外科病人深部真菌感染

外科病人深部真菌感染第1页，共14页，2023年，2月20日，星期六★属医院获得性感染★大多发生于免疫低下、长期使用多种广谱抗生素、伴有器官功能障碍的病人★不易及时诊断★预后差，病死率高第2页，共14页，2023年，2月20日，星期六发生深部真菌感染的危险因素★腹腔感染★长时间使用广谱抗生素★严重烧伤、创伤★急性肾衰★免疫抑制（器官★糖尿病移植）★恶性肿瘤★G-杆菌脓毒症★胃肠道手术后★机械通气★高龄★大静脉置管★长时间使用皮质激素★长时间肠外营养第3页，共14页，2023年，2月20日，星期六★病原菌多为条件致病真菌★外源性病原菌较少——隐球菌，曲霉菌，毛霉菌★内源性病原菌为主——念珠菌★念珠菌约占80%，但曲霉菌、隐球菌逐渐增多★念珠菌中，白色念珠菌最多（50%~70%），但其他念珠菌（热带、光滑、近平滑念珠菌）所占份额在上升第4页，共14页，2023年，2月20日，星期六常见受累部位★念珠菌多侵犯呼吸道、消化道、泌尿道、眼及血流★新生隐球菌易侵犯脑、眼、肺★曲霉菌常侵犯肺、脑、心血管★毛霉菌侵犯脑、眼、肺、心、胃肠道，引起组织坏死，脱落后出血，病程最为凶险第5页，共14页，2023年，2月20日，星期六诊断困难★临床表现缺乏特异性：脓毒症状，器官受累，很难与细菌感染鉴别★真菌培养费时，阳性率低，帮助不大★涂片染色镜检有一定意义★存在真菌感染高危因素是诊断的重要线索★得力的广谱抗生素治疗无效★不明原因的出血、意识障碍、视力障碍第6页，共14页，2023年，2月20日，星期六掌握治疗时机十分重要★治疗及时与否对预后关系极大★有文献报告，对深部曲菌感染，早期抗真菌治疗，存活率达60%

病程10天以上才治疗，病死率90%

治疗严重滞后，病死率100%第7页，共14页，2023年，2月20日，星期六★美国西弗吉尼亚大学医院提出包含25个指标的评分系统，使治疗时间大大提前，预后明显改善，但太繁琐，难以推广★基本原则是提高警惕，综合分析，宁早勿晚★具有高危因素的病人，高烧3天以上，抗生素治疗无效，在2个不相邻部位同时检出同一种真菌，或不同时间在同一部位检出同一种真菌，即可开始抗真菌经验治疗第8页，共14页，2023年，2月20日，星期六经验性治疗的药物选择★外科病人深部真菌感染，以念珠菌占首位，曲霉菌占第2位，但两者出现频率相差悬殊：器官移植受者最易发生曲霉菌感染，但也只占真菌感染的0.4%~13.8%，非移植者更少★因此预防和治疗都必先覆盖念珠菌，首选氟康唑，首剂400mg/日，以后200~400mg/日，静滴，好转后改口服★Shorr分析了包含626例高危者的4项随机双盲试验，结果表明应用氟康唑使真菌感染发生率显著降低（OR=0.44,p<0.001)第9页，共14页，2023年，2月20日，星期六常见真菌的药物选择★白色念珠菌：氟康唑，卡泊芬净，5-FC★耐氟康唑的其他念珠菌：两性霉素B，伏立康唑，伊曲康唑★新生隐球菌：两性霉素B，氟康唑，5-FC★曲霉菌：伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B，卡泊芬净★毛霉菌：两性霉素B第10页，共14页，2023年，2月20日，星期六使用两性霉素的适应证★真菌菌血症，血液动力学不稳定者★氟康唑治疗无效者★证实为对氟康唑不敏感的非白色念珠菌用法：从0.1mg~0.25mg/kg/d/开始，视病情逐渐增加到0.5mg~1mg~2mg/kg/d,静滴，维持，总剂量应达到0.5~1.0g第11页，共14页，2023年，2月20日，星期六特定情况的经验性治疗选择★脑部真菌感染：两性霉素B不易透过血脑屏障，一般首选氟康唑，200mg静滴，q8h

疗效不好可用两性霉素B鞘内注射★疑为曲霉菌感染（肺）：伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B，卡泊芬净★真菌菌血症：病情稳定者——氟康唑重症伴低血压——两性霉素B

器官移植或其他明显免疫低下（如粒减）——两性霉素B，若疗效不好，可以考虑与氟康唑联用（有争议）第12页，共14页，2023年，2月20日，星期六★真菌感染常与细菌感染并存，开始抗真菌治疗时不宜立即停用抗细菌药物★抗真菌感染疗程较长，否则极易复发，疗程往往需4~6周或更长★真菌菌血症，治疗应持续到最后一次阳性血培养后至少2周★脑部真菌感染（真菌性脑膜炎），疗程可长达3~6个月第13页，共14页，2023年，2月20日，星期六抗真菌药的预防性应用有多种高危