医疗卫生机构医院医疗质量评估标准(2019年版)

第第10页共10页XX（2019）单位： 总得分：得分说明：按项根据实际落实情况予以评价一级指标二级指标 检查内容 指标内涵及要求有健全的质量管理体门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。体系建设系，院长是第一责任2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。

分值 得分 备注4（30分

履职情况

人。 3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。有医院质量与安全管1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。理委员会及各质量相2.各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员10关委员会，人员构成会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。合理，职责明确。医3.各委员会有明确的职责与人员组成，各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2院质量与安全管理委次，有记录。员会及各质量相关委4.各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管员会能在质量与安全理目标及计划，提供决策支持。管理中发挥作用。 5.有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。职能部门履行指导、履职情况检查、考核、评价和监督职能。

各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。8对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。定期分析医疗质量评价工作的结果，有履行指导、检查、考核的工作记录。一级指标二级指标 检查内容科主任是科室质量与安全管理第一责任履职情况人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

指标内涵及要求 分值 得分 备注有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安全管理工作计划并实施。8有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全管理的各项工作记录。根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。有医疗技术准入及监督管理的相关制度。依法执业

机构资质

在国家医疗卫生法开展诊疗活动。

未发生群体性、组织性违规违纪事件。卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 8各级各类社会办医疗机构要严格按照核准登记或备案的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，（15分） 使用规范的诊疗服务项目名称。借医师执业证书不得开展禁止类医疗技术，不得超出技术能力开展限制类医疗技术。由具备资质的卫生专1.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如人员资质业技术人员为患者提多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。 4供诊疗服务，不超范2.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。围执业。有完整的医院管理的制度管理

规章制度和岗位职职责及相关规章制度。

制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。 3一级指标二级指标 检查内容依据法律法规开展医疗技术 目录管理疗技术服务，与功

指标内涵及要求 分值 得分 备注医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。2有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。管理 任务相适应。（15分）

伦理审核

医学伦理委员会承担1.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、高风险医疗技术以及新1医疗技术伦理审核工技术、新项目的审核。作。 2.有医学伦理审核的回避程序。医疗技术管理符合《医疗技术临床应用分级分类管理办法》规定，临床应用新技术按规定报批。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害

有医疗技术管理制度，成立由医疗技术临床应用管理的专门组织，配备专（兼）职人员。要求。4加强限制类医疗技术管理，开展限制类技术要按要求向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。不得开展禁止类医疗技术，不得超出技术能力开展限制类医疗技术。处置预案，并组织实1.有医疗技术风险处置与损害处置预案。风险防范施。对新开展医疗技2.当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施 2效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。新技术准有新技术准入与风险1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2入一级指标二级指标

管理。检查内容

申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。指标内涵及要求 分值 得分 备注实行高风险技术操作1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度资质管理的卫生技术人员授权与审批程序。 2制度。（★） 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。建立相应的资格许可1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。资质管理授权程序及考评标 2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 2准，对资格许可授权3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。实施动态管理。（★）4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。根据法律法规、规章规范以及相关标准，1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。结合本院实际，制定2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。完善的覆盖医疗全过3.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

制度建设程的质量管理规章制4.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 7度，并及时更新，切5.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。实保证医疗质量。执6.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。行医疗质量管理制分）

有主管职能部门监管。度，重点是核心制度。有医疗质量管理和持1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。管理举措

续改进实施方案及相2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。5配套制度、考核标准、3.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作考核办法、质量指标、等）管理标准与措施。持续改进措施。有医4.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿疗质量关键环节、重病房等）的管理标准与措施。点部门管理标准与措5.有主管职能部门监管。施。一级指标二级指标 检查内容 指标内涵及要求 分值 得分 备注有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。质量安全 防范机管理与持续改进（40分）

有医疗风险管理方案。

根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。9有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

落实患者安全目标。2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。 63.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。定期进行全员医疗质1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。量和安全教育，牢固2.开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。持续改进

树立医疗质量和安全3.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。9意识，提高全员医疗4.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。质量管理与改进的参5.科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。与能力