医院临床科室医疗质量考核标准(眼科)

项目总分值

考核内容三级医生查房制度

望城恒康医院临床科室医疗质量考核标准（眼科）考核日期： 年 月 日 得分：评价标准 分值得分1.询问病史详细、体格检查仔细、认真记录病历、做好下班交接；2.决定患者是否需会诊，是否需入院； 23.对急、危、重患者采取积极措施负责抢救，做好家属沟通解释工作；4.不能推诿病人、导致患者延误病情，确需转院者要向部门主管报备。1.实行三级医师负责制，主任教授每周查房，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视； 22.上级医师查房是否有指导性意见，指导意见需具体；3.每周需有科室大查房，并做好记录。

扣分理由一 疑难病例论制度医 会诊制度疗核

1.确诊困难或疗效不确切的病例要及时写疑难病例讨论记录；2.记录需明确进一步诊疗意见和特别注意事项，不能过简流于形式； 13.疑难病例讨论记录书写需规范、完整，有记录者及主持人审签。1.申请会诊单书写需合格，内容完善，发出申请要及时，经治医生陪同；会诊科室会诊须及时，普通会诊24小时到位，急会诊10分钟到位； 13.会诊记录单和会诊病志记录需规范，真实记录反映会诊意见执行情况。1.各科室有本专业常见危急重症抢救技术流程和规范；心制度落实20分

度

2.抢救急危重症病人必须有上级医师参加，抢救记录及时书写；抢救室制度完善、设备齐全、性能良好，抢救严格执行抢救规程和预案； 24.病重、病危通知单及时下达，及时与患者家属沟通病情，病情突变的及时通知医务科，避免医疗医患。1.出相应范围的手术治疗活动；2.若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称 的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治；1.术前讨论及时、术前讨论由科主任或副医师、护士长和责任护士必须参加；2.讨论内容包括：诊断及其依据/手术适应证/手术方式/要点及注意事项/生的危险、意外、并发症及其预防措施/是否履行了手术同意书签字手续/麻醉方式的 3选择/手术室的配合要求/术后注意事项/患者思想情况与要求等/检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历；3.对于疑难、复杂、重大手术，传染性或感染性手术，应提前2-3一第1页医疗一 手术安全查制度医疗 抗菌药物核 级管理制心制

1.手术医师、麻醉医师和手术室护士，麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室护士逐项填写《手术安全核查表》，三方确认后分别在核查表上签名；2.手术安全核查必须按步骤依次进行，不得提前填写表格; 13.由手术室负责保存一年。1.科室医生了解抗菌药物分级及各级医生能用的抗生素级别；在使用抗生素时是否执行了分级管理，使用特殊使用级抗菌药物是否写了申请书， 1限制使用级抗生素使用时是否有上级医生签名；1.时间、内容等关键要素可追溯，临床的危急值登记要和各医技科室一致；度 危急值报告2.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并 2落 制度 立即通知相关医师；实 3.收到危急值报告应立即对患者采取相应诊治措施，并在病程记录中记录1.病区均实行24小时值班制。医师须按排班表值班；医生值班、3.交接班时衣帽整齐，注意力集中，交接班人员在未完成交班前，不得离开病房； 2交接班制度4.科内每天早晚两次交接班并记录，危重病人实行床旁交接班；5.项，值班期间病情变化及处理情况必须有记录。1.申请输血的病人首先应做输血前检查（血型、血常规、输血前四项）；核制度实人才培训

2.输血治疗前，经治医生应当向患者或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液感染疾病的可能性。并在《输血治疗同意书》上签字，入病历存档； 13.液成分及用量，主治医生及以上人员审核后在审批者处签字；1.科室里分工明确、详细的工作制度；2.岗位职责明确，并有具体的考评、奖惩机制；科室员工的绩效与考评结果能挂钩； 44.科内有主任、质控员组成的质控小组，每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。1.科室有周期的科内学习、讲课，并积极组织科内人员外出学习，都要有记录；2.科内人员积极参加医院内组织的各种培训，提升专业技能； 23.科内有人才梯度建设和培养机制。二科室 第2页管理第第3页15科

理

1.科室对医疗质量全面质控，每月一次质量分析会，应有检查、记录、评价、改进措施及反馈，各项登记本是否齐全； 32.发生纠纷、差错、事故有讨论分析且分析讨论及时、到位。室 科室知识宣教科室固定资产设备管理1.规范使用各种仪器设备；2.仪器使用、保养记录登记本是否完善，是否有维护记录；3教科室固定资产设备管理1.规范使用各种仪器设备；2.仪器使用、保养记录登记本是否完善，是否有维护记录；3、环境3.科室自身环境是否干净、整洁；理与其他科室沟通、协调1.科室之间关系融洽，被申请会诊时能及时到位；2.能较好的处理科室之间的经济利益、人际交往之间的摩擦。3.科室之间团结协作,无科室之间发生矛盾、相互诋毁、推诿病人，影响医院声誉。11.科室有无中医病历，中医辨证施治；中医辨证施治开展情况2.中医病历有无上级医生查房，有无辨证施治内容；3.医嘱及病誌中有无中医药用药记录；24.中药饮片使用是否规范。1.科室里是否有发生责任事故、技术事故、纠纷、一般差错的风险；三医疗纠纷、事故、差错2.严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；23.上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理，杜绝医疗事故的发生。医1.质子泵抑制剂、激素使用是否合理；疗2.长期或是临时医嘱是否规范，字迹清晰；质量安全控15分合理用药合理检查3.有无滥用抗生素或是同类药物同用情况；4.是否做细菌培养和药敏、围手术期用药是否正确；5.异常结果用药后是否复查；6.有无超规超时用药和其它不合理用药情况。1.每项检查是否有适应症；2.有无过度检查、重复检查现象，检查阳性率是否>75%42制回访制度1.每个医生是否都有出院病人回访登记本；2.回访的是否到位，记录是否详细；2义诊制度1.是否有义诊方案及相关记录；2.方案是否实施到位，记录是否详细；2临床路径1.科室医生对本科室的临床路径是否知晓；2.应选入临床路径但未执行的；13.进入了临床路径是否严格按照临床路径在走，是否有变异分析；病历完成及时性1.病程记录是否按时完成，普通病人24小时内，危重病人6完成，急诊手术病人术前完成。2.是否按时请上级医生查房指导和签名。3四 病历内容实、准确15历质量五 护理质六 院 感七 医 保八病人满意

1.记录内容是否客观真实，是否遗漏主要阳性体征或描述不全；2.记录内容是否有诊疗分析、判断、说明；3.病情变化时是否有分析、判断、处理及结果的记录；4.是否缺重要检查结果异常的分析及处理意见的记录；5.是否记录更改重要医嘱理由；6.是否遗漏与诊治相关的内容，是否缺重要治疗措施的记录； 87.首次病程记录诊断依据是否充分；8.对待诊、待查的病例是否有鉴别诊断；9.诊疗计划具体、有针对性；10.现病史是否与主诉相关、相符；11.现病史中发病情况、主要症状及其发展变化、伴随状况、诊治经过等描述是否清楚。1.2.病历书写文字是否工整，字迹是否清晰，语句是否通顺，3.病历修改是否符合要求，修改医生是否签名和注明修改日期，病历不得私自涂改。 24.录1.入院告知书、特殊检查（治疗）病危（重）通知书； 22.无民事行为能力的患者病历是否有授权委托书；3.输血或是输注其它生物制剂，是否签署知情同意书。考核评分详见《望城恒康医院临床科室护理基础质量考核细则》由护理部组织检查、 20考核得分，将最后得分按20分制折算后上报考核评分表详见《望城恒康医院医院感染管理质量考核、反馈、持续改进表（临床 5科）》由院感科组织检查、考核得分，将最后得分按51.医护人员对医保的基本知识是否了解；