变化调整治疗方案尽可能长时间的采用非介入治疗按时给药第9页/共43页利用VAS评分评估癌痛无痛疼痛影响睡眠剧痛轻度中度重度无法入睡第10页/共43页癌痛的规范化药物治疗第11页/共43页持续性疼痛定时用药突发性疼痛时间癌痛的组成第12页/共43页癌痛的组成疼痛类型特点相应的治疗药物持续性疼痛(backgroundpain)持续存在(occurswithordinaryactivitysuchasmovinginbed)长效阿片类药物突发性疼痛Breakthroughpain无规律突然发作fromawellcontrolledbackgroundpain.(Painmayberelatedtomorevigorousordinaryactivitysuchaswalkingormildexercise)即释类阿片药物第13页/共43页Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.轻度疼痛中度疼痛重度疼痛吗啡氢吗啡酮美沙酮左吗南芬太尼羟可酮辅助性药物可待因±扑热息痛曲马多±辅助性镇痛药阿司匹林扑热息痛NSAIDs±辅助性药物传统的WHO癌痛阶梯治疗方案:

第14页/共43页轻度疼痛一线药物二线药物或当疼痛控制不佳时难治性疼痛椎管内使用阿片类

±可乐定

±局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效）

±NSAIDs±辅助性药物扑热息痛阿司匹林±辅助性药物改良后的癌痛阶梯治疗方案:

第15页/共43页卫生部指导原则中的三阶梯：

(一)首选无创途径给药

(二)按阶梯给药(三)按时用药(四)个体化给药(五)注意具体细节第16页/共43页

疼痛7-10或临床相关适应症

口服（达峰60min)护理人员静脉注射（达峰15min)，或者患者自行控制的镇痛剂未服用阿片类药物者服用阿片类药物者5-10mg即释硫酸吗啡或者对应剂量药物日常口服吗啡剂量增加30-40%(原来为10%-20%）未服用阿片类药物者服用阿片类药物者静脉注射2-5mg硫酸吗啡或者对应剂量药物h日常静脉注射吗啡剂量增加10%-20%60分钟重新评价15分钟重新评价NCCN癌痛治疗指导原则：短效阿片类药物的快速滴定PAIN-4第17页/共43页NCCN癌痛治疗指导原则：

持续性疼痛的治疗当前24小时所需阿片类药物剂量稳定时，即考虑将短效阿片类药物转换为控缓释阿片控制慢性持续性疼痛。Considerconvertingfromshortactingopioidstosustainreleasedopioidsforcontrolofchronicpersistentpainwhen24hopioidsrequirementisstable.口服控缓释吗啡、口服羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂第18页/共43页非甾体类抗炎药环氧化酶(COX)是花生四烯酸生成前列腺素过程的第一个催化酶NSAIDS药物对COX-1的选择性抑制可导致胃肠道,肾脏的不良反应COX-2的选择性抑制发挥解热,镇痛和抗炎的作用，但也可导致心血管和肾脏副作用第19页/共43页临床注意事项均有封顶效应止痛封顶效应<消炎效应<解热封顶高蛋白结合率>90%以上不同时间两种药，但一种无效，另一种可能有效第20页/共43页药名剂量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g扑热息痛650~1000mg/6h<4g双氯芬酸25~100mg/6h布洛芬400~500mg/6h<3.2g舒林酸150~200mg/12h<400mg非诺洛芬200~400g/4~6h<3.2g非甾体类抗炎药第21页/共43页弱阿片药弱阿片类药物也是阿片受体结合，但不是100%饱和结合.复合制剂由于非甾类抗炎药的存在，有封顶效应和相关的副反应第22页/共43页强阿片类药物同等剂量下的疗效相比药名强度作用时间（h）吗啡14吗啡SR18~12芬太尼TTS7060~72美沙酮3.46~8度冷丁0.12~3第23页/共43页阿片类镇痛药的优点临床试验表明对非阿片类治疗效果不佳的患者使用阿片类可以缓解疼痛对多种疼痛、长期治疗有效

剂量无封顶效应剂量有可调性不存在威胁生命的不可逆的靶器官毒性在制剂成份、单剂剂量和剂型方面可选择性强第24页/共43页阿片类药物对疼痛患者产生的作用一般作用镇痛镇静恶心便秘长期使用后产生生理性依赖偶尔产生敏感，焦虑耐受极少发生呼吸抑制成瘾过敏反应第25页/共43页吗啡的部分局限因素引起组胺释放，可能导致支气管痉挛、低血压脂溶性低，经粘膜和经皮吸收不佳代谢产物有活性和潜在毒性

3-葡萄糖醛酸吗啡(M-3-G)?神经兴奋性,耐受性,痛觉过敏,-受体拮抗作用6-葡萄糖醛酸吗啡(M-6-G)?镇静,肌阵挛第26页/共43页研发新型阿片类药物的宗旨提高治疗指数增强药效和受体特异性非胃肠道的无创给药途径多效性无敏感或过敏反应不产生有活性的代谢产物药效学和药代动力学特性稳定第27页/共43页慢性疼痛治疗的“新”药近几十年，尚无新的、有突破性的化合物研发出来，还是以受体激动剂为主的阿片类药物药物的剂型研发有很多突破性的进展治疗神经病理性疼痛的新药第28页/共43页慢性疼痛治疗的“新”药非阿片类药物抗惊厥药物抗抑郁药物局部给药阿片类药物即释口服药物控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮透皮剂型药物骨架扩散型芬太尼透皮贴剂PCA贴剂多模式平衡镇痛配方及通安第29页/共43页理想的阿片类镇痛药物的评价标准高选择性，强效镇痛作用给药方式无创,方便起效时间短用药间隔时间长，峰谷比低代谢完全，代谢产物无毒副作用不良反应少，程度轻第30页/共43页药理学特点受体效应激动药物芬太尼吗啡杜冷丁纳洛酮1

脊髓上镇痛、欣快感、依赖性

＋＋＋＋＋＋－2呼吸抑制、心率减慢、胃肠活动减少

＋＋＋＋＋＋－

脊髓镇痛、镇静、缩瞳、轻微呼吸抑制

＋＋＋＋＋＋－

烦躁、瞳孔散大、幻觉、心率增快、血压升高

－－－－芬太尼是受体的高选择性兴奋药第31页/共43页药物的代谢产物第32页/共43页多瑞吉疗效优于口服缓释吗啡

第33页/共43页多瑞吉安全性优于口服缓释吗啡第34页/共43页多瑞吉便秘发生率最低第35页/共43页阿片类药物的不良反应及处理消化系统直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）和作用于脑干相关部为的阿片受体通过植物神经调节产生作用是产生顽固性便秘的原因药物刺激延髓化学感受器；体位性低血压和药物直接作用于胃肠道是产生恶心、呕吐的原因心血管系统可使心动过缓，不抑制心肌收缩力，大剂量下不引起组胺释放，一般不影响血压第36页/共43页阿片类药物的不良反应及处理泌尿系统影响抗利尿激素的释放和尿道平滑肌痉挛是尿量减少，尿潴留发生的原因中枢神经系统缩瞳作用呼吸抑制通常发生在药物过量或合并使用镇静剂时疼痛和强刺激是阿片药物的天然拮抗剂阿片类药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性吸氧可避免致死性呼吸抑制；纳络酮0.1-0,2mg静注，4-6小时后重复使用上述剂量第37页/共43页多瑞吉不良反应少且轻便秘主要由于外周阿片受体激动引起，芬太尼透皮贴剂使用后的中枢浓度与肠道浓度相仿（1：1.1-1.2)，而口服吗啡为1:3.4，多瑞吉便秘发生率为口服吗啡的1/2-1/3，因此有首选无外周副作用的阿片类药物的理论第38页/共43页癌痛患者的权利陈述疼痛完善镇痛受到尊重得到心理和精神上的支持知情权第39页/共43页规范地使用阿片类镇痛药物选择镇痛效果强、副反应少、长效的药物正确的使用方法使得药物充分发挥疗效根据疼痛强度快速滴定，达到适合病人的个体化剂量，充分镇痛三阶梯原则是普及教育的基础，但需与时俱进第40页/共43