循证医学和卫生管理

循证医学与卫生管理循证医学和卫生管理1/49EBM产生背景信息与网络迅猛发展人类疾病谱发生改变临床科研方法学兴起Meta分析引入临床研究制药业蓬勃发展给临床决议带来迷惑临床证据出现循证医学和卫生管理2/491992年:循证医学诞生 美国医学会杂志(JAMA)1992登载了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)文章，循证医学第一次在医学文件中亮相。 “一个新医学实践模式正在兴起……” (Source:JAMA1992;268:420-5)循证医学和卫生管理3/49EBM在国外发展1992年《Journal

ofAmericanMedicalAssociation》发表了EBM工作组对EBM全方面阐述。1995年以后国际上其它著名医学期刊，如《BritishMedicalJournal》；《TheNewEng1andJournalofMedicine》；《TheLancet》等纷纷发表相关EBM述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM热潮。循证医学和卫生管理4/49EBM在国内发展近几年来，开始大力宣传EBM思想,相关EBM论文开始出现在汉字医学期刊1998年-年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网委托在中国举行了四期培训班。中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。循证医学和卫生管理5/49循证医学定义1、循证医学定义循证医学是指临床医生对病人诊疗、治疗应该有充分科学依据，任何决议需建立在科学证据基础之上。而这些科学证据也应该是当前最正确证据。循证医学和卫生管理6/49循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好研究证据制订关于个体病人诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好研究证据、临床经验和病人意见进行临床决议。

DavidSackett,MuirGrayetal.BMJ1996;312:71-72.循证医学和卫生管理7/49

循证医学基本方法1、五个步骤：提出问题检索证据评价证据。结合临床经验与最好证据对患者作出处理。效果评价。循证医学和卫生管理8/49提出问题病史和体格检验，病因，临床表现，判别诊疗，诊疗性试验，预后，治疗，预防，其它问题：卫生经济问题、医院管理问题等循证医学和卫生管理9/49病史与体格检验（Clinicalfinding）： 全方面地搜集和合理地从病史和体格检验中发觉疑点，从而提出问题。比如，一例32岁女性，以关节肿痛为主诉病人，在病史和体格检验中发觉病人伴有严重龋齿，怎样解释这关节肿痛与严重龋齿关系，提醒什么？循证医学和卫生管理10/49病因学（Etiology）： 怎样确定疾病原因（包含医源性原因）。比如，一例32岁女性类风湿关节炎患者，治疗中出现高血压，我们需要分析是什么原因造成高血压，疾病本身还是药品，哪些药品可能造成高血压？疾病临床表现（Clinicalmanifestationsofdiseases）： 一个疾病，有多大机会和什么时候出现其临床表现。比如，强直性脊柱炎病人，有多大机会累及髋关节，起病多长时间累及髋关节？循证医学和卫生管理11/49判别诊疗（Differentialdiagnosis）： 当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能原因、严重性和对治疗反应。比如，一活动期红斑狼疮病人，出现发烧，终究是狼疮活动发烧，还是感染所致发烧？诊疗试验（Diagnostictests）： 为了确定或排除某一疾病，怎样依据诊疗试验准确性、准确性、病人可接收性、费用和安全性等方面原因，选择适当检验，并能解释其诊疗试验结果。比如，一个18岁男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但X线平片检验显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检验（CT，MRI，还是HLA-B27）？循证医学和卫生管理12/49预后判断（Prognosis）： 怎样预计病人经过一段时间后病情怎么样，可能出现什么并发症等。比如，病房收治一例女性26岁狼疮性肾炎肾功效不全患者，血肌酐460μmol/L，在确定治疗之前，你可能需要判断其肾功效不全是否有可能逆转，你需要深入搜集哪些临床指标，做哪些试验室检验和辅助检验作为判断依据，在所需资料均汇报以后，依据这些指标，你有多大把握认为其肾功效能够逆转。循证医学和卫生管理13/49治疗学（Therapy）：怎样为我们病人选择利大于弊、效果好而成本低治疗方案。需要治疗人数（NNT，numberneededtotreat）：治疗多少例病人能够预防1例出现不良结局。损害需要人数（NNH，numberneededtoharm）：治疗多少例可能会造成1例损害。在作治疗决议时，医生往往需要围绕着这么一些问题去循证。循证医学和卫生管理14/49预防（Prevention）：怎样经过识别和消除危险原因，降低发生疾病机会，以及怎样经过筛查，早期诊疗疾病。比如，合并高血压狼疮性肾炎，控制和稳定血压能否降低病人发展为终末期肾病几率。循证医学和卫生管理15/49临床研究方法普通治疗学问题强调随机临床试验，预后分析多用队列研究，诊疗试验需要横断面研究，病因分析可用队列研究，也可用病例-对照研究。循证医学和卫生管理16/49确定问题范围：确定研究范围应考虑所含有资源和条件、临床意义和研究质量等问题。提出问题范围太宽可能对病人处理没有帮助：(1)纳入病人或研究异质性增大而使研究结果难以解释；(2)需要消耗更多资源。“化疗能够提升泌尿系统肿瘤病人生存率吗?”(哪一个化疗和哪一个肿瘤均不清楚)循证医学和卫生管理17/49提出问题范围太窄范围太窄问题使所获资料较少，轻易出现信息不全方面，使结果不可靠。循证医学和卫生管理18/49临床问题应包含以下四个要素：患者或人群干预办法或暴露原因结局对比循证医学和卫生管理19/49干预办法病人类型临床结局病人类型对照办法干预办法

构建不好问题：构建良好问题：问题1：干扰素对肾癌根治术后病人有效吗？

问题2使用干扰素与不用干扰素相比能改进肾癌根治术后病人

预后吗？循证医学和卫生管理20/49围绕着临床上需要处理问题，需要去寻找外部证据。首先需要知道去寻找哪方面研究文件，来解答详细临床问题；另首先需要熟悉寻找文件路径。

循证医学和卫生管理21/49惯用检索工具和数据库：OVID技术企业(OVIDTechnologies,Inc.)1984年创建。提供人文、社科、科技方面300各种数据库，其中80种为生物医学数据库：包含：MEDLINE,Embase,BIOSISPreviews,EBMReviews等循证医学和卫生管理22/49检索式输入区条件限制区功效栏检索历史栏导航条循证医学和卫生管理23/49Medline美国国立医学图书馆(NLM)生产综合生物医学信息书目数据库，是当前国际上最有权威生物医学文件数据库。内容包括基础医学、临床医学、试验医学、环境和公共卫生、药理学和药学、牙科学、护理学等许多学科。共收录了5,164种期刊题录和文摘（）。循证医学和卫生管理24/49EMBASE荷兰医学文摘数据库(TheExcerptaMedicaDatabase,简称EMBASE)涵盖70个国家/地域出版5000各种刊物，包含有大量欧洲和亚洲医学刊物覆盖各种疾病和药品信息循证医学和卫生管理25/49二次研究证据Cochrane图书馆(CochraneLibrary;CL)：包含：Cochrane系统评价数据库；疗效评价文摘数据库；卫生技术评定数据库；卫生经济评价数据库；Cochrane系统评价方法学数据库等。CL是临床疗效研究证据基本起源，也是当前临床疗效研究证据最好起源。1995年开始仅36篇，截至年已发表全文2249篇，计划书1539篇循证医学和卫生管理26/49Cochrane系统评价结构及内容概要:用约150字通俗语言介绍研究目标、内容和主要结果摘要:用少于400字介绍研究目标、方法、主要结果及作者结论背景:介绍所研究临床问题及全部已经有干预办法,本系统评价所研究干预办法以及进行本系统评价必要性和合理性。

循证医学和卫生管理27/49目标:本系统评价目标。纳入和排除标准:从设计类型、研究对象、干预办法、测量指标四方面定义纳入和排除标准;据此可评定该系统评价结果适用范围。检索策略:常采取电子检索和手工检索两种方式,列出检索数据库及检索词和检索式;据此可判断该系统评价覆盖广度和代表性。

循证医学和卫生管理28/49系统评价方法:详细描述评价者人数及评价方式、文件质量评价标准、资料提取项目和方法及统计分析方法。纳入研究描述:详细描述检索结果、纳入和排除研究数量、观察对象、干预办法及测量指标等特征。纳入研究方法学质量:详细描述纳入研究随机方法、分配隐藏方案、盲法及随访率等;据此评定结果真实性。

循证医学和卫生管理29/49结果:列出Meta分析或定性分析结果。对Meta分析结果要同时采取文字描述和森林图。为方便读者了解,Cochrane系统评价要求结果文字描述应通俗易懂,尽可能防止使用过于专业化术语,同时又要兼顾科学性;既要描述临床意义,又要描述统计学意义,还要指出证据可靠性。循证医学和卫生管理30/49讨论:普通从对结果小结开始,对包含该系统评价所纳入研究不足和系统评价本身不足进行讨论,以评定结果真实性和实用性。从这里,能够知道该系统评价结果适用条件和适用人群。

循证医学和卫生管理31/49系统评价作者结论:从这里可得到两类非常有用信息:一是对所评价干预办法疗效及其实用性所做结论;二是对这种干预办法未来继续进行研究必要性和怎样进行研究提出提议。潜在利益冲突:作者需在此部分申明此系统评价是否与相关事件或人员有利益关系(如是否接收了药厂资助,或是否为该药品创造人等),以供读者判断研究结果真实性和可信性。循证医学和卫生管理32/49系统评价定义系统评价(系统综述)是针对某一详细临床问题系统全方面地搜集全世界全部已发表或末发表相关临床研究文章，用统一科学评价标准，筛选出符合标准、质量好文件，用定性或定量方法进行综合，去粗取精，去伪存真，得出可靠结论。同时，伴随新临床研究结果出现及时更新。循证医学和卫生管理33/49为何需要系统评价全世界每年出版(年增加率约7％)1万7干种生物医学专著3万种生物医学杂志内科医师天天阅读19篇本专业文件才能基本掌握本学科新进展和新研究结果。

Sackett等调查一周之内内科临床医师阅读医学文件时间Md<90分钟。高年资住院医师以上各级医师中，有15％--40％在过去一周内未阅读过任何医学文件。循证医学和卫生管理34/49因为繁忙临床工作或者因为缺乏查寻、评价、合成医学文件信息技巧，要求人人都博览群书是不现实。所以，为了能节约阅读时间和尽快取得本专业最新进展和信息，多数临床医师喜欢阅读医学文件综述。系统评价可为某一领域和专业提供大量新信息和新知识。循证医学和卫生管理35/49计算机检索确定检索策略分解词汇：确定检索策略第一步是对所提出临床问题进行仔细分析，将其分解为几个独立词汇。词汇转化：参考将要检索数据库词典，选择与己分解独立词汇最相适应词汇进行转化（Mesh）。词汇组合（布尔运算标准）依据需要采取And，Or或Not对词汇进行最正确组合，进行检索。检索限定：数据库为检索者提供了很多检索限定项目，可依据需要进行选择，如出版年限、出版类型、语言、年纪组、性别等。循证医学和卫生管理36/49证据级别循证医学和卫生管理37/49评价证据国外研究：80%系统评定文章和荟萃分析存在严重错误

国内研究：35种中华牌医学杂志164RCT（1995~1996）循证医学和卫生管理38/49应采取临床流行病学研究质量评价标准对其真实性(Validity)、可靠性(Reliability)和实用性(Applicability)进行评价。/usersguides/main.asp循证医学和卫生管理39/49http://www.phru.nhs.uk/Pages/PHD/resources.htmSystematicReviewsRandomisedControlledTrials(RCTs)QualitativeResearchEconomicEvaluationStudiesCohortStudiesCaseControlStudiesDiagnosticTestStudies循证医学和卫生管理40/49EBM概念延伸早期循证医学研究主要集中在临床医生检索、评定和利用临床研究证据，不过忽略了其在宏观医疗卫生决议遵照研究证据主要性EBM与医学各个领域相结合，产生了循证公共卫生、循证健康保健(Evidence-basedhealthcare)、循证决议(Evidence-baseddecision-making)、循证医疗卫生服务购置(Evidence-basedpurchashing)等分支领域。循证医学和卫生管理41/49EBPH定义“EBPH是用当前最好证据来对小区和人民护理（包含健康防护、疾病预防、健康维护和改进等方面）中作出负责、明确而明智决定。”

Jenicek(1997)循证医学和卫生管理42/49“EBPH是经过科学推理（包含数据和信息系统应用和项目计划模型适当应用），有效项目策略在公共卫生领域发展、执行和评价。”

Brownson(1999)循证公共卫生概念是：“将科学论证标准应用于公共卫生项目标发展、执行和评价”

Brownson()循证医学和卫生管理43/49卫生管理学者格雷使用了循证健康保健这一名词来涵盖更广泛医学领域。其定义是“循证健康保健关键是遵照研究证据制订关于一组患者、一个小区或一个国家医疗卫生政策和方针决议方式”格雷强调了循证不但能够应用于诊疗、治疗等临床医学，而且能够用于政策制订和管